SALA ANATOMICA. LEGISLAZIONE.

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1 SALA ANATOMICA. In sintesi, è stato realizzato un elenco degli aspetti organizzativi e gestionali relativi al funzionamento della sala settoria, identificando una serie di aspetti da approfondire e su cui raccogliere informazioni, al fine di identificare e realizzare soluzioni pratiche. LEGISLAZIONE. È disponibile una copia di tutti i testi legislativi vigenti, direttamente o indirettamente connessi con l attività settoria, con particolare riguardo alla conservazione delle salme prima del riscontro e agli accertamenti strumentali di decesso. I riferimenti normativi si trovano in calce al presente documento. IL RISCONTRO DIAGNOSTICO È un autopsia finalizzata all accertamento della diagnosi clinica (Normativa: RD 1592/1993, Testo Unico Leggi sull istruzione superiore, art. 32; Legge 83/1951, Norme per il riscontro diagnostico sui cadaveri; DPR 285/1990, art. 37) Finalità: accertamento della causa della morte; controllo della diagnosi/chiarimento di quesiti clinico scientifici; quando la morte sia dovuta a malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo; quando sussiste il dubbio sulle cause della morte Viene disposto dall ASS su richiesta del curante (direttore/primario/medico curante) sui cadaveri deceduti senza assistenza medica trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio; deceduti negli ospedali, nelle cliniche universitarie, negli istituti di cura privati; deceduti a domicilio. MANSIONI PREVISTE PER IL TECNICO DI SALA ANATOMICA. Il tecnico di sala settoria è reperibile per la sala stessa dal lunedì al sabato e dalle alle 19.00; nei giorni festivi singoli non è reperibile mentre in caso di contiguità di più giorni festivi è reperibile la mattina dalle 7.00 alle dell ultimo giorno festivo. Nel caso in cui la sala venga utilizzata da un altra istituzione, questa avrà cura di usare il proprio strumentario e di lasciare la sala settoria pulita ed in ordine così come è stata trovata. Il personale tecnico dell Istituto che ha in gestione la sala provvederà a rifornire la sala dei materiali di consumo (cotone, filo per sutura, contenitori per pezzi anatomici, ecc.) ed eventualmente a segnalare al Direttore dell Istituto eventuali mancanze da parte di altre Istituzioni che abbiano usato la sala. In questa sala settoria è d uso l effettuazione dell eviscerazione da parte del tecnico di turno il quale provvede ad eviscerare la salma con il seguente iter: eviscerazione del cuore eviscerazione dei polmoni (prima il sinistro e poi il destro) eviscerazione della milza eviscerazione dell intestino eviscerazione di fegato,stomaco e pancreas eviscerazione dei surreni eviscerazione dei reni

2 eviscerazione degli organi genitali e vescica eviscerazione degli organi del collo e aorta eviscerazione dell encefalo (a richiesta del patologo o del medico richiedente l autopsia) Terminato il riscontro diagnostico il tecnico provvede alla pulizia dello strumentario, del tavolo anatomico e della sala in generale; ogni 2 settimane (solitamente il sabato pomeriggio) una ditta specializzata provvede ad una pulizia più approfondita ed accurata. All interno della sala settoria viene conservato un registro cartaceo con riportati i dati riguardanti i riscontri diagnostici effettuati durante l anno in corso e vengono altresì conservati i registri cartacei riguardanti gli anni passati (fermo restando che comunque esiste un archivio informatico), tali registri sono a disposizione del personale autorizzato. Il tecnico di turno provvede a segnalare settimanalmente a chi di dovere la quantità ed il tipo di materiali di consumo di cui necessita la sala settoria, tali materiali vengono poi inseriti in una lista che comprende i materiali di consumo di tutto l Istituto (alcuni materiali di consumo vengono usati sia in sala settoria che negli altri reparti dell Istituto). Modalità di effettuazione di riscontro diagnostico Il personale tecnico che si appresta all effettuazione del riscontro diagnostico deve innanzitutto indossare sopra la normale divisa prevista per il laboratorio i seguenti capi di abbigliamento protettivi : stivali di gomma al ginocchio camice chirurgico monouso per operazioni ad alto rischio infettivo mascherina chirurgica con visiera protettiva per gli occhi cuffia grembiule in PET sopra il camice primo paio di guanti chirurgici in lattice secondo paio di guanti in materiale antitaglio terzo paio di guanti di gomma resistente Indossati i dispositivi descritti, il tecnico si reca in obitorio e, dopo aver identificato la salma tramite apposito braccialetto, preleva la stessa che deve trovarsi già posta sul carrello. Al fine di poter traslare la salma sul tavolo anatomico viene usato un tappettino di scorrimento che verrà posizionato sotto la salma previo posizionamento del carrello accanto al tavolo anatomico. Taglio iniziale, eviscerazione e ricomposizione della salma seguono le regole standard. Terminata la ricomposizione, la salma viene lavata con acqua e traslata di nuovo sul carrello con le modalità di cui sopra, ricondotta in obitorio, ove il personale preposto provvede alla preparazione per il funerale. Il tavolo anatomico, i ferri, la bilancia per pesare gli organi, il pavimento e ogni oggetto che sia entrato in contatto con la salma o con sue parti o che sia stato utilizzato per il riscontro viene cosparso di disinfettante, ripassato vigorosamente con spugna e abbondantemente risciacquato. Gli strumenti monouso, cosi come i capi di abbigliamento protettivi vengono invece gettati nell apposito contenitore per rifiuti speciali, ad eccezione di stivali, guanti antitaglio e camice in PET (qualora non fosse monouso) che, in quanto riutilizzabili, vengono disinfettati, risciacquati e riposti ad asciugare. In caso di riscontro su soggetto HIV positivo, a quanto sopraelencato va aggiunto l uso di un camice speciale che isoli interamente l operatore. In caso di salma di peso molto elevato occorre valutare la compatibilità dello spostamento da parte di un solo operatore, anche in rapporto alla legge 626.

3 STRUMENTARIO DI SALA Lo strumentario viene controllato saltuariamente (circa ogni 6 mesi) ed i ferri che dovessero risultare non idonei vengono sostituiti mediante l effettuazione di un ordine a una ditta specializzata. Una volta all anno è buona sottoporre a un controllo le apparecchiature elettriche (es. sega oscillante Striker). Ogni 2 o 3 settimane i coltelli usati vengono lavati, disinfettati e mandati prima in sterilizzazione e in un secondo tempo all affilatura. ESAME ISTOLOGICO E REFERTAZIONE AUTOPSIE L effettuazione dei prelievi dai campioni autoptici e la successiva riduzione degli stessi per inclusione seguono i protocolli usati per il campionamento dei prelievi operatori. I pezzi anatomici prelevati in sede di riscontro diagnostico vengono posti all interno di adeguati contenitori, che vengono contrassegnati con il numero e l anno del riscontro diagnostico e con la sigla del patologo che lo effettua; successivamente il contenitore viene posto in un armadio aspirato nella sala del campionamento dei prelievi operatori, i contenitori di maggiori dimensioni che contengono organi interi (esempio: encefalo, polmoni, ecc.) vengono, per motivi di spazio, archiviati in sala settoria. I pezzi anatomici prelevati in sede di riscontro diagnostico vengono in un secondo tempo campionati dal patologo responsabile del riscontro diagnostico e di seguito processati e sezionati dai tecnici dell Istituto secondo l iter già previsto per la normale istopatologia, pur non rivestendo uno stretto criterio di urgenza. Gli encefali in vengono conservati in fissativo per un tempo massimo di 20 gg, trascorsi i quali, il patologo provvede all esame macroscopico ed all eventuale campionamento. Di norma il referto autoptico deve essere pronto entro 15gg dalla data di esecuzione del riscontro diagnostico. A nostro avviso, sarebbe auspicabile una rilettura dei referti autoptici, al fine di valutare la tempestività dell evasione delle cartelle autoptiche e la loro adeguatezza diagnostica (1). Appare pertanto consigliabile redigere una diagnosi breve provvisoria da inviare al reparto entro 24 ore perchè il referto possa essere utile (2). UTILIZZO DELLA SALA ANATOMICA PER FINALITÀ DIDATTICHE Le norme comportamentali e precauzionali in caso di salme portatrici di fattori di rischio per gli operatori consigliano di porre in atto gli opportuni presidi di protezione. È buona norma comunque comportarsi come se tutte le salme fossero potenzialmente a rischio infettivo di conseguenza indossare comunque SEMPRE tutti i D.P.I.(dispositivi di protezione individuale) messi a disposizione (stivali, camice protettivo, grembiule protettivo, guanti chirurgici, guanti antitaglio, guanti in gomma, mascherina, visiera, cuffia). In caso di riscontri diagnostici ad alto rischio infettivo per l ambiente e per gli operatori (per esempio: malattia di Creutzfeld Jakob, radioattività da contatto con armi all uranio impoverito, ecc.), bisogna valutare di volta in volta l adeguatezza della sala.

4 AUTOPSIE ESTERNE Invio via fax delle richieste debitamente compilate con precisazione circa l assenza di problemi di tipo medico legale ; richiesta ufficiale e cartella clinica presente in sala al momento dell effettuazione del riscontro. Opportunità di effettuazione del riscontro sempre in ore pomeridiane. Dotazione divise e attrezzature nelle sale esterne (ove non fossero disponibili si provvederà a portarsi il materiale occorrente). Il requisito minimo della sala settoria per poter effettuare un riscontro diagnostico è che abbia acqua corrente e linea elettrica attiva. Tempi di risposta : limite massimo di 30 giorni, salvo circostanze particolari. Definizione di morte (art. 1 Legge n. 578): La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo Testo Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con RD n Ordinamento dello Stato Civile, approvato con DPR n. 396 (Titolo IX, artt ) Regolamento di Polizia Mortuaria, approvato con DPR n. 285 Codice Penale (Libro II, Titolo IV, Capo II, artt ) Dei delitti contro la pietà dei defunti art. 407: Violazione di sepolcro art. 408: Vilipendio delle tombe art. 409: Turbamento di un funerale o servizio funebre art. 410: Vilipendio di cadavere art. 411: Distruzione, soppressione o sottrazione di cadavere ( Chiunque distrugge, sopprime o sottrae un cadavere, o una parte di esso, ovvero ne sottrae o disperde le ceneri, è punito ) art. 412: Occultamento di cadavere art. 413: Uso illegittimo di cadavere Legge 30 marzo 2001 n. 130 (Disposizioni in materia di cremazione e dispersione delle ceneri) art. 2 (Modifiche all art. 411 del Codice Penale): All articolo 411 del codice penale sono aggiunti, in fine, i seguenti commi: Non costituisce reato la dispersione delle ceneri di cadavere

5 autorizzata dall ufficiale di stato civile sulla base di espressa volontà del defunto. La dispersione delle ceneri non autorizzata dall ufficiale di stato civile, o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto, è punita art. 3 (Modifiche al Regolamento di Polizia Mortuaria, Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285) approvato con Decreto del art. 4 (Modifiche all articolo 338 del Testo Unico 1934, n. 1265) approvato con Regio Decreto 27 luglio Gli accertamenti e le certificazioni in materia necroscopica costituiscono atti amministrativi diretti da un lato ad accertare l evento morte o ad indagarne le cause, dall altro ad autorizzare il funerale e la destinazione del cadavere dichiarazione e avviso di morte constatazione di decesso denuncia di causa di morte certificato necroscopico riscontro diagnostico Dichiarazione di morte (Art. 72 DPR 396/2000) La dichiarazione di morte è fatta non oltre le ventiquattro ore dal decesso all ufficiale dello stato civile del luogo dove questa è avvenuta o, nel caso in cui tale luogo si ignori, del luogo dove il cadavere è stato deposto. La dichiarazione è fatta da uno dei congiunti o da una persona convivente con il defunto o da un loro delegato, o, in mancanza, da persona informata del decesso. In caso di morte in un ospedale, casa di cura o di riposo, collegio, istituto o qualsiasi altro stabilimento, il direttore o chi ne è stato delegato dall amministrazione deve trasmettere avviso della morte, nel termine fissato dal comma 1, all ufficiale dello stato civile, con le indicazioni stabilite nell articolo 73. Art. 71 co. 1 DPR 396/2000: Negli archivi di cui all art. 10 si iscrivono gli atti di morte che l ufficiale dello stato civile forma in seguito a notizia e denuncia avuti da ufficiali di polizia giudiziaria

6 Certificato di constatazione di decesso Consuetudine, non atto obbligatorio previsto da norma di legge Atto non formalmente prestabilito (quando sia intervenuta la P.G. in caso di morte improvvisa o sospetta di reato, può essere utilizzato il certificato del medico della cui opera la P.G. si è avvalsa, ex art. 348 c.p.p. comma 4) Richiesto al medico curante ma anche a qualsiasi medico abbia assistito all exitus o che sia intervenuto successivamente nell abitazione o in altra sede ove si è verificato Generalità del defunto, luogo e ora esatti della constatazione, segni tanatologici (anche in funzione del contenuto dell atto di morte formato dall U.S.C. art. 73 co. 1 O.S.C.) Denunce obbligatorie (referto/denuncia) Denuncia di causa di morte Scheda ISTAT: Le schede di morte hanno esclusivamente finalità sanitarie, epidemiologiche e statistiche (art. 1 co. 9 RPM) Atto certificativo di competenza dei medici curanti (art. 1 co. 1 RPM: i medici, a norma dell art. 103, sub a), del Testo Unico delle Leggi Sanitarie debbono per ogni caso di morte di persona da loro assistita denunciare al Sindaco la malattia che, a loro giudizio, ne sarebbe stata la causa ) Nel caso di decesso senza assistenza medica la denuncia della presunta causa di morte è fatta dal medico necroscopo di cui all art. 4. (art. 1 co. 4 RPM) L obbligo della denuncia della causa di morte è fatto anche ai medici incaricati di eseguire autopsie disposte dall autorità giudiziaria o per riscontro diagnostico. (art. 1 co. 5 RPM) Deve obbligatoriamente pervenire al Sindaco entro 24 ore dalla constatazione di decesso Entro 30 giorni dal ricevimento, il Comune fa pervenire copia di tale scheda all ASL di competenza (art. 1 co. 7 RPM) dove è istituito (co. 8) il Registro contenente l elenco dei deceduti e le relative cause di morte Qualora il deceduto fosse residente nel territorio di una ASL diversa da quella ove è avvenuto il decesso, quest ultima deve inviare copia della scheda ISTAT alla ASL di residenza (co. 7) Nel caso di morte per malattia infettiva compresa nell apposito elenco pubblicato dal Ministero della Sanità, il Comune deve darne informazione immediatamente all Unità Sanitaria Locale dove è avvenuto il decesso. (art. 1 co. 2 RPM) Nel caso in cui siano stati somministrati nuclidi radioattivi la denuncia della causa di morte deve contenere le indicazioni previste dall art. 100 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n (art. 1 co. 3 RPM) Rettifica della scheda di morte

7 I risultati dei riscontri diagnostici devono essere inoltrati dal direttore sanitario dell ospedale o della casa di cura, comunicati al Sindaco per eventuale rettifica della scheda di morte. (art. 39 RPM) I risultati delle autopsie devono essere comunicati al Sindaco e da quest ultimo al coordinatore sanitario dell Unità Sanitaria Locale o delle Unità Sanitarie Locali interessate per la eventuale rettifica della scheda di morte Il contenuto deve essere limitato alle notizie indispensabili per l eventuale rettifica della scheda. (art. 45 RPM) Quando come causa di morte risulta una malattia infettiva e diffusiva, la comunicazione deve essere fatta d urgenza ed essa vale come denuncia ai sensi dell art. 254 del TULS n. 1265/1934 (artt. 39 e 45 RPM) Certificato necroscopico L Ufficiale dello stato civile non può accordare l autorizzazione (all inumazione, tumulazione o cremazione) se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopo o di un altro delegato sanitario; questi deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta nel quale, se del caso, deve indicare l esistenza di indizi di morte dipendente da reato o di morte violenta. (art. 74 co. 2 OSC) Le funzioni di medico necroscopo sono esercitate da un medico nominato dalla Unità Sanitaria Locale competente. Negli ospedali la funzione di medico necroscopo è svolta dal direttore sanitario o da un medico da lui delegato. Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte, redigendo l apposito certificato La visita del medico necroscopo deve sempre essere effettuata non prima di 15 ore dal decesso, salvo i casi previsti dagli articoli 8, 9, 10, e comunque non dopo le 30 ore. (art. 4 RPM) L obbligo della compilazione del certificato di morte compete, in qualità di medico necroscopo, al componente medico legale o, in mancanza, a chi lo sostituisce nel collegio di cui all art. 2, comma 5, della legge 29 dicembre 1993, n (art. 6 co. 3 DM 582/1994) Generalità del defunto Fonte identificativa del defunto Data e ora della visita necroscopica Attestazione della realtà del decesso Indicazione della motivazione di una visita effettuata prima delle previste 15 ore dal decesso Indicazione, da parte del medico legale (o di chi lo sostituisce) del collegio medico nominato dalla Direzione Sanitaria per l accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie, che assume qualifica di medico necroscopo, della specifica procedura di legge seguita (artt. 3 e 4 DM 582/94) Riduzione del periodo di osservazione a meno di 24 ore Indicazione dell esistenza di indizi di morte dipendente da reato o da morte violenta art. 76 OSC [Avvenuta rimozione di un apparecchio stimolatore cardiaco]

8 Bibliografia 2. Alampi G, Baroni R, Berti E, Ceccarelli C, Dina R, Eusebi V, Giangaspero F, Grigioni FW, Lecce S, Losi L, Mancini AM, Manetto V, Piccaluga A, Pileri S, Scarani P. Controllo di qualità dell'istituto di Anatomia Patologica dell' Università di Bologna. Pathologica 1994;86: Rosai J. The posthumous analysis(pha). An alternative to the conventional autopsy. Am J Clin Pathol 1996;106(suppl 1):15 17.