La valutazione clinica e medico-legale della persona anziana Piacenza, 16 novembre 2013

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1 La valutazione clinica e medico-legale della persona anziana Piacenza, 16 novembre 2013 Gli strumenti clinici della valutazione Lucio Luchetti Consultorio Aziendale per i Disturbi Cognitivi U.O. di Geriatria - Ospedale Guglielmo da Saliceto AUSL di Piacenza Piacenza Primogenita 150 anni dell Unità d Italia

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3 Stato Funzionale Modelli di Invecchiamento: Fragilità e Disabilità Stato Funzionale integro Invecchiamento Accelerato Invecchiamento Normale Fragilità Disabilità Physical Ability or... Tempo (età) modificato da Ferrucci 3

4 I Domini della Fragilità Invecchiamento avanzato Stato socio-ambientale critico FRAGILITA Coesistenza malattie croniche Ridotta autonomia funzionale Polifarmacoterapia da Senin,

5 Curve di sopravvivenza della popolazione tra 65 e 74 anni stratificata per classi di Indice di Complessità Derivato dai Farmaci (DDCI, Drugs Derived Complexity Index) INFORMAZIONI sui FARMACI 2013; n.1 5

6 Curve di sopravvivenza della popolazione tra 75 e 84 anni stratificata per classi di Indice di Complessità Derivato dai Farmaci (DDCI, Drugs Derived Complexity Index) INFORMAZIONI sui FARMACI 2013; n.1 6

7 Curve di sopravvivenza della popolazione con 85 e più anni stratificata per classi di Indice di Complessità Derivato dai Farmaci (DDCI, Drugs Derived Complexity Index) INFORMAZIONI sui FARMACI 2013; n.1 7

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9 Effetti della VMD sul paziente anziano fragile mortalità più bassa ad 1 anno (23.8 vs %) minore necessità di ricovero in nursing home (12.7 vs %) minore permanenza in nursing home durante il follow-up (26.9 vs %). minore durata di ricovero in fase acuta minore durata di ricovero in nursing-home minore re-ospedalizzazione in ospedali per acuti miglioramento dello stato psichico e funzionale i costi diretti per le cure in ospedale più bassi per il gruppo di intervento. le unità di valutazione geriatrica danno un beneficio sostanziale con un costo minimo quando orientate al paziente anziano fragile, oltre i benefici ottenuti dall approccio di cura tradizionale. Rubenstein LZ et al., N Engl J Med

10 Le aree della valutazione multidimensionale geriatrica Stato fisico Stato cognitivo ed affettivo Stato funzionale Stato socio-economico Condizioni ambientali

11 Valutazione dello stato funzionale Attività di Base della vita quotidiana (BADL) Barthel Index Attività Strumentali della vita quotidiana (IADL) 11

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13 SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Indice di Katz) La scala di valutazione dell autonomia nelle attività di base della vita quotidiana proposta da Katz e coll. nel 1963 è uno degli strumenti più utilizzati in questo campo. Valuta in modo accurato 6 attività di base: fare il bagno, vestirsi, toilette, spostarsi, continenza urinaria e fecale, alimentarsi. I punteggi assegnati sono dicotomici (dipendente/indipendente) e questo rende uno strumento meno flessibile rispetto all Indice di Barthel, soprattutto in popolazioni di soggetti fragili, quali i dementi. Nonostante questi limiti l ampia diffusione dell indice di Katz lo rende utile soprattutto per la valutazione del livello di autonomia di larghe popolazioni di individui o per valutazioni in studi longitudinali. E poco adatto per la valutazione della risposta ad interventi riabilitativi o assistenziali nel breve/medio periodo. 13

14 SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Barthel Index) (Mahoney FI, Barthel DW: Mar.St.Med.J. 1965;14:61-65) A B C Alimentazione Abbigliamento Toilette personale Fare il bagno Controllo defecazione Controllo minzione Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare Montare e scendere dal WC Camminare in piano Salire o scendere le scale A) dipendente B) con aiuto C) indipendente PUNTEGGIO TOTALE /100 Interpretazione dei risultati: = quasi autosufficienza; = dipendenza lieve; = dipendenza moderata; = dipendenza grave; < 25 = dipendenza completa. 14

15 SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Indice di Barthel) L'Indice di Barthel rappresenta uno degli strumenti di valutazione della funzione fisica più noti, soprattutto in ambito riabilitativo. Fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione. Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0. Per esempio, vengono assegnati 10 punti se il soggetto si alimenta autonomamente e 5 punti se richiede aiuto (per esempio tagliare il cibo). Per il controllo della minzione e defecazione si considera indipendente il paziente che gestisce autonomamente i propri bisogni; con aiuto se richiede l'aiuto (anche parziale) di altri per utilizzare strumenti quali pappagallo o padella; dipendente se usa il catetere o presenta episodi di incontinenza, anche saltuari. Il punteggio massimo è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di personale d'assistenza. Il punteggio massimo è 100 ed indica l'indipendenza in tutte le attività di 15 base della vita quotidiana.

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17 SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA La scala delle IADL valuta la capacità di compiere attività che vengono normalmente svolte anche da soggetti anziani e che sono considerate necessarie per il mantenimento della propria indipendenza. Dal punto di vista clinico ha rappresentato il tentativo di costruire una scala in grado di definire, per ogni attività, delle differenze significative associate al punteggio. La scala è usualmente utilizzata nella forma dicotomica, che prevede per ogni item due sole possibili risposte: indipendente (1) e dipendente (0). E' necessario tuttavia considerare i singoli item, in quanto sono questi che contribuiscono a creare il profilo della disabilità dell'anziano. E' importante barrare la casella corrispondente a non applicabile quando il mancato esercizio di un'attività non è dovuto a perdita della funzione (cioè quando l'attività non è mai stata svolta anche quando le persone erano completamente autosufficienti); nel dubbio, specialmente per quanto riguarda gli uomini e quelle attività identificate come prevalentemente svolte dalle donne, preferire la scelta non applicabile. 17

18 Valutazione delle funzioni cognitive Mini Mental State Examination (MMSE) 18

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20 È costituito da 11 item tramite i quali vengono valutate alcune funzioni cognitive: orientamento temporale orientamento spaziale memoria immediata (memoria di fissazione o registrazione) attenzione e calcolo memoria di richiamo linguaggio-denominazione linguaggio-ripetizione linguaggio-comprensione orale linguaggio-lettura e comprensione scritta linguaggio-generazione di frase scritta copia di disegno (prassia costruttiva) 20

21 Il punteggio complessivo è direttamente proporzionale alla efficienza delle funzioni cognitive. Il valore massimo è 30. E' necessario correggere il punteggio grezzo per età e scolarità del soggetto. E' considerato normale un punteggio corretto superiore a 24. Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età e educazione nella popolazione italiana (Magni et al, 1996). 21

22 Mini - Mental State Examination (MMSE) Il MMSE rappresenta un rapido e sensibile strumento per l'esplorazione della funzione cognitiva e delle sue modificazioni nel tempo, applicabile anche in forme gravi di deterioramento. Fra le versioni disponibili si propone quella validata dal gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia (G.B.Frisoni, R.Rozzini, A.Bianchetti, M.Trabucchi: Principal lifetime occupation and MMSE score in elderly persons. Journal of Gerontology: Social Sciences 48:S310-S314, 1993) La somministrazione richiede minuti. Il punteggio totale, dato dalla somma dei punteggi che il paziente ha ottenuto a ciascun item, può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (nessun deficit cognitivo). Il punteggio soglia è 24 e la maggior parte delle persone anziane non dementi ottiene punteggi raramente al di sotto di 24. Tuttavia i valori dei punteggi cut-off riportati in studi recenti variano notevolmente nei diversi lavori, in quanto fattori come l'età e la scolarità contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella popolazione normale; per questo motivo sono stati elaborati coefficienti di aggiustamento del punteggio. 22

23 Valutazione complessiva della gravità Clinical Dementia Rating Scale 23

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25 E uno strumento multidimensionale che, mediante un intervista semi-strutturata, esamina: n 3 domini cognitivi memoria (categoria primaria) orientamento capacità di giudizio/problem solving n 3 domini funzionali attività sociali attività domestiche e hobby cura personale 25

26 Modalità di somministrazione L intervista semi-strutturata è suddivisa in 2 momenti: 1. Raccolta di informazioni tramite il caregiver al fine di indagare tutti i domini (cognitivi e funzionali) 2. Raccolta di informazioni direttamente fornite dal paziente, limitatamente ai 3 domini cognitivi, con lo scopo di effettuare un successivo confronto con quanto appreso durante la precedente intervista rivolta al caregiver. 26

27 Attribuzione dei singoli punteggi Per i DOMINI COGNITIVI orientamento memoria capacità di giudizio/problem solving l attribuzione del punteggio avviene: in funzione delle abilità dimostrate in modo diretto (ad es. orientamento al momento dell esame) in base alla veridicità delle informazioni riferite dal paziente rispetto a quanto riportato dal caregiver (ad es. descrizione di un avvenimento recente nella vita del paziente) 27

28 Attribuzione dei singoli punteggi: Orientamento Domande da porre al caregiver Domande da porre al paziente 28

29 Attribuzione dei singoli punteggi Per i DOMINI FUNZIONALI attività sociali attività domestiche/hobby cura personale l attribuzione del punteggio avviene: solo in base alle informazioni fornite dal caregiver in merito alle difficoltà riscontrate nella vita quotidiana 29

30 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) Per ottenere il punteggio della CDR è necessario disporre di informazioni raccolte da un familiare o operatore che conosce il soggetto e di una valutazione delle funzioni cognitive del paziente con particolare riferimento ai seguenti aspetti: 1) memoria; 2) orientamento temporale e spaziale; 3) giudizio ed astrazione; 4) attività sociali e lavorative; 5) vita domestica, interessi ed hobby; 6) cura della propria persona. In base al grado di compromissione viene assegnato un punteggio variabile tra e 3; 0= normale; 0.5= dubbia compromissione; 1= compromissione lieve; 2= compromissione moderata; 3= compromissione severa. Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria è considerata categoria primaria; le altre sono secondarie. Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria, allora la CDR è uguale al punteggio ottenuto nella memoria. Se tre o più categorie secondarie ottengono un valore più alto o più basso della memoria, allora il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior parte delle categorie secondarie. Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto a quello ottenuto dalla memoria, il valore della CDR corrisponde a quello della memoria. 30

31 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) La scala è stata successivamente estesa per classificare in modo più preciso gli stadi più avanzati della demenza (Hayman et al, 1987). I pazienti possono essere perciò classificati in stadio 4 (demenza molto grave) quando presentano severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da soli, nel controllare la funzione intestinale o vescicale. Sono classificati in stadio 5 (demenza terminale) quando richiedono assistenza totale perché completamente incapaci di comunicare, in stato vegetativo, allettati, incontinenti. 31

32 La CDR in ambito medico-legale 32

33 Valutazione della comorbidità somatica Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) 33

34 La comorbilità è legata alla durata maggiore dell ospedalizzazione, alla ri-ospedalizzazione dei pazienti a breve e lungo termine, alla comparsa di complicanze ed alla scarsa qualità della vita del paziente anziano Infine, la comorbilità incrementa il rischio di mortalità e di disabilità ben oltre a quello osservabile in una singola specifica malattia. G Gentol 2004; 52:

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36 INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Il CIRS è uno strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano. La versione proposta è quella in uso presso i Nuclei Alzheimer della Regione Lombardia. Questo strumento richiede che il medico definisca la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie. Il medico, sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie: assente: nessuna compromissione d'organo/sistema. lieve: la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee, ernie, emorroidi). moderato: la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture). grave: la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco). molto grave: la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke; sanguinamenti gastro-intestinali; embolia). 36

37 INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Si ottengono due indici: l indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali); l indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali). 37

38 Conwell Y, Forbes NT, Cox C, Caine ED. Validation of a measure of physical illness burden at autopsy: the Cumulative Illness Rating Scale. J Am Geriatr Soc 1993;41: È da sottolineare, infine, come tale scala (CIRS) sia stata validata anche a livello autoptico. 38

39 Isolamento sociale Compromissione B.A.D.L. Malattie cerebro - vascolari Incontinenza Problemi socio - economici e familiari Depressione Uso di farmaci Malnutrizione COMORBILITA FRAGILITA Stati confusionali Cadute - Fratture Deficit sensoriali multipli Immobilità Disturbi cognitivi Allettamento Lesioni da decubito 39

40 Conclusioni Il processo di valutazione del paziente è essenziale in qualsiasi setting clinico, anche se le finalità possono essere differenti. La gravità del quadro clinico condiziona la scelta degli strumenti di valutazione. Non è possibile utilizzare un insieme di strumenti uguali in ambiti diversi e con pazienti con livelli di severità di malattia differenti. Le variabili che definiscono la scelta degli strumenti di valutazione sono: 1. setting - 2. obiettivi della valutazione - 3. gravità della malattia. È raccomandato l utilizzo di strumenti di raccolta dei dati standardizzati, che assicura la valutazione oggettiva del paziente. La valutazione del paziente è spesso il risultato di un approccio multiprofessionale, che deve trovare una metodologia di lavoro di gruppo che ne permetta la sintesi condivisa. 40

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