Celiachia. News. Protocollo diagnostico per la malattia celiaca

Transcript

1 Celiachia News 13 Protocollo diagnostico per la malattia celiaca Gli anticorpi anti-transglutaminasi nella saliva: un test non invasivo per lo screening della celiachia Epoca di introduzione del glutine e frequenza di celiachia: protocollo di uno studio prospettico multicentrico sui familiari del celiaco

2 Questo inserto può essere utile al tuo medico A cura del prof. Carlo Catassi Consulente Scientifico di Celiachia Notizie

3 Umberto Volta, Dipartimento Medicina Interna, Cardioangiologia, e Patologia; Policlinico Sant Orsola Malpighi, Bologna uvolta@orsola-malpighi.med.unibo.it Protocollo diagnostico per la malattia celiaca L a malattia celiaca è un'intolleranza alimentare permanente nei confronti del glutine, contenuto in alcuni cereali (in particolare frumento, segale, orzo), in grado di determinare, in soggetti geneticamente predisposti, un danno della mucosa dell'intestino tenue sotto forma di atrofia dei villi, iperplasia delle cripte ed infiltrato 1 linfocitario intraepiteliale. Tali alterazioni determinano la comparsa di malassorbimento, che può essere manifesto con la tipica diarrea e perdita di peso, subclinico con sintomi atipici (fra cui stipsi e dispepsia) ed extraintestinali (anemia sideropenica o da carenza di acido folico, osteoporosi, poliabortività) e sempre più spesso del tutto silente sul piano clinico. La dieta senza glutine porta alla normalizzazione della mucosa intestinale consentendo un regolare assorbimento dei nutrienti e la maggior parte dei celiaci, a patto di osservare strettamente tale dieta, possono condurre una vita regolare senza alcun tipo di complicanze. Peraltro, la mancata diagnosi o la diagnosi tardiva espongono i pazienti al rischio di sviluppare complicanze di vario tipo fra cui patologia autoimmune ed idiopatica a carico del sistema nervoso centrale e periferico, dell'apparato cardiocircolatorio, del sistema endocrino, del fegato e della cute, nonché severe alterazioni della parete intestinale quali digiunoileite ulcerativa e sprue collagenosica o quadri di scarsa o assente risposta alla dieta (celiachia refrattaria) ed insorgenza di neoplasie, in particolare linfoma non Hodgkin a livello intestinale e varie forme di eteroplasia epiteliale dell'apparato gastroenterico. Sebbene sia stata inclusa dalla legislazione italiana fra le malattie rare, la celiachia è una malattia molto frequente con una prevalenza negli Celiachia news 13 3

4 studi su popolazione generale di 1 caso ogni 2, abitanti, ma purtroppo ancora poco diagnosticata dal momento che in Italia il numero di casi identificati si aggira sui a fronte di una stima almeno 7 volte superiore. Alla luce di questi dati è evidente l'importanza di incrementare il trend diagnostico e soprattutto la diagnosi precoce che è in grado di prevenire ogni tipo di complicanza. Predisporre un protocollo diagnostico per la malattia celiaca non è certo un compito semplice, proprio perché vi sono diverse opzioni molte delle quali altrettanto valide e la cui scelta ci obbliga a fare comunque alcune rinunce. È d'altra parte indispensabile stabilire le linee-guida che ci consentano di poter disporre di un protocollo semplice, basato su pochi test essenziali, un protocollo che sia applicabile su tutto il territorio nazionale e che sia al tempo stesso, pur nella sua semplicità ed universalità di esecuzione, in grado di identificare il maggior numero di celiaci riducendo al minimo le mancate diagnosi e soprattutto le diagnosi sbagliate (Tab. 1). Tab.1 Criteri del Protocollo Diagnostico Semplice (pochi test essenziali) Applicabile in tutti i centri sul territorio nazionale In grado di identificare il maggior numero di celiaci (riduzione numero diagnosi mancate) e di evitare le false diagnosi (ancora molto elevate) Quest'ultimo fenomeno è andato aumentando negli ultimi tempi con riscontro nella pratica clinica di pazienti diagnosticati come celiaci o sulla base della positività per anticorpi antitransglutaminasi di classe IgG in assenza di deficit di IgA e valori di infiltrato linfocitario pari a linfociti/100 cellule epiteliali nella mucosa intestinale, o pazienti che presentavano atrofia di mucosa con presenza di infestazione da giardia (causa a sua volta di mucosa piatta) o, fatto ancora più inspiegabile, positività per HLA-DQ2 (presente anche nel 30% della popolazione normale non celiaca), negatività per anticorpi anti-ttg e biopsia normale, ma con presunta scarsa tolleranza al glutine sul piano clinico (spesso inquadrabile nell'ambito di un'allergia al glutine). È venuto pertanto il momento di dare un taglio netto a questa situazione e di stabilire delle regole fisse. È possibile individuare 3 diversi percorsi diagnostici a seconda che ci si ritrovi di fronte ad un forte sospetto clinico di celiachia (malassorbimento franco, caratterizzato da significativo calo ponderale, diarrea ed astenia severa), a pazienti con bassa probabilità di celiachia (casi monopaucisintomatici) e a familiari di I grado di celiaci (Tab.2). Tab.2 Protocollo Diagnostico Elevato sospetto clinico di celiachia (malassorbimento franco) Moderata-bassa probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici) Familiari di 1 grado di celiaci I test da utilizzare per fare diagnosi di celiachia sono i marker anticorpali e la biopsia intestinale (Tab. 3). Tab.3 Test di I livello Anticorpi A. ANTI ttg UMANA IgA (IgG nei deficit di IgA) e non EmA (scarsa riproducibilità per elevata variabilità inter-observer) Biopsia Duodenale Lesioni tipo 1-3c secondo la classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber, da inquadrare nel contesto clinico, anticorpale e genetico La diagnosi di celiachia dovrebbe sempre passare attraverso queste due indagini, perché, se è vero che la biopsia intestinale rimane il gold standard, la sierologia è altrettanto importante sia in funzione della conferma diagnostica che del follow-up del 4 Celiachia news 13

5 Il presente protocollo ribadisce che: 1) la funzione degli HLA è innanzitutto quella di escludere con elevata probabilità la diagnosi di celiachia quando non vi è presenza né di DQ2 né di DQ8 (i casi di celiachia DQ2, DQ8 negativi sono estremamen- 6 te rari ; 2) la positività per DQ2 o DQ8 in soggetti definiti a rischio di celiachia (quadro clinipaziente. La scelta del test anticorpale per il protocollo è il primo punto critico da affrontare. In laboratori di immunologia dedicati all'esecuzione dell'immunofluorescenza (IFL) la ricerca degli anticorpi antiendomisio (EmA) di classe IgA è sicuramente da considerarsi il test di eccellenza per la diagnostica della celiachia. In questi ultimi anni, però, l'esperienza pratica ci ha insegnato che i risultati ottenuti con l'impiego degli anticorpi anti transglutaminasi umana (anti ttg) di classe IgA sono praticamente sovrapponibili in termini di sensibilità, con un livello di specificità lievemente inferiore (dal 2 al 5% di falsi positivi in pazienti con infezioni intestinali in particolare giardiasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, patologia autoimmune). Inoltre, se dobbiamo identificare un test riproducibile su tutto il territorio nazionale in qualsiasi tipologia di laboratorio, la scelta è obbligatoriamente quella degli anti ttg, dal momento che la lettura in IFL degli EmA è soggetta ad una forte variabilità interobserver con evidenti problemi di attendibilità e riproducibilità di risultati. Il test anticorpale da eseguire è stato pertanto identificato nella ricerca degli anticorpi anti ttg di classe IgA (se i valori delle IgA totali sieriche sono nella norma) e di classe IgG (in caso di deficit di IgA (IgA sieriche < 5 mg/dl). Inoltre, nei pazienti di età < 2 anni è consigliabile aggiungere alla ricerca degli anti ttg quella degli anticorpi antigliadina (AGA) di classe IgA (se le IgA sieriche sono normali) ed IgG (se le IgA sieriche sono < 5 mg/dl), dal momento che la risposta anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire in ordine di tempo dopo l'introduzione del glutine. Pertanto, nei bambini piccoli gli AGA presentano una elevata sensibilità diagnostica, probabilmente superiore a quella degli anti ttg. Il secondo punto è quello della biopsia intestinale. La classificazione di Marsh, 4 modificata da Oberhuber, è accettata ed utilizzata universalmente nell'interpretazione delle alterazioni istologiche dell'intestino tenue (Tab.4). Tab.4 Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella celiachia Aumento IEL (>40/100 ce) (Tipo 1) Iperplasia delle cripte (Tipo 2) Atrofia lieve dei villi (tipo 3a) Atrofia subtotale dei villi (tipo 3b) Atrofia totale dei villi (tipo 3c) IEL: linfociti intraepiteliali, ce: cellule epiteliali Classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 È venuto il momento di applicarla su tutto il territorio nazionale, considerando anche quei parametri, che pur non essendo diagnostici presi singolarmente, possono in caso di positività sierologica e di quadro clinico di malassorbimento conclamato autorizzare il sospetto di malattia celiaca. In questa ottica acquista naturalmente valore anche la conta dei linfociti intraepiteliali (IEL), il cui livello è da considerarsi patologico quando IEL>40, anche se lavori recenti hanno abbassato il cut-off di IEL a 5 25/100. L'HLA è un test di secondo livello con finalità ben precise, da eseguirsi quando né i test anticorpali né la biopsia intestinale hanno portato ad una diagnosi certa (Tab. 5). Tab.5 Test di II livello: HLA (dopo anticorpi e/o biopsia non diagnostici) Test eseguito per escludere celiachia Negatività DQ2/ DQ8 bassissima probabilità di celiachia Positività DQ2 o DQ8 nei casi con forte sospetto clinico e nei familiari di 1 grado monitoraggio anticorpale ed eventuale ripetizione biopsia Celiachia news 13 5

6 co suggestivo di malattia) e nei familiari di I grado, ancorchè presenti in alta percentuale nella popolazione sana, deve indurci ad un'attenta sorveglianza e monitoraggio di questi sog- Fig. 1 Soggetti ad elevato rischio di celiachia (forme di malassorbimento franco con calo ponderale, astenia e diarrea) Elevato sospetto clinico di celiachia Biopsia duodenale + IgA sieriche + anti ttg* IgG anti ttg (se deficit di IgA) IgA anti ttg (se IgA normali) Sierologia positiva +biopsia normale Determinazione HLA DQ2 DQ8 Sierologia positiva +biopsia positiva CELIACHIA Sierologia negativa +biopsia positiva Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se positivi, monitoraggio anti ttg e ripetere biopsia o trial con GFD per verificare risposta clinico-anticorpale Se negativi, anti ttg falsi positivi^ Determinazione HLA DQ2 DQ8 *Nei soggetti di età < 2 anni ricerca anche di AGA oltre ad anti ttg ^rari casi di celiachia DQ2-DQ8 negativi. Casi particolari discordanti per istologia e sierologia da inviare a Centri di alta specializzazione Se positivi, CELIACHIA Se negativi, da confermare con GFD bassa probabilità e challenge di celiachia^ *istologia tipo 1-2 ulteriore ricerca monitoraggio di altre cause e ripetizione biopsia di danno mucosale Si procede di pari passo con l'esecuzione della biopsia intestinale e con il dosaggio degli anticorpi anti ttg di classe IgA (se il dosaggio delle IgA totali sieriche risulta nella norma ) o di classe IgG (se è presente deficit di IgA IgA < 5 mg/dl). Nei soggetti di età < 2 anni, come già illustrato, si esegue anche la ricerca degli AGA IgA o IgG (in caso di deficit di IgA).! Se vi è concordanza fra positività anticorpale e quadro istologico (lesione tipo 1-3c) la diagnosi è di celiachia;! Se la sierologia è positiva e la biopsia normale, si procede alla determinazione dell'hla: 1) in caso di DQ2 o DQ8 positività, sono previste due opzioni, che consistono o nel monitoraggio anticorpale con ripetizione della biopsia duodenale a distanza di tempo o, in qualche raro caso fortemente sintomatico, in un trial con dieta aglutinata (gluten free diet GFD) per valutare l'impatto della GFD sul quadro clinico-anticorpale; 2) in caso di DQ2 e DQ8 negativi, gli anti ttg sono verosimilmente da considerarsi falsi positivi, e la diagnosi di celiachia è quasi da escludere anche se è noto dalla letteratura, come già detto, che rari casi di intolleranza al glutine non presentano l'aplotipo DQ2, DQ8;! Se la sierologia è negativa e la biopsia positiva, la prima cosa da fare è escludere nei limiti del possibile altre cause di atrofia della mucosa intestinale, dopodichè si procede alla ricerca dell'hla: 1) in caso di positività per DQ2 o DQ8, la diagnosi è di celiachia da confermarsi con un 6 Celiachia news 13

7 iter diagnostico completo basato su controlli bioptici dopo dieta aglutinata e dopo challenge con glutine. Nei pazienti HLA DQ2 o DQ8 positivi con lesioni istologiche tipo 1-2 (aumento linfociti intraepiteliali con iperplasia delle cripte), è consigliabile il monitoraggio clinico-anticorpale del paziente con ripetizione della biopsia duodenale a distanza di tempo. 2) in caso di negatività per DQ2 e DQ8, la diagnosi di celiachia è da escludersi quasi completamente, fermo restando che una piccola parte di celiaci non condivide, come già sottolineato, l'aplotipo classico. In questi casi sarà opportuno ricercare nuovamente altre patologie in grado di determinare atrofia della mucosa intestinale non-glutine dipendente (giardiasi, enteropatia autoimmune, linfangectasia intestinale, etc..). Soggetti a moderato-basso rischio di celiachia: casi mono-paucisintomatici (Fig. 2) Casi mono-paucisintomatici IgA sieriche+anti-ttg* IgG antittg (se deficit IgA) Sierologia negativa Diagnosi di celiachia esclusa IgA anti ttg (se IgA normali) Sierologia positiva Biopsia duodenale Istologia positiva (tipo 3a-3c) CELIACHIA Istologia negativa o tipo 1-2 Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi, monitoraggio anti ttg e ripetere biopsia Se negativi, anti ttg falsi positivi *Nei casi di età <2anni ricerca AGA oltre agli anti ttg ^rari casi di celiachia DQ2, DQ8 negativi Davanti ad un paziente con moderata-bassa probabilità di celiachia (casi monopaucisintomatici), si esegue la ricerca degli anti ttg IgA (se non deficit IgA) o IgG (se deficit IgA), associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni.! Se la sierologia è negativa, si esclude diagnosi di celiachia almeno al momento (è noto infatti che la malattia celiaca può manifestarsi in qualsiasi momento della vita a seguito di eventi scatenanti, per cui ogni situazione anticorpale è in pratica solo la fotografia del momento).! Se la sierologia è positiva, si procede alla biopsia duodenale: 1) in caso di istologia positiva (lesione tipo 3a-3c) diagnosi di celiachia; 2) in caso di istologia negativa o tipo 1-2, determinazione HLA: a) se DQ2 o DQ8 sono positivi, monitoraggio e ripetizione biopsia; b) se DQ2 o DQ8 sono negativi, anti-ttg da considerarsi verosimilmente falsi positivi Celiachia news 13 7

8 Familiari di 1 grado (Fig. 3) Familiari di 1 grado IgA sieriche + anti ttg* IgG anti ttg (se deficit di IgA) IgA anti ttg (se IgA normali) Sierologia negativa Determinazione HLA DQ2 DQ8 Sierologia positiva Biopsia duodenale Se pos., predisposizione a celiachia Monitoraggio con anti ttg Se negativi, diagnosi di celiachia esclusa Istologia positiva (tipo 3a-3c) CELIACHIA Istologia negativa o tipo 1-2 Determinazione HLA DQ2 DQ8 *Nei soggetti di età < 2 anni ricerca di AGA oltre ad anti ttg ^rari casi di celiachia DQ2, DQ8 negativi Se positivi e isto normale, monitoraggio Se positivi e tipo 1-2 valutare caso per caso Se negativi, anti ttg falsi positivi^ Controllo anti ttg Nei familiari di 1 grado si esegue la ricerca degli anti ttg IgA (se non deficit IgA) o IgG (se deficit IgA), associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni. Commento conclusivo applicabile a tutti e tre i livelli del protocollo diagnostico Quando ci si trova di fronte a casi particolari con discordanza fra istologia e sierologia sarebbe opportuno sottoporli all'attenzione dei Centri di alta specializzazione con particolare esperienza nella diagnosi di celiachia. 8 Celiachia news 13

9 Bibliografia 1. Trier JS. Celiac sprue. N Eng J Med 1991; 325: Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, et al. High prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian students screened by antigliadin antibodies. Acta Paediatr 1995; 84: Volta U, Bellentani S, Bianchi FB, et al. High prevalence of celiac disease in Italian general population. Dig Dis Sci 2001; 46: Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: Chiarelli S, Villanacci V. Celiachia: requisiti minimi per la diagnosi istopatologica. Pathologica 1998; 90: Karell K, Louka AS, Moodie SJ, et al. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European genetics cluster on celiac disease. Hum Immunol 2003; 64: Celiachia news 13 9

10 10 Celiachia news 13

11 Margherita Bonamico, Claudio Tiberti* Istituto di Clinica Pediatrica, Dipartimento di Scienze Cliniche*- Università di Roma la Sapienza Gli anticorpi anti-transglutaminasi nella saliva: un test non invasivo per lo screening della celiachia L elevata prevalenza della celiachia nel nostro ed in altri paesi, spesso in persone senza sintomi riferibili all'apparato gastroenterico o in apparente buona salute, e le complicanze cui possono andare incontro i celiaci, se non diagnosticati tempestivamente, hanno stimolato la ricerca di esami di laboratorio in grado di individuare i soggetti su cui procedere alla biopsia intestinale che, pur essendo un'indagine invasiva, fornisce un contributo fondamentale alla diagnosi. I test sierologici servono a mettere in evidenza alcuni anticorpi che correlano con la presenza della celiachia. In ordine cronologico, sono stati individuati per primi gli anticorpi anti-gliadina, che sono determinati utilizzando un metodo immunoenzimatico, ma si è visto che la loro positività non vuole necessariamente dire che è presente la celiachia (specificità non molto elevata), come anche che questi anticorpi possono mancare in alcuni adolescenti ed adulti celiaci (cioè che la loro sensibilità diminuisce con l'aumentare dell'età). Gli anticorpi anti-endomisio, che sono determinati con un metodo di immunofluorescenza indiretta, utilizzando sezioni di esofago di scimmia, sono molto specifici e sensibili, ma, diversamente dagli anticorpi anti-gliadina, possono essere indosabili nei primi anni di vita, ed in questi casi gli anticorpi antigliadina possono ancora rivelarsi utili. Altre problematiche legate all'uso degli anticorpi anti-endomisio sono rappresentate dalla necessità di sacrificare dei primati per ottenere le sezioni esofagee su cui testare il siero del sospetto celiaco, e dall'osservazione che i risultati del test dipendono in larga misura dalle capacità di chi effettua la lettura al microscopio, sono cioè operatore- Celiachia news 13 11

12 dipendenti. Gli ultimi anticorpi, in ordine di tempo, ad essere individuati sono gli anticorpi antitransglutaminasi tissutale, un enzima che modifica i peptidi gliadinici rendendoli adatti ad essere presentati da particolari cellule della mucosa intestinale (le cellule APC) ai linfociti T che recano gli antigeni di istocompatibilità DQ2/DQ8, innescando così il processo autoimmune che è alla base della celiachia. La prima metodica per determinare gli anticorpi anti-transglutaminasi utilizzava, nel contesto di un metodo immunoenzimatico, transglutaminasi ottenuta da fegato di cavia. Successivamente, la transglutaminasi umana ricombinante, preparata mediante tecniche di ingegneria genetica, ha sostituito la transglutaminasi di cavia ed i test diagnostici attualmente disponibili in commercio, di seconda generazione, si sono dimostrati più validi trovando larga applicazione nella pratica diagnostica. La sensibilità del test è ulteriormente aumentata utilizzando una transglutaminasi umana ricombinante radiomarcata e sostituendo al metodo immunoenzimatico una più sensibile metodica radioimmunologica in fase fluida. Il confronto delle diverse metodiche ha dimostrato come quest'ultima presenti una sensibilità ed una specificità più elevata rispetto alle altre. Tuttavia tale metodica radioimmunologica è attualmente disponibile solo presso alcuni centri di ricerca. La determinazione dei vari anticorpi correlati con la celiachia viene di norma effettuata su campioni di sangue, ottenuti mediante prelievo venoso. Il prelievo è accettato senza troppe difficoltà dai genitori per i loro bambini se hanno dei sintomi, dai pazienti che stanno male e da chi ha un rischio aumentato per la celiachia, come i parenti dei celiaci, i soggetti con diabete mellito insulino-dipendente, con ipertransaminasemia, con patologie della tiroide, o con sindromi cromosomiche, come la sindrome di Down e la sindrome di Turner. Maggiori problemi insorgono allorché si decida di effettuare uno screening di popolazioni, in particolare in ambito pediatrico. Nella prima fase dello studio dell' iceberg celiaco effettuato da Carlo Catassi nel 1994, ai bambini era effettuato un prelievo di sangue capillare, su cui erano determinati gli anticorpi antigliadina; nei soggetti positivi si procedeva quindi al prelievo venoso per un ulteriore approfondimento diagnostico. Tuttavia il prelievo capillare, pur essendo più facile da eseguire rispetto a quello venoso, rappresenta una procedura dolorosa e non esente dal pericolo di trasmissione di germi patogeni. Ecco perché via via che gli anticorpi venivano individuati nel sangue, diversi ricercatori tentavano di dosarli anche nella saliva. La saliva è, infatti, un fluido facilmente accessibile, che può essere raccolto anche ripetutamente, senza difficoltà, anzi talvolta in età pediatrica con una sorta di entusiasmo, se si eccettuano i primissimi anni di vita, e senza pericoli per chi raccoglie i campioni. Si può dire che dai 5 anni in su i bambini forniscono in pochi minuti la piccola quantità di saliva necessaria per eseguire un dosaggio anticorpale. Gli anticorpi anti-gliadina, i primi anticorpi correlati alla celiachia ad essere individuati, sono stati testati per primi anche nella saliva, sia di adulti che di bambini, ma i risultati sono stati discordanti e così il test non è entrato nell'uso. Anche gli anticorpi anti-endomisio, dimostratisi nel siero più sensibili e specifici rispetto agli anticorpi anti-gliadina, sono stati ricercati nella saliva sia di adulti che di bambini, ma anche in questo caso i risultati sono stati poco incoraggianti. Si è allora tentata la determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi. Il metodo ELISA, anche utilizzando antigene umano ricombinante, non ha confermato sulla saliva i risultati ottenuti sul siero. Così gli autori che hanno messo a punto e applicato queste metodiche concludono che la saliva non rappresenta un mezzo idoneo per lo screening della celiachia. Esaminando i diversi tentativi appare chiaro che il motivo 12 Celiachia news 13

13 per cui le metodiche utilizzate sinora sono fallite è legato principalmente alla loro bassa sensibilità. La disponibilità presso l'istituto di Clinica Pediatrica ed il Dipartimento di Scienze Cliniche del Policlinico Umberto I di Roma di un'ampia casistica di celiaci e della metodica radioimmunologica più sensibile attualmente in uso per individuare gli autoanticorpi anti-transglutaminasi nel siero ci ha indotto a testare la possibilità di utilizzare la stessa metodica anche per dosare gli anticorpi anti-transglutaminasi nella saliva. Lo studio di oltre un centinaio di campioni di saliva (e dei corrispondenti sieri) raccolti da un gruppo di bambini e di adulti celiaci alla diagnosi, paragonato ad un gruppo di bambini e di adulti non celiaci di controllo, ha mostrato come sulla saliva si potessero ottenere risultati praticamente sovrapponibili a quelli ottenuti sul siero. In effetti, solo in un paziente celiaco su 39 abbiamo avuto risultati discordanti, nel senso che gli anticorpi antitransglutaminasi erano presenti nel siero, ma non nella saliva, mentre tutti i 66 soggetti appartenenti ai gruppi di controllo, che erano negativi per gli anticorpi anti-transglutaminasi sul siero, lo erano anche sulla saliva. Il nostro studio ha dimostrato quindi che la determinazione di questi anticorpi nella saliva costituisce un metodo non invasivo, di facile esecuzione, riproducibile e molto sensibile. Sono queste le caratteristiche che rendono il test particolarmente adatto ad uno screening su popolazioni, in particolare se questo riguarda soggetti in età pediatrica, come i bambini delle scuole elementari, con possibilità di estendere l'indagine anche ai bambini dell'ultimo anno della scuola materna e ai ragazzini delle scuole medie. A questo punto potrà interessare conoscere, anche per valutare la fattibilità di questo tipo di indagine, la metodologia con cui si ottiene il campione di saliva. È molto semplice: il paziente, a digiuno, può raccogliere da solo, semplicemente sputando in un provettone di plastica, una piccola quantità di saliva (quindi niente siringhe, apribocca, succo di limone). La provetta con la saliva deve essere conservata immediatamente in ghiaccio sino all'arrivo del campione in laboratorio, dove sarà effettuato il dosaggio degli anticorpi. Infine i costi: se ci limitiamo al costo dei reattivi che servono ad effettuare una determinazione il costo di una determinazione sarà di circa 5 euro. Naturalmente in un progetto di screening di popolazioni non potranno non essere considerati i costi del personale dedicato e della manutenzione ed uso delle apparecchiature scientifiche. I risultati della nostra ricerca mostrano come la metodologia sia promettente ed adatta ad un'applicazione in età pediatrica. I nostri ringraziamenti vanno quindi ai bambini, celiaci e non, ai loro genitori, ai colleghi medici, tecnici di laboratorio e ai paramedici che hanno partecipato con entusiasmo allo studio, fornendoci i loro campioni di saliva e di sangue, rendendo possibile dimostrare che la saliva può rappresentare un ottimo mezzo di screening per la celiachia. Celiachia news 13 13

14 Celiachia news 13

15 Carlo Catassi Clinica Pediatrica dell'università Politecnica delle Marche, Ancona; Center For Celiac Research, University of Maryland, Baltimore (USA) Epoca di introduzione del glutine e frequenza di celiachia: studio prospettico multicentrico sui familiari del celiaco C on la presente nota presentiamo il protocollo di una indagine multicentrica nazionale che sarà avviata nei prossimi mesi. Si tratta di un lavoro ambizioso nella finalità poiché, come meglio spiegato di seguito, si propone di valutare se è possibile prevenire, almeno in parte, la comparsa della celiachia intervenendo sugli schemi di alimentazione del lattante. Il protocollo è al momento in corso di valutazione da parte del Comitato Etico, per cui potrebbe subire modifiche (che saranno tempestivamente comunicate attraverso questo giornale). Poiché è necessario un campione numeroso di bambini, è auspicabile una partecipazione in massa dei soggetti che rispondono ai requisiti dell'indagine, cioè dei lattanti che nascono in una famiglia celiaca. Background La celiachia è una enteropatia immunomediata causata dalla ingestione di cereali contenenti glutine (frumento, orzo e segale) nei soggetti geneticamente predisposti. Tra i geni che predispongono alla celiachia, è ormai ben noto il ruolo primario di alcuni alleli del sistema maggiore di istocompatibilità (HLA DQ2 e DQ8). La celiachia è una delle malattie permanenti più comuni in assoluto, presentando una frequenza dello 0.5-1% nella popolazione generale europea. Nei familiari di primo grado di pazienti celiaci, a causa della segregazione familiare dei geni di predisposizione, la frequenza è ben maggiore e si aggira attorno al 10%. Nelle forme tipiche la celiachia compare nei primi anni di vita, con una sintomatologia prevalentemente gastrointestinale (diarrea cronica, calo di peso, malnutrizione). La malattia si manifesta gradualmente, Celiachia news 13 15

16 in genere con una latenza di diversi mesi dalla introduzione del glutine nella dieta del bambino. Sebbene sia noto che la presenza del glutine nella dieta rappresenta un fattore necessario allo sviluppo della celiachia, non è chiaro quale sia il ruolo patogenetico dell'epoca di introduzione del glutine. In Europa vi è la diffusa tendenza ad introdurre i primi alimenti contenenti glutine attorno ai 6 mesi, condotta tuttavia non supportata da alcun dato scientifico. Da una parte, dati di natura epidemiologica suggerirebbero che una precoce introduzione del glutine nella dieta del bambino possa aumentare il rischio di sviluppo di malattia. Per contro, è possibile ipotizzare che il ritardo nell'introduzione del glutine abbia solo l'effetto di posticipare la comparsa dei sintomi. Ciò ha portato alcuni a suggerire una precoce introduzione di glutine, ad esempio all'età di 3 mesi, al fine di slatentizzare la malattia nei soggetti a rischio, anticipando il più possibile il trattamento della stessa. Infine, uno studio recente avrebbe evidenziato un maggior rischio di celiachia sia nei bambini divezzati precocemente (prima dei 4 mesi), che in quelli divezzati tardivamente (dopo l'ottavo mese). Obiettivo dello studio Verificare, in un gruppo di lattanti a rischio (familiari di 1 grado di celiaci), se l'epoca di introduzione degli alimenti contenenti glutine nella dieta del lattante influenzi il rischio di sviluppare la celiachia. Criteri di inclusione Tutti i nuovi nati, familiari di 1 grado di celiaco (genitore o fratello/sorella) sono soggetti eleggibili per l'arruolamento nello studio. Disegno dello studio Studio di intervento multicentrico, prospettico e controllato con assegnazione randomizzata al gruppo. Dato il numero di casi necessari (si veda il calcolo delle dimensio- ni del campione) lo studio verrà svolto su tutto il territorio nazionale, con la collaborazione di centri specialistici regionali, della Associazione Italiana Celiachia e della Società Italiana di Gastroenterologia Pediatrica. Dalla nascita ai 4 mesi compiuti lo schema alimentare è lo stesso in tutti i bambini arruolati, cioé allattamento esclusivo, sia esso materno che artificiale. Al momento del divezzamento (dopo i 4 mesi compiuti) i bambini verranno divisi, mediante randomizzazione, in due gruppi caratterizzati da un diverso schema alimentare fino ai 12 mesi, per quanto riguarda l'apporto di cereali: 1) gruppo A. Nei bambini di questo gruppo verranno introdotti farinacei contenenti glutine quali farina lattea, pastina, semolino o biscotti; 2) gruppo B. Nei bambini assegnati a questo gruppo verrà mantenuta una alimentazione con farinacei non contenenti glutine (a base di riso, mais, tapioca, etc.). Potranno essere utilizzati a tal fine i prodotti naturalmente privi di glutine (es. crema di riso o riso) o alimenti del commercio attualmente in uso per i soggetti celiaci, quali pastina, farina e biscotti senza glutine. In questo gruppo la dieta senza glutine viene continuata fino all'età di 12 mesi compiuti. La dieta dei gruppi A e B sarà invece la stessa, dai 6 ai 12 mesi, per quanto riguarda l'apporto di altri alimenti quali latte e derivati, carne, frutta, verdure, etc. Tutti gli schemi alimentari per l'alimentazione suggerita dai 4 ai 6 mesi e quella dei gruppi A e B dai 6 ai 12 mesi verranno standardizzati e forniti come stampati alle famiglie. Dopo i 12 mesi ad entrambi i gruppi verrà suggerito uno schema dietetico simile, comprendente anche i cereali contenenti glutine. Per ciascun lattante incluso dovrà essere compilata una scheda individuale, nella quale verranno riportati i principali dati anamnestici, clinici e sierologici. L'aderenza al protocollo dietetico dai 6 ai 12 mesi sarà verificata telefonicamente ogni mese mediante uno specifico questio- 16 Celiachia news 13

17 nario (questionario dietetico). I bambini arruolati nel gruppo A, esposti al glutine dall'inizio del divezzamento, potrebbero presentare sintomi suggestivi di celiachia durante il secondo semestre di vita, situazione per la quale si rende ovviamente necessaria l'esecuzione delle opportune indagini di laboratorio. Se in questi pazienti, a seguito del risultato degli esami, venisse diagnosticata la celiachia, essi saranno avviati tempestivamente al trattamento con dieta senza glutine (ovviamente con registrazione di tali eventi nella scheda individuale di raccolta dei dati). All'età di 15 mesi, tutti i soggetti arruolati verranno sottoposti alla ricerca dei geni di predisposizione alla celiachia (HLA- DQ2 e DQ8) ed al dosaggio dei marcatori sierologici di celiachia (anticorpi antigliadina - AGA ed anticorpi antitransglutaminasi - antittg) e delle immunoglobuline sieriche. Tali esami verranno ripetuti all'età di 24 e 36 mesi (possibilmente anche a 5 anni), a parte i casi eventualmente già diagnosticati di celiachia. Nei soggetti con anti-ttg positività (o IgG-AGA positività e deficit delle immunoglobuline sieriche di classe A), verrà suggerito, in accordo ai protocolli clinici attualmente vigenti, di confermare la diagnosi di celiachia mediante biopsia intestinale. Dopo il primo anno di vita, a tutti i bambini con sintomi fortemente sospetti di celiachia (calo di peso, diarrea cronica, etc), a prescindere dall'esito degli accertamenti sierologici (se già praticati), verrà suggerito di praticare una biopsia intestinale per l'accertamento diagnostico definitivo. Quale obiettivo secondario del lavoro, in considerazione della elevata frequenza della associazione tra celiachia e diabete tipo I, ai tempi sopra indicati (15, 24 e 36 mesi) verranno anche ricercati i marcatori sierologici di prediabete (anticorpi anti-gad, anti IA2 ed anti insula). pi, rispettivamente all'età di 15, 24, 36 mesi e 5 anni. 2.Prevalenza di sieroconversione celiaca (anti-ttg positività) nei due gruppi. 3.Prevalenza di sieroconversione prediabetica nei due gruppi. 4.Andamento clinico-auxologico nei due gruppi. 5.Effetto del genotipo (ad alto rischio celiaco o basso rischio celiaco) sulla prevalenza della malattia. Dimensioni del campione Considerando: a) una frequenza attesa di celiachia nei familiari di primo grado pari al 10% b) una differenza minima significativa di prevalenza pari al 5% c) un livello di significatività pari a 0.05 d) una potenza dello studio pari allo 0.8% dovranno essere arruolati 434 bambini in ciascun braccio dello studio. Misure di outcome 1.Prevalenza della celiachia nei due grup- Celiachia news 13 17

18 Flow-chart del disegno dell'indagine Neonato a rischio familiare di celiachia Dieta senza glutine (GFD) da 0 a 4 mesi Continua GFD fino a 12 mesi Glutine introdotto Tra i 4 e i 6 mesi Dieta con glutine Dai 12 mm in poi Continua dieta con glutine Dopo l anno HLA-DQ2/DQ8 + AGA e TTG a 15mm HLA-DQ2/DQ8 + AGA e TTG a 15 mm AGA e TTG a 24 e 36 mesi AGA e TTG a 24 e 36 mesi 18 Celiachia news 13

19 Celiachia news 13

20 I.R. Associazione Italiana Celiachia