FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI...

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1 INDICAZIONI REGIONALI SU MALATTIA DA VIRUS EBOLA: IMPLEMENTAZIONE DELLA SORVEGLIANZA, CASE MANAGEMENT E PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE DELLA INFEZIONE DA EBOLA IN AMBITO ASSISTENZIALE PREMESSA... 3 La malattia da virus Ebola... 3 Manifestazioni cliniche... 3 Periodo di incubazione... 3 Trasmissione inter-umana... 3 Inizio e durata della contagiosità... 3 Modalità di trasmissione... 3 Come ridurre il rischio di trasmissione... 5 Messaggi chiave per la prevenzione della trasmissione... 6 Le precauzioni di isolamento... 6 FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI... 7 Criteri per la definizione di caso sospetto... 7 Valutazione iniziale del paziente... 7 Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale... 7 Presa in carico del caso sospetto... 8 Trasporto dei casi sospetti al reparto di Malattie Infettive... 8 Precauzioni nei confronti del paziente... 8 Igiene delle mani e DPI... 8 Decontaminazione del mezzo di trasporto... 8 Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive... 9 Presa in carico e contatti... 9 Precauzioni di isolamento... 9 Assistenza e diagnosi INDICAZIONI PER LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO E L UTILIZZO DEI DPI Precauzioni di isolamento Igiene delle mani Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale Rimozione dei Dispostivi di Protezione Individuale Decontaminazione ambientale Smaltimento dei rifiuti DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

2 GESTIONE DEI CONTATTI Criteri per la definizione di contatto Sorveglianza dei contatti ALLEGATI Scheda segnalazione caso sospetto di malattia da virus Ebola Scheda gestione contatti di caso sospetto/probabile/confermato di malattia da virus Ebola Istruzioni operative per l invio campioni diagnostici al laboratorio di riferimento nazionale...23 a. Scheda raccolta dati per la diagnosi da inviare unitamente ai campioni diagnostici al laboratorio di riferimento Nazionale l invio campioni diagnostici al laboratorio di riferimento nazionale Procedura per il trasporto presso gli Istituti di riferimento nazionale di caso confermato di malattia da virus Ebola Procedura di soccorso 118 per caso sospetto/probabiledi malattia da virus Ebola.28 2

3 PREMESSA La malattia da virus Ebola Manifestazioni cliniche Clinicamente, si tratta di una malattia acuta grave, caratterizzata da comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, dolori articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione. I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al sesto-settimo giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie. L infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test virologici eseguiti in laboratorio. La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell epidemia in corso è di poco superiore al 50%. Periodo di incubazione Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Trasmissione inter-umana Inizio e durata della contagiosità Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l infezione. Anche se 24 ore prima della comparsa dei sintomi è già rilevabile viremia, il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi. Le persone malate, invece, sono contagiose fino a quando il sangue e le secrezioni contengono il virus. Per questo motivo, per evitare di infettare chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati e sottoposti a test virologici, per garantire che il virus non sia più in circolo prima della dimissione. I non molti dati attualmente disponibili indicano che dopo meno di 20 giorni dalla comparsa dei sintomi non è più rilevabile viremia. L eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione, in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane). Nella saliva il virus è presente in tutta la fase acuta mentre non è stato trovato nel sudore. Modalità di trasmissione Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il virus Ebola si trasmetta attraverso: il contatto diretto (attraverso cute lesa o mucose) con sangue o altri liquidi biologici (urine, saliva, feci, vomito, sperma). il contatto indiretto (attraverso cute lesa o mucose) con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi). 3

4 Sia le linee guida dell HPA inglese che quelle dei CDC statunitensi sottolineano come non vi sia alcuna evidenza di trasmissione del virus per via aerea, mentre raccomandano l adozione di precauzioni da droplets (mascherina chirurgica e protezione oculare per contatti entro 1 metro di distanza) per la possibile presenza di virus nella saliva. La probabilità di trasmissione del virus cambia nel corso della malattia in ragione delle manifestazioni cliniche. All inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quanto compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio è significativamente più elevato, e rimane molto elevato anche dopo la morte. Per questo motivo le precauzioni di isolamento raccomandate in questo documento cambiano a seconda della fase del percorso assistenziale, in ragione della valutazione del rischio (cioè probabilità che il paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, stadio e decorso clinico della malattia). 4

5 I diversi livelli di rischio di contrarre il virus Ebola sono illustrati nella tabella successiva tratta dal recente documento dell ECDC di Stoccolma (European Centre for Disease Prevention and Control. Outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Third update, 3 September Stockholm: ECDC; 2014) Livelli di rischio di trasmissione del virus Ebola in relazione al tipo di contatto con un paziente infetto Livello di rischio Tipo di contatto Basso rischio di trasmissione Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavoratori di una reception. Alto rischio di trasmissione Contatto faccia a faccia (ad esempio a meno di 1 metro di distanza) senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un paziente con tosse o vomito, emorragia, o che ha diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione; contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato; esposizione percutanea, mucosa o per puntura accidentale a sangue che contiene il virus, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio in pazienti in gravi condizioni o con malattia confermata da virus Ebola; partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle zone (o proveniente dalle zone) affette, senza appropriati dispositivi di protezione protettive; contatto diretto con carne di animali selvatici ( bush meat ) o pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette. 5

6 Messaggi chiave per la prevenzione della trasmissione Sono qui sintetizzate le raccomandazioni chiave per la prevenzione della trasmissione in ambito assistenziale (da WHO. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola. August 2014). o Rafforzare e applicare scrupolosamente le precauzioni standard (soprattutto l igiene delle mani) nell assistenza di tutti i pazienti, asintomatici o sintomatici o Isolare i casi sospetti o accertati in una stanza singola, assicurando che l accesso delle persone sia limitato a quello strettamente necessario e con attrezzature dedicate o Limitare il personale coinvolto nel trattamento delle persone con malattia sospetta o accertata o Assicurarsi che prima di entrare nella stanza di isolamento venga eseguita l igiene delle mani e vengano indossati i DPI appropriati (e che questi vengano rimossi in modo appropriato all uscita dalla stanza) o Rafforzare le misure di sicurezza nella esecuzione di iniezioni e prelievi e nella gestione dei taglienti o Assicurare la pulizia regolare e rigorosa dell ambiente, la decontaminazione di superfici e pavimenti, la gestione della biancheria sporca e dei rifiuti o Assicurare la lavorazione in sicurezza dei campioni di laboratorio di pazienti con malattia di Ebola sospetta o accertata o Assicurare la gestione sicura delle salme di pazienti con malattia di Ebola sospetta o confermata o Valutare tempestivamente, assistere e se necessario isolare gli operatori sanitari o qualsiasi persona esposta a sangue o altri liquidi biologici di persone con malattia di Ebola sospetta o accertata. Le precauzioni di isolamento In tutti i pazienti, quindi anche in quelli con sospetta infezione da virus Ebola, devono essere adottate le precauzioni standard (igiene delle mani e utilizzo di dispositivi di protezione individuale quando si eseguono manovre che possono comportare il contatto con liquidi biologici, eseguire la corretta decontaminazione ambientale e la decontaminazione delle attrezzature tra un paziente e l altro). In aggiunta a queste, nell assistenza durante il trasporto e in ospedale a pazienti con sospetto di Ebola bisogna adottare le precauzioni da contatto, che prevedono l isolamento in stanza singola e l utilizzo di guanti e camice ogni volta che si entra nella stanza e le precauzioni da droplets che prevedono la protezione delle vie aree e delle mucose congiuntivali (mascherina chirurgica e visiera o occhiali). 6

7 FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI Criteri per la definizione di caso sospetto Per la definizione di caso sospetto di Febbre emorragica virale devono essere presenti sia il criterio clinico che uno dei due criteri epidemiologici riportati di seguito. CRITERIO CLINICO: Il paziente presenta febbre [>38 C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: Il paziente 1) ha visitato un Paese affetto da malattia da virus Ebola nei precedenti 21 giorni oppure 2) ha curato, o è entrato in contatto con i fluidi corporei o con campioni clinici di persone (o animali), vive o decedute, malate o fortemente sospettate di avere la febbre emorragica virale. Valutazione iniziale del paziente Il personale sanitario al primo contatto con un paziente che presenta febbre >38 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore deve verificare in anamnesi l eventuale permanenza dello stesso nei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21 giorni, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti da inviare al reparto di Malattie Infettive competente. Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l anamnesi), è sufficiente come misura precauzionale che l operatore si mantenga ad un metro di distanza e che eviti di toccare il paziente. Si raccomanda quindi di: 1. evitare di stringere la mano al paziente; 2. mantenere una distanza di 1 metro tra intervistatore e intervistato; i DPI non sono necessari se si mantiene la distanza di sicurezza nell intervista al paziente e questo non presenta diarrea, sanguinamento, vomito o tosse; 3. al termine, eseguire l igiene delle mani. Se il paziente manifesta diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, effettuare la raccolta dell anamnesi preferibilmente in accordo con il medico infettivologo, adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale). Se il paziente ha necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, preferibilmente in accordo con il medico infettivologo prestare l assistenza necessaria avendo cura di: 1. limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli accertamenti di laboratorio, diagnosticostrumentali e le manovre invasive; 2. isolare il paziente in stanza singola; 7

8 3. assicurare da parte di tutti gli operatori coinvolti l adozione delle precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale). 4. qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere trasferito in Terapia Intensiva in stanza singola Durante l assistenza al paziente prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es: lenzuolo, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo. Presa in carico del caso sospetto Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto il medico consultato deve: 1. fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a frizionare le mani con gel alcolico; 2. disporre l isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione; 3. informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; 4. mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per una prima valutazione e concordare il trasferimento del paziente; 5. attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive; 6. contattare il Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e concordare l identificazione e le modalità di presa in carico dei contatti. Trasporto dei casi sospetti al reparto di Malattie Infettive Precauzioni nei confronti del paziente Prima di far salire il paziente in ambulanza, accertarsi che abbia indossato la mascherina chirurgica. Igiene delle mani e DPI Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani. I DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale). Durante l assistenza al paziente prediligere sempre l utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es: lenzuolo, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo. Decontaminazione del mezzo di trasporto Se durante il trasporto di un caso sospetto non vi sono stati spandimenti di liquidi biologici (vomito, diarrea, sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla pulizia e disinfezione secondo le normali procedure operative in essere. Il tempo impiegato per le procedure di pulizia e disinfezione del mezzo è sufficiente per assicurare l aerazione di questo. Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici l area interessata dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (vedi il paragrafo successivo Decontaminazione ambientale). 8

9 Poiché il personale del 118 potrebbe essere coinvolto anche in procedure di soccorso per soggetti con sospetta/probabile malattia da virus Ebola in appendice si riportano le procedure predisposte dalla Direzione emegenza 118- Elisoccorso FVG (allegato 5) Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive Presa in carico del paziente L infettivologo effettua una prima valutazione, volta orientativamente ad escludere o confermare il sospetto di malattia da virus Ebola. Può avvalersi anche della consultazione con gli infettivologi dell Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani di Roma e dell Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano, per un confronto sull orientamento della diagnosi e l eventuale gestione del paziente. L infettivologo tra le diverse cause di febbre al rientro dall Africa, deve escludere nel più breve tempo possibile la malaria mediante test rapido e/o emoscopia (necessaria la goccia spessa poiché più sensibile).solo esclusa questa verrà confermato il sospetto di malattia da virus Ebola. Le modalità di prelievo e successivo invio di campioni biologici al laboratorio di riferimento nazionale (laboratorio di Virologia Diagnostica d infezione da virus emergenti- INMI L. Spallanzani I.R.C.C.S. Roma) saranno concordate con questi. Per tutti i casi sospetti per i quali viene richiesta la diagnosi dovrà essere trasmessa la segnalazione del caso al Ministero della Salute ( (riportando: iniziali paziente, sesso, età, nazionalità, giorni dall arrivo in Italia, paese dal quale è arrivato, sintomi e quadro clinico, eventuali patologie pregresse conosciute, dati esami clinici già disponibili al momento della segnalazione, nominativo e numero di telefono del medico cui sarà possibile rivolgersi per ulteriori contatti- Circolare Ministero della Salute del 13/08/2014) e ai competenti Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende sanitarie locali e alla Regione (Direzione Centrale salute). In mancanza di tale segnalazione i test diagnostici non saranno effettuati.. Precauzioni di isolamento Il paziente deve essere posto in stanza di isolamento dotata di servizi igienici; la porta della stanza deve rimanere chiusa. Se il paziente risulta positivo al test della malaria, è comunque opportuno verificare la risposta alla terapia, mantenendo le precauzioni di isolamento, fino all esclusione della diagnosi di Ebola. Occorre limitare al minimo il numero di operatori che hanno accesso alla stanza. Prima di entrare nella stanza, tutti gli operatori devono adottare le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale). Verificare periodicamente l aderenza alle precauzioni di isolamento da parte degli operatori. Privilegiare l utilizzo di biancheria e materiale monouso da smaltire come rifiuti a rischio infettivo. 9

10 Nell assistenza è preferibile utilizzare attrezzature dedicate. Le attrezzature devono essere decontaminate (in presenza di materiale organico), deterse e disinfettate prima dell uso su un successivo paziente. Utilizzare preferibilmente Dispositivi Medici monouso; diversamente predisporre l uso personalizzato garantendo la sterilizzazione o (se non è applicabile la sterilizzazione) la disinfezione alla dimissione del paziente. Decontaminare le superfici ambientali secondo le indicazioni riportate di seguito (vedi paragrafo Decontaminazione ambientale ). Smaltimento: seguire le indicazioni riportate nel paragrafo Smaltimento dei rifiuti. Assistenza e diagnosi Accesso venoso: utilizzare i dispositivi di sicurezza secondo il D.Lgs 19/2014; prestare la massima attenzione da parte del singolo operatore e dei colleghi per evitare punture e ferite. Gestione dei campioni biologici presso il laboratorio: gestire i campioni in condizioni di sicurezza secondo le indicazioni riportate di seguito (vedi paragrafo successivo sulla Diagnostica di laboratorio). Qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche che richiedono assistenza intensiva e non sia trasportabile ai centri di riferimento nazionali, dovrà essere trasferito in Terapia Intensiva dotata di stanza singola. Qualora il caso venga confermato, dovrà essere previsto il trasferimento dei pazienti verso l INMI L. Spallanzani o l Azienda Ospedaliera L. Sacco di Milano applicando le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento definite con Decreto interministeriale del 23 novembre 2010 Procedura nazionale relativa al trasporto di paziente in alto biocontenimento. L algoritmo successivo (Figura 1) sintetizza le misure da adottare nelle diverse fasi del percorso assistenziale ad un paziente con malattia di Ebola sospetta o accertata. 10

11 Figura 1 - Misure da adottare nelle diverse fasi del percorso assistenziale ad un paziente con malattia di Ebola sospetta o accertata. Paziente con febbre >38 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore Solo febbre e non necessita di assistenza Febbre + diarrea, sanguinamento, vomito o tosse Necessita di assistenza indifferibile - Durante la raccolta dell anamnesi, mantenere una distanza di 1 metro e non toccare il paziente - Indossare i DPI raccomandati - Raccogliere l anamnesi - Avvertire l infettivologo - Indossare i DPI raccomandati - Prestare l assistenza necessaria - Raccogliere l anamnesi Paziente con febbre >38 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che risponde al criterio epidemiologico (visita in paese affetto o esposizione a un caso nei precedenti 21 giorni) - fornire al paziente una mascherina chirurgica e gel alcolico; - disporre l isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione; - informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; - mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per comunicare l arrivo del paziente; - attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive; Trasporto del caso sospetto - Accertarsi che il paziente indossi la mascherina - Indossare i DPI raccomandati - Decontaminare il mezzo al termine Ricovero del caso sospetto in Malattie Infettive - Prima valutazione anche consultando l Istituto Nazionale L. Spallanzani - Segnalazione al Dipartimento di Prevenzione e Regione - Isolamento del paziente e DPI raccomandati - Precauzioni di sicurezza nell esecuzione dei prelievi - Gestione dei campioni in laboratorio - Invio campioni per conferma diagnostica MVE al laboratorio dell Istituto Nazionale L.. Spallanzani Caso confermato sospetto in Malattie - Trasferimento del paziente verso uno dei due istituti di riferimento nazionali (Istituto Nazionale L. Spallanzani di Roma e AO L. Sacco di Milano) applicando le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento 11

12 INDICAZIONI PER LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO E L UTILIZZO DEI DPI Il personale sanitario deve operare in modo tale da evitare assolutamente qualsiasi contatto diretto con liquidi biologici di casi sospetti, probabili o confermati durante le attività assistenziali. Se vi è la necessità di effettuare accessi venosi o arteriosi a scopo diagnostico terapeutico in caso di prestazioni indispensabili ed indifferibili, questi dovranno essere effettuati con dispositivi (aghi, butterfly, aghicannula, siringhe, ecc.) di sicurezza, secondo quanto previsto dal D. Lgs. 19/2014 a integrazione del D. Lgs. 81/08 privilegiando l uso di sistemi sottovuoto con provette di plastica (es. vacutainer). Precauzioni di isolamento La tabella successiva sintetizza le principali precauzioni che dovranno essere considerate nell assistenza ai pazienti con sospetta malattia da virus Ebola e che dovranno essere adottate in ragione della valutazione del rischio nelle diverse fasi del percorso assistenziale. Principali precauzioni da considerare nell assistenza ai pazienti con sospetta malattia da Ebola Cosa Quando Igiene delle mani Eseguire l igiene delle mani con frizione alcolica o lavaggio con acqua e sapone nell assistenza di tutti i pazienti: prima del contatto con il paziente, prima dell esecuzione di una manovra sterile (in questo caso frizione alcolica o lavaggio antisettico), dopo il contatto con liquidi biologici, dopo il contatto con le superfici ambientali, dopo il contatto con il paziente. NB. L uso dei guanti non è sostitutivo dell igiene delle mani, che deve sempre essere effettuata. Ambiente e attrezzature Nell assistenza a pazienti con sospetta Ebola, è preferibile utilizzare attrezzature/dispositivi monouso o, se non possibile, dedicate. Tutte le attrezzature utilizzate su un paziente devono essere comunque ricondizionate prima dell utilizzo su un successivo paziente (vedi dettagli nel testo). Le superfici ambientali devono essere decontaminate almeno una volta al giorno e in tutti i casi di effettiva necessità. Nell assistenza a pazienti con Ebola utilizzare disinfettanti attivi su virus (ipocloriti). In caso di spandimento di liquidi biologici adottare le procedure indicate di seguito nel testo. Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti Utilizzare dispositivi di sicurezza per il prelievo di sangue Utilizzare sistemi a vuoto con provette infrangibili (Vacutainer) Eliminare i taglienti in modo sicuro negli appositi contenitori secondo le procedure aziendali Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola Per tutti i pazienti con sospetto di Ebola 12

13 Quando Cosa Camice impermeabile Indossare un camice impermeabile con maniche lunghe se: o è possibile la contaminazione di cute e del camice nell assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente) o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive. Guanti Indossare i guanti se: o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute lesa, mucose o superfici contaminate nell assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente) o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive Presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile Durante il trasporto in ambulanza Durante il ricovero in MI Maschera e protezione degli occhi Indossare la mascherina chirurgica idrorepellente e protezione degli occhi (schermo facciale o occhiali EN 166) se: o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute lesa, mucose o superfici contaminate nell assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza non differibile, trasporto del paziente) o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie Infettive Facciale Filtrante FFP2 Indossare in modo corretto il facciale filtrante FFP2 se: o si effettuano delle manovre che inducono la formazione di aerosol (es. somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva) o il paziente presenta manifestazioni cliniche potenzialmente a rischio di generare aerosol (es. tosse). NB. il Facciale Filtrante FFP2 non può essere indossato da chi ha la barba Presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile Durante il trasporto in ambulanza Durante il ricovero in MI Trasporto del paziente Far indossare al paziente una mascherina chirurgica durante il trasporto Per tutti i pazienti Presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile Durante il trasporto in ambulanza Durante il ricovero in MI Nell assistenza di pazienti con sospetto di Ebola quando si effettuano manovre che inducono la formazione di aerosol con sospetto di Ebola Presa in carico Stanza singola iniziale se il Collocare il paziente in una stanza singola con la porta chiusa, con paziente necessita servizio dedicato di assistenza Ridurre il numero di persone che hanno accesso alla stanza di indifferibile isolamento In attesa del Verificare che prima di entrare eseguano l igiene delle mani, trasporto indossino i DPI raccomandati e che all uscita rimuovano i DPI in Durante il ricovero in MI modo corretto ed eseguano l igiene delle mani 13

14 Igiene delle mani L igiene delle mani assieme al corretto uso dei Dispositivi di Protezione individuale è la principale misura di prevenzione. L igiene delle mani deve essere effettuata durante le attività clinico assistenziali secondo le raccomandazioni aziendali ed in particolare: prima di indossare i DPI ed entrare nelle aree di isolamento, prima di qualsiasi procedura pulita/asettica sul paziente, dopo ogni attività potenzialmente a rischio di esposizione con liquidi biologici, secrezioni o sangue del caso sospetto o confermato, dopo aver toccato apparati, superfici o oggetti nelle vicinanze del paziente, dopo aver rimosso i DPI al momento di lasciare le stanze di assistenza. L igiene delle mani deve essere eseguita nelle stanze di isolamento ogni volta che si presenti una delle evenienze indicate precedentemente, procedendo ogni volta alla sostituzione dei guanti. Per l igiene delle mani utilizzare la frizione con prodotti idroalcolici oppure il lavaggio con acqua e sapone. Eseguire sempre il lavaggio con acqua e sapone se le mani sono macroscopicamente sporche. Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale In tutte le attività clinico assistenziali di presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile, durante il trasporto in ambulanza, durante il ricovero, il personale sanitario dovrà indossare i seguenti DPI per assicurare la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets, con la sequenza indicata: Camice impermeabile Mascherina Chirurgica idrorepellente Protezione per gli occhi (occhiali EN166 o schermo facciale) Guanti (non sterili). Qualora si effettuino delle attività clinico assistenziali con un elevato rischio di contaminazione (es. paziente con diarrea, vomito, sanguinamenti e/o in ambiente contaminato in modo significativo) è opportuno utilizzare il doppio paio di guanti, il copricapo e calzari. I guanti vanno cambiati quando presentano o si sospettano danneggiamenti o rotture. Igienizzare sempre le mani prima di indossare un nuovo paio di guanti. Evitare per quanto possibile qualsiasi procedura che possa generare aerosol. Se è necessario effettuare interventi che possano generare aerosol, quali ad esempio somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva, il personale sanitario dovrà indossare un facciale filtrante FFP2 a protezione delle vie respiratorie. 14

15 Rimozione dei Dispostivi di Protezione Individuale Le esperienze pregresse in sanità pubblica collegate ad eventi epidemici hanno messo in evidenza come uno dei fattori critici per il controllo della esposizione del personale sanitario sia la corretta gestione dei Dispositivi di Protezione Individuali, ed in particolare la loro corretta rimozione. I DPI vanno rimossi secondo una sequenza predefinita e in grado di ridurre il rischio di contaminazione dell operatore. Di seguito viene riportata una possibile sequenza, in accordo anche con quanto recentemente raccomandato dall Organizzazione Mondiale della Sanità: Rimuovere i calzari (se presenti) Rimuovere i guanti arrotolandoli dal polso, avendo attenzione a non toccare la cute Rimuovere il camice avvolgendolo dall interno all esterno Igiene accurata delle mani Se si indossa un copricapo rimuoverlo procedendo dalla parte posteriore del capo Rimuovere la protezione per gli occhi procedendo dalla parte posteriore del capo Rimuovere la mascherina o il facciale filtrante procedendo dalla parte posteriore del capo utilizzando le stringhe o gli elastici di tenuta Igiene accurata delle mani. I Dispostivi di protezione usa e getta vanno smaltiti negli appositi contenitori per rifiuti infetti secondo le raccomandazioni aziendali. I Dispositivi riutilizzabili (in questo caso quelli per la protezione degli occhi) vanno decontaminati secondo le procedure aziendali specifiche. Decontaminazione ambientale Il virus di Ebola è sensibile ad una vasta gamma di disinfettanti per uso ospedaliero utilizzati per la disinfezione di superfici resistenti, non-porose. Tutti i disinfettanti attivi su virus con envelope (come il virus influenzale ad esempio) sono attivi sul virus Ebola. Per maggiore precauzione si richiede di usare i disinfettanti attivi anche su virus senza envelope (es. norovirus, rotavirus, adenovirus, poliovirus) che sono più resistenti ai disinfettanti. Il virus è inoltre sensibile alla inattivazione da parte della luce ultravioletta e all essicamento; il virus Ebola può sopravvivere anche molte ore se presente materiale organico. Le superfici ambientali devono essere decontaminate giornalmente. Nell assistenza a pazienti con Ebola utilizzare ipocloriti in soluzione corrispondente a 1000 ppm. Per il trattamento delle attrezzature privilegiare l utilizzo di prodotti a base di cloro; ove non possibile (es. incompatibilità dell attrezzatura con il cloro) prediligere, tra i prodotti autorizzati dalla ditta produttrice, l utilizzo di prodotti di documentata efficacia nei confronti di questa classe di virus. Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici l area interessata dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (1- Disinfezione/decontaminazione dei fluidi, 2- pulizia/detersione, 3- disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i 15

16 fluidi). Per la decontaminazione di spandimenti di sangue e altri liquidi biologici è da preferire un disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione: a) piccole macchie di sangue o di piccole perdite: prima della detersione procedere alla decontaminazione con soluzione di ipoclorito ppm di cloro disponibile (contatto di due minuti prima di pulire con pannetti monouso da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo); b) versamenti più grandi: prima della detersione procedere alla solidificazione con prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro ( ppm di cloro disponibile), da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo. Dopo la detersione, effettuare una disinfezione finale con una soluzione di ipoclorito 1000 ppm. Smaltimento dei rifiuti Gli effetti letterecci riutilizzabili (cuscini, materassi) devono essere trasportati al centro deputato al trattamento con modalità dedicate e sicure (doppio sacco e contenitore dedicato) e successivamente trattati con cloro derivati; tutto il materiale monouso venuto a contatto con il paziente deve essere imballato tal quale nell area di produzione del rifiuto come rifiuto a rischio infettivo: sacco in plastica o contenitore per rifiuti taglienti e pungenti, chiuso all'interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale contenitore esterno dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo previa chiusura ermetica e decontaminazione esterna con cloro derivati; tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine) deve essere solidificato, nel relativo contenitore di raccolta (es. padelle, pappagalli, catini monouso) con un prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro ( ppm di cloro disponibile) e smaltito nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo di cui al punto precedente; i contenitori dei rifiuti non devono essere riaperti né riutilizzati. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Qualora sia necessario effettuare delle indagini diagnostiche di laboratorio indispensabili ed indifferibili queste andranno eseguite applicando le precauzioni standard. In particolare: Il prelievo ematico andrà effettuato con dispositivi di sicurezza come previsto dal D. Lgs. 19/2014 che integrato il D. Lgs. 81/08 utilizzando sistemi a vuoto con provette di plastica. La Struttura di Malattie infettive dovrà definire un protocollo di intesa con il laboratorio che preveda corrette modalità di richiesta degli accertamenti e dei flussi informativi specifici. Il Laboratorio deve essere avvertito in anticipo tramite contatto telefonico. Il trasporto dei campioni al laboratorio dovrà avvenire conformemente a quanto previsto dalla normativa, in modo dedicato e tale che il ricevente possa individuarne la provenienza e la tipologia. Le precauzioni di biosicurezza in ciascun laboratorio in ottemperanza del D. Lgs. 81/08 sono sufficienti a controllare il rischio di qualsiasi agente infettivo e quindi anche del virus Ebola. Ogni Direzione di 16

17 laboratorio degli ospedali individuati per il ricovero dei casi sospetti deve comunque effettuare una valutazione del rischio e definire percorsi e procedure appropriate in ragione di questo. Il virus Ebola, come sopra ricordato, non presenta una capacità di sopravvivere nell ambiente superiore agli altri virus con envelope. Tutti coloro che lavorano in laboratorio devono seguire le normali procedure. Per ridurre il rischio di esposizione degli operatori di laboratorio al virus, devono essere privilegiati per le indagini chimico-cliniche i sistemi automatizzati di analisi dei campioni (sia sistemi centralizzati, che eventualmente i sistemi di chimica clinica dedicati - POCT), che consentano anche di forare la provetta e di centrifugarla, ove necessario, in modo automatico e senza spandimento di aerosol. Qualora questi non fossero disponibili, si dovrà conferire il campione a laboratori che possano operare in condizioni di biosicurezza. Gli scarichi degli strumenti analitici, dedicati o meno, debbono essere raccolti in taniche, disinfettati e smaltiti come rifiuti a rischio infettivo, secondo le procedure aziendali. I campioni esausti dovranno essere smaltiti come rifiuti a rischio infettivo, secondo le procedure aziendali. Per la diagnosi di malaria, è opportuno utilizzare anche test rapidi, in quanto consentono di avere risposte tempestive. Questi hanno buona sensibilità per P. falciparum e diversi gradi di sensibilità per gli altri plasmodi. Qualora il test rapido venga eseguito nel reparto di Malattie Infettive, si raccomanda che l esecuzione avvenga nella stanza di isolamento e che l operatore indossi i DPI raccomandati (vedi paragrafo Dispositivi di protezione ). Qualora il test rapido venga eseguito nel laboratorio di microbiologia si raccomanda che questo venga eseguito sotto cappa biohazard e che l operatore sia protetto da guanti e camice impermeabile. Al laboratorio di microbiologia spetta anche il compito di confermare il risultato del test rapido attraverso l esame microscopico (goccia spessa e strato sottile) anch essi da preparare sotto cappa biohazard. Nel caso che non sia possibile l utilizzo della cappa biohazard, l operatore dovrà indossare visiera o occhiali a tenuta e mascherina chirurgica idrorepellente. Per la diagnosi virologica di Ebola, bisogna inviare i campioni al laboratorio di Diagnostica d infezione da virus emergenti- INMI L. Spallanzani I.R.C.C.S. Roma, secondo le indicazioni allegate. 17

18 GESTIONE DEI CONTATTI Criteri per la definizione di contatto Si definisce contatto una persona asintomatica che sia stata esposta negli ultimi 21 giorni a: - un caso sospetto/probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa della febbre. Per i contatti si identificano tre livelli di rischio: a) Contatti a basso rischio ( contatti casuali ai sensi della nota Ministero della Salute 16/10/2006) Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente protetto. b) Contatti a rischio intermedio ( contatti stretti ) Si considerano contatti a medio rischio i conviventi; coloro che hanno assistito il caso, o lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o ne hanno toccato gli abiti, o hanno manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni. c) Contatti a rischio elevato ( contatti stretti ad alto rischio ) Coloro che hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma. Sorveglianza dei contatti Il Dipartimento di Prevenzione (DP), effettua tempestivamente l indagine epidemiologica e identifica i contatti del caso. Le misure nei confronti dei contatti mirano a: identificare precocemente l eventuale insorgenza di sintomi compatibili con EVD; informare la persona sui comportamenti da tenere per evitare l esposizione a contagio di altre persone durante il periodo asintomatico e in caso di comparsa dei sintomi. A tutti i contatti devono essere fornite adeguate informazioni riguardo ai seguenti punti: - la specifica condizione di rischio; - i sintomi di esordio della malattia; 18

19 - le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l uso in comune di strumenti per l igiene personale o il soccorso per piccole ferite; - l opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l insorgenza di febbre. a) Contatti a basso rischio: nessuna misura aggiuntiva. b) Contatti a rischio intermedio: - quarantena, possibilmente domiciliare. Per opportunità di monitoraggio, il paziente non deve uscire anche se asintomatico; è compito della Sanità Pubblica valutare particolari necessità garantendo il supporto necessario; - misurazione della temperatura ogni 12 ore; - sorveglianza sanitaria attiva telefonica da parte degli operatori del Dipartimento di Prevenzione per monitorare temperatura ed eventuale insorgenza di altri sintomi; - se compare febbre >38 C entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come caso sospetto e devono essere messe in atto le relative misure. La quarantena domiciliare può essere considerata realizzabile anche in presenza di più persone contemporaneamente (ad es. un nucleo familiare), tenuto conto della scarsissima contagiosità nelle prime ore e giorni di malattia. Per i contatti in quarantena domiciliare la sorveglianza è a carico del Dipartimento di Prevenzione c) Contatti a rischio elevato: - quarantena in regime di ricovero ospedaliero, nella struttura infettivologica di riferimento per i casi sospetti di Ebola - sorveglianza sanitaria con misurazione della temperatura ogni 12 ore - in caso insorga febbre o qualsiasi sintomo, il paziente dovrà essere isolato secondo le precauzioni raccomandate per i casi sospetti. La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono interrotte dopo 21 giorni dall ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato a non caso a seguito di esclusione dell infezione da Ebola. La Figura 2 sintetizza le misure da adottare in ragione del tipo di contatto di caso. 19

20 Figura 2 - Misure da adottare nella gestione dei contatti di caso Contatto (di un caso sospetto o confermato di Ebola) Persona asintomatica che sia stata esposta negli ultimi 21 giorni a un caso sospetto/probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa della febbre Fornire adeguate informazioni riguardo ai seguenti punti: - la specifica condizione di rischio; - i sintomi di esordio della malattia; - le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l uso in comune di strumenti per l igiene personale o il soccorso per piccole ferite; - l opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l insorgenza di febbre - rilevare informazioni anamnestiche utili a classificare il contatto (come indicato di seguito) - Contatti casuali Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso, adeguatamente protetto. Contatti stretti Una delle seguenti: conviventi; hanno assistito il caso; lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei; ne hanno toccato gli abiti; hanno manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni. Contatti stretti ad alto rischio Una delle seguenti: hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma. nessuna misura aggiuntiva. - quarantena, possibilmente domiciliare; - misurazione della temperatura ogni 12 ore; - sorveglianza sanitaria attiva telefonica da parte degli operatori del DP; - se compare febbre >38 C entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come caso sospetto e devono essere messe in atto le relative misure. - quarantena in regime di ricovero ospedaliero, nella struttura infettivologica di riferimento per i casi sospetti di Ebola; - sorveglianza sanitaria con misurazione della temperatura ogni 12 ore; - in caso insorga febbre o qualsiasi sintomo, il paziente dovrà essere isolato secondo le precauzioni raccomandate per i casi sospetti. Nota Bene. La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono interrotte dopo 21 giorni dall ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato a non caso a seguito di esclusione dell infezione da Ebola. ALLEGATO 1 20

21 DIREZIONE CENTRALE SALUTE, INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA,POLITICHE SOCIALI E FAMIGLIA Area promozione della salute e prevenzione Scheda di Segnalazione MALATTIA DA VIRUS EBOLA Medico segnalatore Tel. Ospedale Reparto Data Informazioni relative al paziente Cognome e Nome Data di nascita Sesso: Domicilio abituale: Via/piazza, numero civico Comune Provincia Recapito telefonico del paziente o di un familiare Informazioni clinico/epidemiologiche Eventuale permanenza all'estero nei 21 giorni precedenti l'inizio della sintomatologia 1. Nazione/area visitata data d inizio permanenza data fine 2. Nazione/area visitata data d inizio permanenza data fine Altre informazioni rilevanti (es: soggiorno in aree rurali, attività svolta, etc.) Contatti con casi accertati o sospetti di Ebola SI NO DATA DI INIZIO SINTOMATOLOGIA (gg/mm/aa) Sintomatologia clinica Febbre 38 Astenia Mal di gola Artralgie Mialgia Rash cutaneo Cefalea Sintomi respiratori Vomito Sintomi emorragici Diarrea Descrizione dell'attuale stato del paziente, altri dati clinici rilevanti Il Medico Inviare immediatamente a Dipartimento di Prevenzione competente per territorio e da questo sua trasmissione immediata alla Regione Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia 21

22 ELENCO CONTATTI CASO SOSPETTO/PROBABILE o CONFERMATO DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA (MVE) ALLEGATO 2 Scheda per la raccolta dell elenco di persone esposte a un caso sospetto o probabile nei 21 giorni precedenti l inizio dei sintomi del caso (Da compilarsi a cura del Dipartimento di Prevenzione ) Nome e cognome del compilatore Recapito telefonico N. Cognome Nome Indirizzo (via, civico Comune) telefono data nascita Esposizione: data ultimo contatto Tipo di contatto Professione Casuale, Stretto Alto rischio Casuale, Stretto Alto rischio Casuale, Stretto Alto rischio Casuale, Stretto Alto rischio CONTATTO = soggetto asintomatico che sia stato esposto a caso sospetto/ probabile o a un caso confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa della febbre. CONTATTO CASUALE = Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici.a questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente protetto. CONTATTO STRETTO =. i conviventi; coloro che hanno assistito il caso, o lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o ne hanno toccato gli abiti, o hanno manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni. CONTATTI AD ALTO RISCHIO = Coloro che hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma. 22

23 Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani ALLEGATO 3 Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Via Portuense, 292, Roma Istruzioni operative per l invio di campioni relativi alla diagnosi di infezione da virus Ebola, in riferimento alla Malattia Virus Ebola (MVE) in Africa Occidentale. In relazione a quanto disposto dal DGPREV.III/P/I.4.c.a9/ del 04/04/2014 del Ministero della Salute e successive disposizioni, si riportano le istruzioni operative su tipologia di campioni, modalità di trasporto, consegna dei campioni diagnostici al Laboratorio di Laboratorio di Virologia dell Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani. Prima di inviare campioni, è necessario contattare il laboratorio. Il Laboratorio di Virologia è attivo h24. Il virologo di turno può essere reperito ai seguenti numeri: Ulteriori recapiti utili: Accettazione: tel ; fax Segreteria: fax In caso di sospetto di MVE, il virologo di turno effettuerà con il richiedente la valutazione congiunta preliminare sulle modalità di prelievo e invio dei campioni, in modo da stabilire le modalità di manipolazione dei campioni, e provvederà ad attivare le procedure interne. Si ricorda che per tutti i casi sospetti per i quali viene richiesta la diagnosi e/o conferma il richiedente dovrà effettuare la segnalazione al Ministero della Salute ( secondo le indicazioni del Ministero della Salute (Circolare del 13/08/2014) (http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/rendernormsanpdf;jsessionid=v0whepmifvbpd67uexor+q.sgc4 -prd-sal?anno=0&codleg=49678&parte=1%20&serie=). In caso di mancanza di tale segnalazione, non potrà essere garantita l esecuzione dei test per la diagnosi di MEV. 1. Tipologia di campioni Fase della malattia Tipologia di campioni Tipologia di contenitore Fase acuta sintomatica (Entro i primi 2-7 giorni dall esordio) - Sangue con EDTA per RT-PCR - Sangue senza anticoagulanti per sierologia - Provetta sterile infrangibile con EDTA; - Provetta sterile infrangibile; In aggiunta, in base alla valutazione congiunta, possono essere campioni 23

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