È probabile che un numero maggiore di vittime. La rianimazione cardiopolmonare (RCP) di base. abbia una FV o una tachicardia ventricolare rapida

Transcript

1 E U R O P E A N R E S U S C I T A T I O N C O U N C I L G U I D E L I N E S F O R R E S U S C I T A T I O N S E Z I O N E 2 R I A N I M A Z I O N E C A R D I O P O L M O N A R E P E R A D U L T I E UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE ESTERNO ( SEMI) AUTOMATICO La rianimazione cardiopolmonare (RCP) di base (BLS) comprende il mantenimento della pervietà delle vie aeree, il supporto della ventilazione e della circolazione, senza l uso di presidi oltre quelli necessari per la protezione individuale [1]. Questa sezione contiene le linee guida per l esecuzione del BLS adulti da parte di soccorritori laici e per l utilizzo del defibrillatore esterno (semi)automatico (DAE). Include inoltre raccomandazioni per la valutazione dell arresto cardiaco improvviso, la posizione di sicurezza ed il trattamento dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo. Le linee guida per il BLS intraospedaliero e per l utilizzo dei defibrillatori manuali esterni sono contenuti nelle sezioni 3 e 4b. INTRODUZIONE L arresto cardiaco improvviso (ACC) rappresenta la principale causa di morte in Europa, interessando circa individui ogni anno [2]. Al momento della prima analisi del ritmo cardiaco, circa il 40% degli ACC si presenta come fibrillazione ventricolare (FV) [3-6]. È probabile che un numero maggiore di vittime abbia una FV o una tachicardia ventricolare rapida (TV) al momento del collasso, ma che nel momento in cui venga registrato l ECG il loro ritmo si sia già deteriorato in asistolia [7-8]. La FV è caratterizzata da una rapida e caotica depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio. Il cuore cessa di contrarsi in modo coordinato e di pompare il sangue in modo efficace [9]. Molti pazienti in ACC possono sopravvivere se i testimoni presenti sono in grado di agire rapidamente, quando è ancora presente una FV; il successo di una RCP diventa tuttavia improbabile una volta che il ritmo si sia deteriorato in asistolia. [10]. Il trattamento ottimale dell ACC con FV è rappresentato da un immediata RCP (compressioni toraciche e ventilazioni di soccorso), eseguita dai testimoni, associata alla defibrillazione elettrica. Il meccanismo principale di ACC nelle vittime di trauma, intossicazione da farmaci, annegamento e in molti bambini, è l asfissia; le ventilazioni di soccorso sono importanti per la rianimazione di questi pazienti. Il successivo concetto di catena della sopravvivenza sintetizza i passaggi essenziali 1

2 necessari per una RCP efficace (Figura 1.1). Molti di questi passaggi sono importanti sia per pazienti con ACC da FV che conseguente ad asfissia [11]. 1. Rapida identificazione di un emergenza e richiesta di soccorso: attivazione del sistema di emergenza territoriale o del sistema locale, es. telefona al 118 [12-13]. Una precoce ed efficace risposta può prevenire l ACC. 2. Immediata RCP eseguita dai testimoni: Una RCP immediata può raddoppiare o triplicare la sopravvivenza di pazienti in ACC da FV [10,14-17]. 3. Defibrillazione precoce: La RCP associata alla defibrillazione entro 3-5-minuti dal collasso può determinare una percentuale di sopravvivenza pari al 49-75% [18-25]. Ogni minuto di ritardo per la defibrillazione riduce la probabilità di sopravvivenza alla dimissione dall ospedale del 10-15% [14,17]. 4. Rapida rianimazione cardiopolmonare avanzata e trattamento postrianimatorio: la qualità del trattamento nella fase post rianimazione influisce sulla sopravvivenza [26]. In molte comunità il tempo tra l attivazione del Servizio Sanitario di Emergenza ed il suo arrivo in posto (intervallo di risposta) è pari o superiore ad 8 minuti [27]. Durante questo periodo la sopravvivenza della vittima dipende dalla rapidità con cui i testimoni mettono in atto i primi tre anelli della catena della sopravvivenza. Le vittime di ACC necessitano di un immediata RCP. Questa è in grado di fornire una modesta ma critica quantità di sangue al cuore ed al cervello. La RCP è inoltre in grado di aumentare la probabilità che lo shock elettrico della defibrillazione riesca ad interrompere la FV e consenta al cuore di recuperare un ritmo e la capacità meccanica di perfondere efficacemente l organismo. La compressione toracica è particolarmente importante quando lo shock non può essere somministrato prima di 4-5-minuti dal collasso [28-29]. La defibrillazione interrompe la depolarizzazione incoordinata che si verifica durante FV. Se il cuore è ancora vitale i suoi normali pacemakers possono ripristinare la loro funzionalità e produrre un ritmo efficace ed una ripresa della circolazione. Nei primissimi minuti dopo una defibrillazione eseguita con successo, il ritmo cardiaco può essere lento ed inefficace; le compressioni toraciche possono essere applicate fintanto che non si sia ripristinata una funzione cardiaca adeguata [30]. I soccorritori laici dovrebbero essere addestrati all utilizzo del DAE per l analisi del ritmo cardiaco della vittima e per la somministrazione dello shock elettrico se presente FV. Una voce registrata sul DAE suggerisce al soccorritore le azioni da intraprendere. Il DAE analizza il ritmo ed informa il soccorritore se lo shock è indicato. I DAE sono estremamente affidabili e somministrano la shock solo quando una FV (o un ritmo precursore della FV chiamato tachicardia ventricolare a complessi rapidi) è presente [31]. Le funzioni e l utilizzo dei DAE sono discusse nella sezione 3. Diversi studi hanno dimostrato i benefici di una immediata RCP e gli effetti negativi di una ritardata defibrillazione. Per ogni minuto senza RCP la sopravvivenza di un paziente in ACC, testimoniato con FV, decresce del 7-10% [10]. 2

3 Quando i testimoni praticano la RCP la riduzione della sopravvivenza è minore ed è compresa tra il 3 e il 4% ogni minuto [10,14-17]. Complessivamente l RCP eseguita dai presenti duplica o triplica la sopravvivenza di un ACC testimoniato [10,14,32]. SEQUENZA BLS ADULTI Il BLS prevede le seguenti sequenze di azioni (figura 2.1). 1. Garantisci la tua sicurezza, quella della vittima e degli astanti. 2. Controlla se la vittima risponde. (figura 2.2) Scuoti delicatamente le spalle della vittima, chiedendo ad alta voce: Va tutto bene?. 3a. Se risponde Se non sussistono ulteriori pericoli,.lasciala nella posizione in cui è stata rinvenuta. Cerca di capire quali problemi ha la vittima e chiedi aiuto se necessario. Rivaluta la vittima ad intervalli regolari. 3b. Se non risponde. Grida aiuto. (figura 2.3) Ruota la vittima sul dorso e apri la bocca, estendendo la testa e sollevando il mento. (figura 2.4) - Posiziona la tua mano sulla fronte della vittima e delicatamente estendi la sua testa all indietro, tenendo liberi il pollice e l indice della tua mano per poter chiudere il naso della vittima in caso siano necessarie le ventilazioni di soccorso. (figura 2.5). - Con la punta delle dita dell altra mano, posizionate sotto la punta del mento della vittima, solleva il mento per aprire le vie aeree. 4. Mantieni le vie aeree aperte e guarda, ascolta e senti se la vittima respira. (figura 2.6) Guarda i movimenti del torace. Ascolta, vicino alla bocca della vittima, i rumori della respirazione. Senti sulla tua guancia l aria espirata dalla vittima. Nei primi minuti successivi all ACC, la vittima potrebbe respirare impercettibilmente o emettere sporadici rantoli rumorosi. Non confondere tutto ciò con una normale respirazione. Guarda, ascolta e senti per almeno 10 secondi per determinare se la vittima respira normalmente. Se hai qualunque dubbio sull efficacia della sua respirazione, agisci come se fosse assente. 5a. Se la vittima respira normalmente. Metti la vittima in posizione di sicurezza (vedi oltre). (figura 2.7) Manda qualcuno o vai direttamente a cercare aiuto e attiva il sistema di emergenza sanitaria (118). Controlla la respirazione del paziente ad intervalli regolari. 5b. Se la vittima non respira normalmente. Manda qualcuno a cercare aiuto o, se sei solo, lascia la vittima e vai a chiamare il sistema di emergenza sanitaria. Ritorna dalla vittima ed inizia le compressioni toraciche così come descritto di seguito: - Inginocchiati a fianco della vittima - Posiziona l eminenza palmare di una mano al centro del torace della vittima (eminenza palmare: parte più prossima 3

4 al polso del palmo della mano). (figura 2.8) - Posiziona l eminenza palmare dell altra mano sopra la prima mano. (figura 2.9) - Incrocia le dita delle mani e assicurati che la pressione sul torace della vittima non sia applicata sulle coste. (figura 2.10) Non applicare nessuna pressione sulla parte superiore dell addome o sulla parte inferiore dello sterno (osso centrale del petto) - Posizionati verticalmente sopra la vittima, con le braccia estese e comprimi lo sterno per 4-5-cm. (figura 2.11) - Dopo ogni compressione, rilascia completamente la pressione senza perdere il punto di contatto tra le tue mani e lo sterno della vittima; ripeti le compressioni ad una frequenza di circa 100 al minuto (poco meno di due compressioni al secondo). - La compressione ed il successivo rilascio devono avere la stessa durata. 6a. Combina le compressioni toraciche con le ventilazioni di soccorso. Dopo 30 compressioni apri di nuovo le vie aeree estendendo la testa e sollevando il mento. (figura 2.12) Chiudi il naso, comprimendo la parte molle tra il dito indice e il dito pollice della mano posizionata sulla fronte della vittima. Tieni la bocca della vittima aperta, mantenendo il mento sollevato. Inspira normalmente e posiziona le labbra attorno alla bocca della vittima, cercando di garantire una adeguata tenuta. Espira regolarmente osservando nel contempo l innalzamento del torace della vittima (figura 2.13), La durata della ventilazione deve essere di circa 1 secondo; questa è una efficace ventilazione di soccorso. Mantieni la testa estesa ed il mento sollevato, allontana la tua bocca da quella della vittima e controlla la gabbia toracica che si abbassa, mentre l aria viene espirata passivamente. (figura 2.14) Inspira un altra volta normalmente e soffia una seconda volta l aria espirata nella bocca della vittima, così da ottenere due ventilazioni di soccorso efficaci. Subito dopo riposiziona le mani nella sede corretta, al centro del torace sullo sterno, per eseguire le successive 30 compressioni. Continua ad eseguire le compressioni toraciche e le ventilazioni di soccorso con un rapporto 30:2. Interrompi la RCP per controllare la vittima solo se ricomincia a respirare normalmente altrimenti non interrompere mai le manovre rianimatorie. Se l iniziale ventilazione di soccorso non provoca l espansione del torace, come accade in un normale atto respiratorio, prima di eseguire un secondo tentativo: Verifica la pervietà delle prime vie aeree e rimuovi ogni ostruzione visibile. Ricontrolla la corretta estensione della testa ed il sollevamento del mento. Effettua al massimo due tentativi di ventilazione prima di iniziare le compressioni toraciche. 4

5 Se sono presenti almeno due soccorritori, il secondo dovrebbe garantire il cambio ogni 1-2 minuti, per evitare la comparsa di stanchezza. È indispensabile garantire il minor tempo di interruzione possibile durante i cambi. 6b. La sola compressione toracica durante RCP dovrebbe essere utilizzata: Se il soccorritore non è in grado o non è disposto ad eseguire le ventilazioni di soccorso. Se si utilizza la RCP con le sole compressioni toraciche, queste non devono essere interrotte e devono avere frequenza pari a 100 al minuto. La RCP deve essere interrotta per controllare la vittima solo se ricomincia a respirare normalmente. 7. La RCP deve continuare fino a quando: Non interviene un soccorso qualificato. La vittima inizia a respirare normalmente. Il soccorritore è esausto. R ISCHI PER IL SOCCORRITORE vittima ed i soccorritori durante la ventilazione bocca-bocca. [35,36] I soccorritori dovrebbero prendere, ove possibile, tutte le precauzioni possibili, specialmente se la vittima è portatrice nota di infezioni come TBC o SARS. Durante la fase acuta di infezioni ad elevato rischio, come la SARS, è essenziale che i soccorritori prendano tutte le precauzioni possibili. A PERTURA DELLE VIE AEREE La sublussazione mandibolare non è raccomandata per i soccorritori laici per la difficoltà di apprendimento ed esecuzione della tecnica e per la possibilità che possa, essa stessa, causare movimenti della colonna cervicale. [37] Quindi i soccorritori laici possono garantire l apertura delle vie aeree, utilizzando la tecnica dell estensione della testa e sollevamento del mento, sia per i pazienti vittime di trauma che per i pazienti non traumatizzati. R ICONOSCIMENTO DELL ACC La sicurezza del soccorritore e della vittima sono prioritari durante le manovre di RCP. Si sono verificati pochi incidenti tra i soccorritori conseguenti all esecuzione della RCP, con isolati casi riportati di infezione tubercolare (TBC) [33] e SARS [34]. La trasmissione del virus HIV durante RCP non è mai stata descritta. Non esistono studi su esseri umani che dimostrano l efficacia dei dispositivi barriera durante RCP; tuttavia, studi in laboratorio hanno dimostrato che alcuni filtri, o dispositivi barriera dotati di valvole unidirezionali, prevengono la trasmissione batterica orale tra la La verifica del polso centrale carotideo costituisce un metodo poco accurato di conferma della presenza o assenza di un efficace circolazione. [38] Comunque, non esistono evidenze scientifiche che la valutazione dei movimenti, respirazione o tosse - segni di circolo - siano superiori dal punto di vista diagnostico. I sanitari professionisti così come i soccorritori laici hanno difficoltà nel determinare la presenza o l assenza di una respirazione normale o adeguata nelle vittime prive di coscienza. [39,40] Ciò può essere dovuto alla mancata apertura delle vie aeree [41] o causato dalla presenza di respiri occasionali, agonici 5

6 (gasping). Quando i testimoni vengono interrogati telefonicamente dagli operatori dei sistemi di emergenza sanitari, circa la presenza della respirazione nelle vittime di ACC, spesso confondono il gasping con una respirazione efficace. Questo errore porta i soccorritori a non eseguire le manovre di RCP sulle vittime di ACC. [42] Il respiro agonico è presente in più del 40% delle vittime di ACC. I testimoni descrivono il respiro agonico come respirazione appena sufficiente, respiro pesante o difficoltoso, o respiro rumoroso o affannoso. [43] Ai soccorritori laici quindi si dovrebbe insegnare ad iniziare la RCP nelle vittime rinvenute incoscienti (senza risposta agli stimoli tattili e verbali) e con respiro assente o che non respirano normalmente. Dovrebbe essere enfatizzato, durante i corsi di addestramento, che il respiro agonico è una evenienza comune nei primi minuti dopo ACC. In questo caso i soccorritori laici dovrebbero iniziare la RCP immediatamente e non dovrebbero confondere il gasping con una respirazione normale. VENTILAZIONI INIZIALI DI SOCCORSO È inoltre dimostrato che i soccorritori frequentemente non sono disposti ad eseguire la ventilazione bocca-bocca per una serie di ragioni, inclusa la paura di contrarre infezioni, e quindi disattendono l applicazione delle procedure. [46-48] Per queste ragioni, e per enfatizzare la priorità delle compressioni toraciche, è raccomandato nell RCP per adulti di iniziare con le compressioni toraciche al posto delle iniziali ventilazioni di soccorso. VENTILAZIONE Durante la RCP il compito della ventilazione e quello di mantenere un adeguata ossigenazione. Il volume corrente ottimale, la frequenza delle ventilazioni e la concentrazione dell ossigeno inspirata per ottenere ciò non sono ancora completamente chiariti. Le attuali raccomandazioni sono basate sulle seguenti evidenze: 1. Durante RCP, il flusso di sangue a livello polmonare è sostanzialmente ridotto, di conseguenza un adeguato rapporto ventilazione/perfusione può essere mantenuto con un volume corrente ridotto ed una frequenza respiratoria normale.[49] Durante i primissimi minuti di ACC non causato da asfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue permane elevato, inoltre la disponibilità di ossigeno per il cuore o il cervello è limitata più dalla riduzione della circolazione che dalla riduzione di ossigeno a livello polmonare. La ventilazione è quindi inizialmente meno importante delle compressioni toraciche. [44] È ben dimostrato che l acquisizione delle capacità ed il mantenimento delle stesse, è molto superiore 2. Non solo una iperventilazione (frequenza elevata o volume corrente troppo alto) non è necessaria, ma è bensì dannosa, a causa dell incremento della pressione intratoracica che determina ed alla conseguente riduzione del ritorno del sangue venoso al cuore e quindi riduzione della portata cardiaca. La conseguenza dell iperventilazione risulta pertanto in una riduzione della sopravvivenza. [50] se si insegnano tecniche di RCP semplificate. [45] 6

7 3. Quando le vie aeree non sono protette (mediante intubazione) un volume corrente di 1 litro produce un significativo incremento della distensione gastrica rispetto ad un volume di 500 ml. [51] 4. Una ventilazione minuto ridotta (frequenza e volume corrente minori del normale) possono assicurare una efficace ossigenazione durante RCP. [52-55] Durante la RCP nell adulto un volume corrente pari a circa ml. (6-7- ml/kg) può ritenersi adeguato. 5. L interruzione delle compressioni toraciche (ad esempio per le ventilazioni di soccorso) ha l effetto di ridurre la sopravvivenza. [56] Le ventilazioni di soccorso praticate in un tempo ridotto possono quindi ridurre il tempo di interruzione delle compressioni toraciche. In conclusione le attuali raccomandazioni per i soccorritori sono di ventilare la vittima per tempi di circa 1 secondo, utilizzando volumi correnti sufficienti a sollevare il torace, e di evitare ventilazioni troppo rapide o energiche. Queste raccomandazioni devono essere applicate a tutti i metodi di ventilazione durante RCP, incluse il bocca-bocca e la ventilazione con pallone autoespansibile eseguita con o senza ossigeno supplementare. La ventilazione bocca-naso rappresenta un alternativa efficace alla ventilazione boccabocca. [57] Deve essere presa in considerazione se la bocca della vittima è gravemente lesionata, non può essere aperta, si devono eseguire le manovre di RCP in acqua o risulta difficile garantire una tenuta d aria sufficiente. Non esistono evidenze scientifiche pubblicate sulla sicurezza, efficacia o fattibilità della ventilazione bocca-tracheostomia; può comunque essere utilizzata per vittime di ACC, portatrici di tubo tracheostomico o con stomia, che richiedono ventilazioni di soccorso. L uso del pallone autoespansibile richiede una considerevole pratica e abilità. [58,58] Il singolo soccorritore dovrebbe essere in grado di mantenere aperte le vie aeree, mediante la manovra di sublussazione mandibolare, e simultaneamente di mantenere aderente la maschera del pallone autoespansibile al volto della vittima. Questa tecnica di ventilazione è appropriata solo per soccorritori laici, che lavorano in ambienti particolari come quelli a rischio di intossicazione con cianuro o altri agenti tossici. Esistono altre specifiche situazioni in cui soccorritori non sanitari professionisti devono ricevere un addestramento supplementare ed un riaddestramento nelle tecniche di RCP, che includono l utilizzo del pallone autoespansibile. (ad esempio soccoriitori MSB) In questi casi dovrebbe essere utilizzato rigorosamente lo stesso tipo di addestramento seguito da soccorritori sanitari professionisti. C OMPRESSIONI TORACICHE Le compressioni toraciche producono un flusso di sangue provocato dall aumento della pressione intratoracica ed dalla compressione diretta del cuore. Sebbene le compressioni toraciche, eseguite correttamente, siano in grado di produrre pressioni sistoliche di picco di mmhg, la pressione diastolica permane bassa e la pressione sistolica media, rilevata in arteria carotide, raramente supera i 40 mmhg. [60] 7

8 Le compressioni toraciche generano un modesto ma importante flusso ematico nel tessuto cerebrale e miocardio, in grado di aumentare la percentuale di successo della defibrillazione. Ciò e particolarmente importante se il primo shock può essere erogato solo dopo un tempo superiore a 5 minuti dal collasso. [61] Molte delle informazioni sulla fisiologia delle compressioni toraciche, sull effetto delle variazioni della frequenza di compressione o del rapporto compressioni/ventilazioni e sul ciclo, (rapporto tra tempo di compressione e tempo tra una compressione e la successiva) sono derivate da modelli animali. Ad ogni modo le conclusioni della Consensus Conference del 2005 [62] comprendono le seguenti considerazioni: 1. Ad ogni ripresa delle compressioni toraciche il soccorritore, senza perdere tempo, dovrebbe porre le proprie mani al centro del torace. [63] 2. Le compressioni dovrebbero essere effettuate ad una frequenza di circa 100 al minuto. [64-66] 3. Dovrebbe essere posta l attenzione sulla profondità di compressione, che dovrebbe raggiungere, nell adulto, i 4-5-cm. [69,70] 4. Si dovrebbe permettere alla gabbia toracica di tornare nella posizione di riposo dopo ogni compressione. [69,70] 5. Il tempo di compressione e di rilasciamento dovrebbero essere uguali. 6. Si dovrebbe ridurre allo stretto necessario il tempo di interruzione delle compressioni toraciche. percezione del polso carotideo o femorale mediante palpazione. [38,71] Non esistono sufficienti evidenze scientifiche a supporto di una specifica posizione delle mani per le compressioni toraciche durante RCP nell adulto. Le precedenti linee guida raccomandavano un metodo per individuare il centro della metà inferiore dello sterno, posizionando un dito al margine inferiore dello sterno e facendo scivolare l altra mano contro il dito stesso. [72] Si è dimostrato che, per i soccorritori sanitari professionisti, la stessa posizione si ottiene più velocemente se, durante i corsi di RCP, viene raccomandato di posizionare l eminenza palmare della mano al centro della gabbia toracica e di mettere l altra mano sopra la prima, e a condizione di dimostrare praticamente il posizionamento delle mani sul centro della metà inferiore dello sterno. [63] Appare ragionevole estendere questa modalità anche ai soccorritori laici. La frequenza di compressione si riferisce alla velocità con cui le compressioni toraciche vengono eseguite, non al numero totale per minuto. Il numero totale per minuto è determinato dalla frequenza ma anche dal numero di interruzioni per aprire le vie aeree, praticare le ventilazioni di soccorso o permettere l analisi del ritmo da parte del DAE. In uno studio sull ACC in sede extraospedaliera, la frequenza di compressione registrata era di al minuto, ma il numero medio al minuto di compressioni, eseguite dai soccorritori, era ridotto a 64 a causa delle frequenti interruzioni. [68] 7. Non si dovrebbe utilizzare, come criterio di efficacia delle compressioni toraciche, la 8

9 COMPRESSIONI E VENTILAZIONI possono determinare un modesto scambio di aria. [81,82] Un bassa ventilazione minuto può essere Non esistono sufficienti evidenze scientifiche sull uomo, a favore di un particolare rapporto ventilazioni-compressioni. I dati sugli studi animali suggeriscono un incremento oltre il rapporto 15:2. [72-75] Un modello matematico suggerisce che un rapporto 30:2 potrebbe rappresentare il miglior compromesso tra l esigenza di garantire il flusso ematico e quella di somministrare ossigeno. [76,77] Un rapporto di 30 compressioni e 2 ventilazioni è raccomandato per il soccorritore singolo che intervenga, in sede extraospedaliera, su vittime adulte o bambini. Ciò dovrebbe ridurre il numero delle interruzioni durante le compressioni e la probabilità di iperventilazione della vittima, [50,78] semplificando nel contempo gli schemi didattici e aumentandone l efficacia. RCP CON SOLE COMPRESSIONI sufficiente a mantenere un normale rapporto ventilazione-perfusione durante RCP. Pertanto i soccorritori laici dovrebbero essere incoraggiati a praticare la RCP con sole compressioni, se non sono in grado o non si sentono di ventilare la vittima, sebbene la RCP con ventilazioni e compressioni combinate rappresenti il metodo migliore per eseguire la rianimazione. RCP IN SPAZI RISTRETTI Negli spazi ristretti o angusti dovrebbe essere considerata la possibilità di eseguire la RCP alla testa del paziente, per un singolo soccorritore, o inginocchiati, a cavalcioni della vittima, nella RCP a due soccorritori. [83,84] POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA I soccorritori sanitari professionisti così come i soccorritori laici ammettono di essere riluttanti nell eseguire la ventilazione bocca-bocca in vittime sconosciute di ACC. [46,48] Studi su animali hanno dimostrato che le sole compressioni toraciche possono essere efficaci come la combinazione compressioni-ventilazioni, nei primissimi minuti di un ACC non causato da asfissia. [44,79] La sopravvivenza dei pazienti adulti, che hanno ricevuto una RCP con sole compressioni toraciche, è significativamente migliore rispetto a quelli senza nessuna RCP. [80] Se le vie aeree sono aperte, le sporadiche respirazioni agoniche e i movimenti della gabbia Sono state descritte numerose variazioni relative alla posizione laterale di sicurezza, ognuna con vantaggi e svantaggi. Non esiste una singola posizione ottimale ed adeguata per tutte le vittime. [85,86] La posizione dovrebbe essere stabile, garantire l allineamento del capo e non comprimere la gabbia toracica, ostacolando la respirazione. [87] ERC raccomanda la seguente sequenza di azioni per collocare la vittima in posizione laterale di sicurezza: Rimuovi eventuali occhiali Inginocchiati a fianco della vittima e distendigli le gambe Posiziona il braccio più vicino della vittima verso l esterno, a circa 90 con il torace, piega toracica prodotti dalle compressioni toraciche, 9

10 l avambraccio e posiziona il palmo della mano verso l alto. (figura 2.15) Posiziona l altro braccio della vittima sul torace e piega il braccio, mantenendo la parte superiore della mano contro la guancia più vicina della vittima. (figura 2.16) Con la tua mano libera afferra, sotto il ginocchio, la gamba più lontana della vittima e sollevarla, appoggiando il suo piede a terra. (figura 2.17) Mantenendo la sua mano aderente alla guancia, tira la gamba flessa verso di te, così da ruotare la vittima sul fianco, contro di te. Posiziona la gamba superiore in modo che anca e ginocchio siano entrambi flessi a 90. Estendi posteriormente la testa così da garantire la pervietà delle vie aeree. Se necessario posiziona la mano della vittima sotto la guancia per mantenere la testa estesa. Verifica regolarmente la respirazione. Se la vittima deve essere mantenuta in posizione laterale di sicurezza per più di 30 minuti, ruotala in posizione opposta per ridurre la compressione sull arto inferiore. OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO (SOFFOCAMENTO) L ostruzione delle vie aeree (OVA) da corpo estraneo rappresenta una causa di morte poco comune, potenzialmente trattabile. [88] Ogni anno circa adulti e bambini in Gran Bretagna vengono trattati nei Dipartimenti di Emergenza per OVA da corpo estraneo. Fortunatamente meno dell 1% di questi incidenti è mortale. [89] Le cause più comuni di soffocamento negli adulti sono rappresentate da OVA da cibo, come pesce, carne o pollame. [89] Nei neonati e nei bambini la metà degli episodi di soffocamento riportati avvengono durante l ingestione di cibo (soprattutto dolciumi), mentre la restante metà da ingestione di corpi estranei come monete o giochi. [90] La morte per soffocamento è rara nei neonati e nei bambini; in Gran Bretagna, tra il 1986 e il 1995, sono state riportate una media di 24 morti per anno, e più della metà in bambini al di sotto dell anno di vita. [90] Poiché molti episodi di soffocamento avvengono durante ingestione di cibo, risultano frequentemente testimoniati. Ciò quindi rende possibile un precoce intervento, quando la vittima è ancora cosciente. V ALUTAZIONE Poiché il pronto riconoscimento di una OVA è determinante per la sopravvivenza della vittima, è importante non confondere questa emergenza con svenimenti, attacchi cardiaci, convulsioni o altre situazioni cliniche che possono provocare improvvisa difficoltà respiratoria, cianosi o perdita 10

11 di coscienza. I corpi estranei possono causare OVA di grado medio o severo. I segni ed i sintomi che consentono di differenziare queste situazioni sono descritti in tabella 2.1. È importante chiedere alla vittima cosciente se sta soffocando. SEQUENZA NEGLI ADULTI La sequenza descritta è applicabile anche in bambini di età superiore ad 1 anno. (figura 2.18). 1. Se la vittima mostra segni di OVA di media gravità. Incoraggiala a tossire, ma non effettuare alcuna manovra. 2. Se la vittima mostra segni gravi di OVA ed è cosciente. Intervieni utilizzando fino a 5 percussioni dorsali eseguite nel seguente modo: (figura 2.19) - Posizionati lateralmente e leggermente dietro alla vittima. - Sorreggi il torace con una mano e inclinalo leggermente in avanti, in modo che il corpo estraneo mobilizzato possa uscire dalla bocca, invece che penetrare più profondamente nelle vie aeree. - Utilizzando l eminenza palmare dell altra mano, colpisci con decisione fino a 5 volte il dorso della vittima, al centro tra le scapole. - Verifica se ogni singola percussione è stata in grado di risolvere o migliorare l OVA. Ogni percussione ha lo scopo di rimuovere il corpo estraneo, pertanto potrebbero non essere necessari tutti e 5 Se le percussioni dorsali falliscono, esegui almeno 5 compressioni addominali, così come descritto: (figura 2.20) - Posizionati in piedi dietro la vittima e con entrambe le braccia circonda la parte superiore dell addome. - Assicurati che la vittima sia piegata in avanti, in modo che il corpo estraneo mobilizzato possa uscire dalla bocca invece di penetrare più profondamente nelle vie aeree. - Posiziona una mano stretta a pugno tra l ombelico e l apofisi tifoidea dello sterno (apice inferiore dello sterno). - Stringi il pugno con l altra mano e comprimi con decisione dal basso verso l alto. - Ripeti la manovra fino a 5 volte Se l ostruzione non si risolve continua ad alternare fino a 5 percussioni toraciche e fino a 5 compressioni addominali. (figura 2.21) 3. Se la vittima in qualunque momento diviene incosciente: Sostieni la vittima sdraiandola delicatamente al suolo. Attiva immediatamente il sistema di soccorso sanitario (118) Inizia le manovre di RCP (dal punto 5b della sequenza adulti). I soccorritori sanitari, addestrati e con esperienza per la valutazione del polso carotideo, possono iniziare le compressioni toraciche anche se il polso è presente, ma la vittima del soffocamento è incosciente. i colpi dorsali. 11

12 OVA DI MEDIA GRAVITÀ quelle addominali. Poiché le percussioni dorsali sono virtualmente identiche alle compressioni La tosse è in grado di generare una elevata e prolungata pressione positiva nelle vie aeree in grado di espellere il un corpo estraneo. Un trattamento aggressivo, con percussioni toraciche e compressioni addominali, può provocare potenzialmente gravi complicazioni e potrebbe peggiorare l OVA da corpo estraneo. Questo trattamento pertanto, dovrebbe essere riservato alle vittime con grave OVA. Le vittime con una OVA di media gravità dovrebbero essere continuamente valutate fino al miglioramento della situazione o all evoluzione verso una OVA di elevata gravità. toraciche, i soccorritori dovrebbero essere addestrati ad iniziare la RCP se una vittima, reale o sospetta di OVA da corpo estraneo, diventa incosciente. Se s sospetta un OVA, durante RCP, ogni volta che si garantisce la pervietà delle vie aeree, è possibile esplorare il contenuto della cavità orale della vittima, per valutare la presenza di corpi estranei parzialmente espulsi. L incidenza di soffocamento misconosciuto come causa di perdita di coscienza o ACC è bassa; quindi, durante RCP il controllo di routine della cavità orale per la ricerca di corpi estranei misconosciuti, non è necessaria. OVA DI GRAVITÀ SEVERA ESPLORAZIONE DIGITALE I dati clinici relativi al soffocamento sono principalmente retrospettivi ed aneddotici. Per soggetti coscienti, adulti o bambini di età superiore ad 1 anno, con una OVA da corpo estraneo completa, i casi descritti in letteratura dimostrano l efficacia delle tecniche di percussione dorsale, compressione addominale e compressione toracica. [91] Circa il 50% degli episodi di OVA non sono risolti dall applicazione di una singola tecnica. [92] La probabilità di successo aumenta quando si combinano le percussioni dorsali con le compressioni addominali e le compressioni toraciche. [91] Studi clinici randomizzati eseguiti su cadaveri [93] e due studi prospettici su volontari anestetizzati, [94,95] hanno dimostrato che è possibile ottenere una più elevata pressione nelle vie aeree utilizzando le compressioni toraciche rispetto a Non esistono studi che hanno valutato l uso di routine dell esplorazione digitale per la pulizia delle vie aeree, in assenza di corpi estranei visibili. [96-98] ed inoltre 4 studi di casi isolati hanno documentato danni per le vittime [96-99] o per i soccorritori. [91] Pertanto l uso alla cieca dell esplorazione digitale del cavo orale deve essere evitata, ed utilizzata solo per rimuovere materiali solidi visibili dalle prime vie aeree. (figura 2.22) T RATTAMENTI SUCCESSIVI Nonostante il trattamento con successo di una OVA, il corpo estraneo può permanere nel primo tratto delle vie aeree o nei segmenti inferiori delle vie respiratorie, provocando complicazioni tardive. Le vittime che presentano tosse persistente, difficoltà alla deglutizione o sensazione di un corpo 12

13 estraneo bloccato in gola, devono essere segnalati al medico per ulteriori accertamenti. Le compressioni addominali possono causare gravi danni agli organi interni, pertanto tutte le vittime trattate con compressioni addominali devono essere valutate da un medico. [91] RCP NEI BAMBINI (VEDI SEZIONE 6) ANNEGAMENTO (VEDI SEZIONE 7 C ) Sia le ventilazioni che le compressioni toraciche sono importanti per le vittime di ACC quando l ossigeno inizialmente disponibile nell organismo diventa insufficiente, ciò accade circa 4-6 minuti dopo ACC da FV o immediatamente nell ACC da asfissia. Le precedenti linee guida, con l obiettivo di considerare i differenti meccanismi fisiopatologici, raccomandavano, per le vittime in cui era possibile riconoscere un origine asfittica dell ACC (annegamento, trauma, intossicazione) e per i bambini, 1 minuto di RCP prima che il soccorritore singolo abbandonasse la vittima in cerca di aiuto. La maggior parte degli ACC in sede extraospedaliera tuttavia, interessano adulti ed hanno origine primitiva cardiaca con ritmi in FV. Queste raccomandazioni perciò rischiano di rendere più complesse le linee guida per situazioni che interessano una minoranza delle vittime. È importante non dimenticare che molti bambini non vengono rianimati per la paura di provocare gli adulti può essere usata anche per un bambino incosciente e in apnea. Le seguenti variazioni della sequenza adulti, rendono comunque le manovre più adatte per il loro l utilizzo nei bambini: Pratica 5 iniziali ventilazioni di soccorso prima di iniziare le compressioni toraciche (sequenza adulti: punto 5b) Il singolo soccorritore dovrebbe eseguire 1 minuto di RCP prima di cercare aiuto Comprimi la gabbia toracica per circa 1/3 del suo diametro antero-posteriore; per raggiungere la profondità adeguata delle compressioni toraciche, usa l eminenza palmare di 1 o 2 mani sovrapposte nei bambini di età superiore ad 1 anno. Le stesse indicazioni, eseguire 5 ventilazioni iniziali e, per il soccorritore singolo prima di cercare aiuto, 1 minuto di RCP, possono migliorare la sopravvivenza delle vittime di annegamento. Queste variazione della sequenza base dovrebbero essere insegnate ai soccorritori che potrebbero dover soccorrere, per ragioni professionali, vittime di annegamento (es. bagnini). Le vittime di annegamento sono facilmente identificabili, potrebbe essere invece difficoltoso, per soccorritori laici, determinare se l ACC sia la diretta conseguenza di un trauma o di una intossicazione. Queste vittime dovrebbero quindi essere trattate secondo protocolli standard concordati. danni. Queste paure sono infondate; è molto meglio utilizzare la sequenza BLS adulti per la RCP nei bambini che non fare nulla. Per rendere semplice l istruzione e l apprendimento, andrebbe insegnato ai soccorritori laici che a sequenza per 13

14 USO DEL DEFIBRILLATORE ESTERNO (SEMI)AUTOMATICO Nella sezione 3 delle linee guida vengono discussi l utilizzo sia del defibrillatore esterno (semi)automatico (DAE) che del defibrillatore manuale. È necessario tuttavia puntualizzare alcune osservazioni quando gli utilizzatori del DAE sono laici o personale non sanitario professionista. I DAE standard sono utilizzabili per bambini di età superiore agli 8 anni. Per bambini di età compresa tra 1 e 8 anni si devono utilizzare piastre pediatriche o il settaggio pediatrico, se disponibile sul DAE; se entrambi non sono disponibili, utilizzate il DAE così com è. L uso del DAE sotto l anno di età non è raccomandato. SEQUENZA D USO DELL AED (figura 2.23) 1. Garantisci la tua sicurezza, quella della vittima e degli astanti. 2. Se la vittima non risponde e non respira, manda qualcuno a prendere un DAE e ad attivare il sistema di emergenza sanitaria (118). 3. Inizia la RCP così come descritto nelle linee guida (algoritmo BLS) 4. Appena arriva il DAE Accendilo e collega gli elettrodi. Se è presente più di un soccorritore uno dei due continua la RCP mentre l altro prepara il DAE. Segui le indicazioni suggerite visivamente e/o vocalmente dal DAE Controlla che nessuno tocchi il paziente durante l analisi del ritmo 5a. Se lo shock è indicato: Assicurati che nessuno tocchi la vittima! Premi il pulsante di shock, così come consigliato dal DAE (i DAE automatici erogheranno lo shock automaticamente) Segui le indicazioni suggerite visivamente e/o vocalmente dal DAE 5b. Se lo shock non è indicato: Riprendi immediatamente la RCP, utilizzando il rapporto compressioniventilazioni di 30:2 Segui le indicazioni suggerite visivamente e/o vocalmente dal DAE 6. Continua a seguire le indicazioni del DAE fino quando: Arrivano soccorritori esperti La vittima inizia a respirare Diventi esausto RCP PRE DEFIBRILLAZIONE L immediata defibrillazione, appena si renda disponibile un DAE, è sempre stata considerata, nelle linee guida, un elemento fondamentale di insegnamento ed è stata ritenuta di primaria importanza per la sopravvivenza delle vittime in FV. Questo concetto è stato modificato a causa di evidenze scientifiche, che suggeriscono, come un periodo di compressioni toraciche prima della defibrillazione, possa migliorare la sopravvivenza quando il tempo tra la chiamata del sistema di soccorso e l arrivo del mezzo con il DAE ecceda i 5 minuti. [28,61,100] Uno studio [101] non conferma questi benefici, ma il peso delle evidenze 14

15 scientifiche supporta la necessità di eseguire la RCP, prima della defibrillazione, nelle vittime di ACC prolungato. In tutti questi studi la RCP è stata eseguita da paramedici, che hanno protetto le vie aeree mediante intubazione e somministrato ossigeno al 100%. Un così elevato standard di ventilazione non è attuabile da soccorritori laici che utilizzano la tecnica bocca-bocca. Secondo, il beneficio della RCP prima della defibrillazione si è verificato solo quando il ritardo tra la chiamata e l arrivo del DAE eccedeva i 5 minuti; il ritardo tra il collasso e l arrivo dei soccorritori è raramente noto con certezza. Terzo, se una corretta RCP è in corso quando arriva il DAE, non sembra logico proseguire oltre. Per queste ragioni queste linee guida raccomandano uno shock immediato appena si rende disponibile un defibrillatore. Si enfatizza inoltre l importanza di una precoce esecuzione delle compressioni toraciche, senza interruzione. compressioni toraciche in presenza di circolazione spontanea non è dannoso) 4. Praticare due minuti di RCP prima di verificare la presenza di un ritmo efficace, respirazione e polso. La sequenza degli shock ed i livelli di energia sono discussi nella sezione 3 D EFIBRILLAZIONE AUTOMATICA Dopo l accertamento di un ritmo defibrillabile, un defibrillatore completamente automatico eroga lo shock senza ulteriori interventi del soccorritore. Solo studi su manichini hanno dimostrato che studenti infermieri non addestrati commettono meno errori con il defibrillatore automatico rispetto al semiautomatico. [102] Non ci sono attualmente studi sull uomo che dimostrano che tali conclusioni siano applicabili all uso clinico. PROGRAMMI PAD C OMANDI VOCALI In molti posti, la sequenza delle azioni per l uso del DAE afferma: Segui le indicazioni suggerite visivamente e/o vocalmente dal DAE. I comandi solitamente sono programmabili, ed è raccomandabile che siano settati in accordo temporale e con le manovre previste nella sezione 2. Ciò dovrebbe prevedere, come minimo: 1. Un singolo shock solo quando viene rilevato un ritmo defibrillabile 2. Nessuna verifica del ritmo, del polso o del respiro dopo lo shock 3. Un comando vocale per l immediata ripresa della RCP dopo lo shock (praticare le I programmi di diffusione dell uso dei defibrillatori ai laici (Pubblic Access Defibrillation PAD) o a soccorritori non sanitari (Carabinieri, Polizia Locale e di Stato, Vigili del Fuoco, ecc.) possono incrementare il numero delle vittime di ACC che ricevono una RCP e una precoce defibrillazione da testimoni, così da migliorare la sopravvivenza nell ACC extraospedaliero. Questi programmi richiedono una risposta organizzata con soccorritori addestrati ed equipaggiati a riconoscere un emergenza, attivare il sistema di soccorso sanitario (118) eseguire la RCP ed utilizzare il DAE. [104,105] Programmi di addestramento per soccorritori laici con tempi di risposta molto rapidi, in aeroporto, [22] 15

16 sugli aerei di linea, [23] o nei casinò, [25] e studi non controllati con poliziotti e first responders, [106,107] hanno raggiunto percentuali di sopravvivenza descritte tra il 49 e il 74%. I problemi logistici di questi programmi sono rappresentati dal fatto che i soccorritori devono arrivare sul posto, non solo prima del sistema di emergenza sanitario, ma entro 5-6-minuti dalla chiamata iniziale, per consentire la defibrillazione nelle primissime fasi dell ACC, in cui è ancora presente un ritmo defibrillabile o una attività circolatoria residua. [108] Con tempi maggiori la curva di sopravvivenza si appiattisce; [10,17] il guadagno di pochi minuti ha una scarsa efficacia quando i soccorritori arrivano oltre i 10 minuti dalla chiamata [27,109] o quando non migliorano in modo significativo la risposta, già rapida, del sistema di soccorso sanitario. [110] Comunque, una modesta riduzione dei tempi di risposta ottenuta dai programmi per i first responder, che hanno un impatto su molte vittime presenti nelle singole strutture, potrebbero avere un migliore rapporto costo-beneficio rispetto a programmi PAD ad ampia diffusione, che hanno un impatto su poche vittime di ACC.[111,112] Le raccomandazioni ERC per i programmi PAD includono: Una risposta pianificata e testata ogni 2 anni (es. aeroporti, casinò, impianti sportivi). [103] Circa l 80% degli ACC avviene in abitazioni private; [114] e ciò, inevitabilmente, limita l impatto dei programmi PAD sulla sopravvivenza dell intera popolazione. Non esistono studi sull efficacia dei DAE nelle abitazioni. Traduzione: Dott. GC. Fontana Responsabile S.S.U.Em. 118 Milano L addestramento per i soccorritori per la RCP e l uso del DAE Il collegamento con il sistema di soccorso sanitario di emergenza (118) Programmi di valutazione continua della qualità. I programmi PAD con molta probabilità sono in grado di incrementare la sopravvivenza di pazienti in ACC, se implementati in aree dove l ACC testimoniato è più probabile. [113] Le sedi più idonee includono aree dove la probabilità che si verifichi un ACC è almeno una 16

17 Figura 1.1: Catena della sopravvivenza Figura 2.1: Sequenza BLS Figura 2.2: Controlla se la vittima risponde Figura 2.3: Grida aiuto Figura 2.4: Apri la bocca estendi la testa e solleva il mento Figura 2.5: Delicatamente estendi la sua testa all indietro 17

18 Figura 2.6: Guarda, ascolta e senti se la vittima respira. Figura 2.7: Posizione di sicurezza. Figura 2.8: Eminenza palmare di una mano al centro del torace. Figura 2.9: Eminenza palmare dell altra mano sopra la prima. Figura 2.10: Incrocia le dita delle mani. Figura 2.11: Comprimi lo sterno per 4-5-cm. 18

19 Figura 2.12: Dopo 30 compressioni apri di nuovo le vie aeree. Figura 2.13: Espira osservando l innalzamento del torace. Figura 2.14: Controlla la gabbia toracica che si abbassa. Figura 2.15: Posiziona il braccio più prossimo della vittima. Figura 2.16: Posiziona l altro braccio della vittima sul torace. Figura 2.17: Fletti e solleva la gamba più distante della vittima. 19

20 Differenza tra ostruzione delle vie aeree da corpo estranea di gravità media o severa * Ostruzione di Ostruzione di Segni media gravità gravità severa Tosse Si Incapace di parlare Altri segni Può parlare, tossire, respirare Accenna con il capo Non respira Respiro sibilante Tentativi di tossire Incosciente * Segni generali: compaiono durante l assunzione di cibo, la vittima può afferrare il suo collo. Tabella 2.1 Diagnosi differenziale dell OVA da corpo estraneo. Figura 2.18: Sequenza OVA adulti e bambini > ad 1 anno. Figura 2.19: Intervieni utilizzando fino a 5 percussioni dorsali. Figura 2.20: Esegui almeno 5 compressioni addominali. Figura 2.21: 5 percussioni toraciche e compressioni addominali Figura 2.22: Esplorazione digitale. 20

21 Figura 2.23: Algoritmo DAE: Linee Guida ERC 2005 ALGORITMO DAE: S.S.U.EM 118 M ILANO Le indicazioni del S.S.U.Em. 118 Milano, per i soccorritori MSB riguardano i seguenti aspetti: 1. Le manovre di RCP: Non prevedono l esecuzione delle prime due ventilazioni di soccorso. Non prevedono la valutazione obbligatoria del polso centrale. Richiedono l applicazione del rapporto compressioni-ventilazioni di 30:2. Richiedono comunque, per le ventilazioni, l utilizzo del pallone autoespansibile con reservoir e ossigeno a 12 litri al minuto 2. L uso del DAE: Prevede l erogazione di un solo shock seguito da 4 cicli d 30 compressioni e due ventilazioni (circa 2 minuti) Se è previsto l arrivo del MSA, il ciclo Analisi - Shock se consigliato RCP per 2 minuti, deve proseguire sino all arrivo dell equipe di soccorso. Se non è previsto l arrivo del MSA, il ciclo Analisi - Shock se consigliato RCP per 2 minuti, deve essere ripetuto 4 volte prima di trasportare il paziente in ospedale. Durante il trasporto deve essere garantita la RCP con standard BLS 21

22 B IBLIOGRAFIA 1. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Prepared by a Task Force of Representatives from the European Resuscitation Council, American Heart Association. Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council. Resuscitation 1991;22: Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18: Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, JAMA 2002;288: Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63: Vaillancourt C, Stiell IG. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can J Cardiol 2004;20: Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in Utstein style. Resuscitation 1998;38: Cummins R, Thies W. Automated external defibrillators and the Advanced Cardiac Life Support Program: a new initiative from the American Heart Association. Am J Emerg Med 1991;9: Waalewijn RA, Nijpels MA, Tijssen JG, Koster RW. Prevention of deterioration of ventricular fibrillation by basic life support during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002;54: Page S, Meerabeau L. Achieving change through reflective practice: closing the loop. Nurs Educ Today 2000;20: Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22: Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the chain of survival concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83: Calle PA, Lagaert L, Vanhaute O, Buylaert WA. Do victims of an out-of-hospital cardiac arrest benefit from a training program for emergency medical dispatchers? Resuscitation 1997;35: Curka PA, Pepe PE, Ginger VF, Sherrard RC, Ivy MV, Zachariah BS. Emergency medical services priority dispatch. Ann Emerg Med 1993;22: Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S, Spaite DW, Larsen MP. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation 1997;96: Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur Heart J 2001;22: Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998;36: Waalewijn RA, De Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001;51: Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, et al. Use of the automatic external defibrillator in the management of outofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988;319: Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out-ofhospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann Emerg Med 1995;25: Stiell IG, Wells GA, DeMaio VJ, et al. Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system: OPALS European Study Phase I results. Ontario Prehospital Advanced Life Support. Ann Emerg Med 1999;33: Stiell IG, Wells GA, Field BJ, et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Otario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 1999;281: Caffrey S. Feasibility of public access to defibrillation. Curr Opin Crit Care 2002;8: O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997;96: Page RL, Hamdan MH, McKenas DK. Defibrillation aboard a commercial aircraft. Circulation 1998;97: Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343: Langhelle A, Nolan JP, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005;66: van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. BMJ 2003;327: Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281: Wik L, Myklebust H, Auestad BH, Steen PA. Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice advisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002;52: White RD, Russell JK. Refibrillation, resuscitation and survival in out-of-hospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators. Resuscitation 2002;55: Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, et al. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. A statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy. Circulation 1997;95: Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 2000;47: Heilman KM, Muschenheim C. Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth-to-mouth respiration. N Engl J Med 1965;273: Christian MD, Loutfy M, McDonald LC, et al. Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerg Infect Dis 2004;10: Cydulka RK, Connor PJ, Myers TF, Pavza G, Parker M. Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouthto-mask ventilation during CPR. J Emerg Med 1991;9: Blenkharn JI, Buckingham SE, Zideman DA. Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1990;19: Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, Darin JC. Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splinting techniques. Ann Emerg Med 1984;13: Bahr J, Klingler H, Panzer W, Rode H, Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997;35: Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, et al. Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann Emerg Med 1999;34: Perkins GD, Stephenson B, Hulme J, Monsieurs KG. Birmingham assessment of breathing study (BABS). Resuscitation 2005;64: