INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE: QUALI OPPORTUNITÀ QUANDO LA TERAPIA CONVENZIONALE NON BASTA? CASO CLINICO

Transcript

1 INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE: QUALI OPPORTUNITÀ QUANDO LA TERAPIA CONVENZIONALE NON BASTA? CASO CLINICO Dr.ssa Silvia Borile

2 ANAMNESI Uomo di 69 anni, in passato professione edile con impegno fisico importante Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, familiarità per CAD Episodio ischemico cerebrale con encefalopatia vascolare Fibrillazione atriale parossistica in terapia con NAO Dal 2011 comparsa di dispnea da sforzo, per cui ha effettuato accertamenti ecocardiografici da cui è emersa una sottostante cardiopatia dilatativa con FE stimata 30% e lieve insufficienza mitralica. All ECG evidenza di blocco di branca sinistra non noto. Avviato iter diagnostico-terapeutico

3 Alla coronarografia evidenza di albero coronario indenne. Viene iniziata terapia medica cardioprotettiva (ACE inibitore, betabloccante, antialdosteronico, furosemide), ma la titolazione della terapia è sempre stata limitata dall ipotensione arteriosa. Dopo circa un anno, per persistenza di sintomi dispnoici e l autolimitazione fisica del paziente nella vita quotidiana, viene impiantato dispositivo per resincronizzazione cardiaca CRT-D. Dal 2012 al 2015 il paziente viene seguito a livello ambulatoriale e permane in classe NYHA III. Terapia : bisoprololo 1,25 mg/die lasix 25 mg/die aldactone 25 mg/die ramipril 2,5 mg/die (che talora il paziente sospendeva per ipotensione sintomatica). Al follow-up ecocardiografico persisteva FE 25-30% e un insufficienza mitralica funzionale emodinamicamente significativa (2-3+).

4 Nel febbraio 2016 episodio aritmico di Tachicardia Ventricolare sostenuta, trattata efficacemente da shock dell ICD. Tra marzo e novembre 2016 ripetuti ricoveri per scompenso cardiaco. Ultimo ricovero per dispnea ingravescente e ortopnea lo scorso Ottobre: necessaria una settimana di ospedalizzazione per migliorare il compenso. Dimesso in classe NYHA III-IV. All ecocardiografia evidenza di FE 20% e insufficienza mitralica funzionale severa, per cui alla dimissione il paziente è stato preso in carico dall Ambulatorio dedicato allo Scompenso Cardiaco per valutare/ottimizzare le terapie e considerare possibili chances attuabili per migliorare la qualità e l aspettativa di vita

5 CLINICA ATTUALE Alla visita presso l Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco : La classe NYHA post dimissione è III-IV. Pressione arteriosa alla visita : 80/60 mmhg. Sintomi riferiti: dispnea per minimi sforzi astenia saltuarie lipotimie Controllo del dispositivo CRT-D: presenza di pacing biventricolare 97%. Terapia: bisoprololo 1,25 mg/die, furosemide 50 mg/die, spironolattone 25 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, lixiana 60 mg/die. L ACE inibitore non è stato più assunto per ipotensione

6 ECOCARDIOGRAFIA TTE Cardiopatia dilatativa ipocinetica (FE 20%) associata ad insufficienza mitralica funzionale severa. Ventricolo sinistro rimodellato con dislocazione dei m.papillari. Tethering di entrambi i lembi mitralici.

7 Dimensioni: Diametro telediastolico: 70 mm Diametro telesistolico: 65 mm Setto interventricolare: 10 mm Parete posteriore: 9 mm Volumi: VTD 190 ml/m^2 VTS 158 ml/m^2 CI 2,5 l/min/m^2 Annulus mitralico non calcifico.

8 Ipertensione polmonare moderata.

9 Vena contracta Doppler Continuo PISA radius Color M-MODE

10 Coaptation length

11 TC CUORE (ECG-GATED) Tenting height Coaptation length TC CORONARICA: ateromasia non significativa ( stenosi < 50% su IVA). Leaflet angles

12 CARDIOPATIA DILATATIVA A CORONARIE INDENNI CON ASSOCIATA INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE EMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVA TERAPIA MEDICA CARDIOPROTETTIVA Limitata dall ipotensione arteriosa: 80/60 mmhg CORONARIE INDENNI Il paziente non necessita di rivascolarizzazione CRT-D Pacing biventricolare 97% QUALI OPPORTUNITA TERAPEUTICHE?

13 QUALI OPPORTUNITA TERAPEUTICHE CHIRURGICO-INTERVENTISTICHE? CARDIOCHIRURGIA coaptation distance <1 cm coaptation length < 2 mm CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA -ANULOPLASTICA -SOSTITUZIONE PROTESICA -VAD BRIDGE TO TRANSPLANT EUROSCORE II INTERMACS: 5 INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE CARATTERIZZATA DA UN ANULUS VALVOLARE NON CALCIFICO, TETHERING SIMMETRICO DEI LEMBI VALVOLARI, COAPTATION DISTANCE < 1 CM E COAPTATION LENGHT INFERIORE A 2 MM

14