alla Provincia di Foggia Ufficio Ambiente via Telesforo, Foggia

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1 alla Provincia di Foggia Ufficio Ambiente via Telesforo, Foggia Domanda di autorizzazione per nuovi impianti di smaltimento e recupero di rifiuti, varianti sostanziali in corso d'opera o di esercizio e rinnovo dell'autorizzazione Il sottoscritto Ai sensi dell'articolo 208 del Decreto Legislativo 03/04/2006, n. 152 Cognome Nome Codice Fiscale Residenza Telefono Fax PEC (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione per l'approvazione del progetto, la realizzazione di un nuovo impianto di smaltimento e recupero rifiuti e la messa in esercizio il rilascio dell'autorizzazione per varianti sostanziali in corso di esercizio che comportano modifiche a seguito delle quali gli impianti non sono più conformi all'autorizzazione rilasciata Numero Data il rinnovo dell'autorizzazione all'esercizio Numero Data

2 per il progetto di Classificazione progetto discarica/smaltimento con potenza dell'impianto fino a m 3 con potenza dell'impianto oltre m 3 impianto di trattamento intermedio per lo smaltimento impianto di incenerimento impianto di stoccaggio impianto di trattamento intermedio per il recupero Descrizione del progetto sito in Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Ulteriori particelle o subalterni (allegare il modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento") il procedimento riguarda ulteriori particelle o subalterni

3 Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA che, ai sensi della Parte III del Decreto Legislativo 03/04/2006, n. 152, dall'esercizio dell'impianto non derivano scarichi industriali soggetti ad autorizzazione derivano scarichi industriali soggetti ad autorizzazione con recapito in Recapito pubblica fognatura corpo idrico recettore ha ottenuto autorizzazione pertanto allega copia dell'autorizzazione rilasciata ha richiesto autorizzazione che, ai sensi della Parte V del Decreto Legislativo 03/04/2006, n. 152, dall'esercizio dell'impianto non derivano emissioni in atmosfera soggette ad autorizzazione derivano emissioni in atmosfera soggette ad autorizzazione, pertanto ha ottenuto autorizzazione pertanto allega copia dell'autorizzazione rilasciata ha richiesto autorizzazione Protocollo Data Ente di riferimento che, in relazione alla prevenzione di incendi, l'impianto non è soggetto all'obbligo di ottenimento del certificato prevenzione incendi (CPI) è soggetto all'obbligo di ottenimento del certificato prevenzione incendi (CPI), pertanto ha ottenuto il certificato prevenzione incendi (CPI) pertanto allega copia del certificato prevenzione incendi (CPI) rilasciato ha richiesto il certificato prevenzione incendi (CPI) che, in relazione ad eventuali opere edilizia, il progetto non prevede la costruzione di opere edilizie prevede la costruzione di opere edilizie, pertanto viene presentata allo sportello unico per l'edilizia (SUE) la documentazione prevista per il rilascio del permesso a costruire o denuncia di inizio attività contestualmente alla presente domanda di autorizzazione che, in riferimento agli adempimenti in materia di valutazione di impatto ambientale (VIA), l'impianto non ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista la valutazione di impatto ambientale (VIA) ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista la valutazione di impatto ambientale (VIA)

4 che, in riferimento agli adempimenti in materia di verifica di assoggettabilità a VIA, l'impianto non ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista l'attivazione della verifica di assoggettabilità a VIA ricade in una delle categorie progettuali per le quali è prevista l'attivazione della verifica di assoggettabilità a VIA che l'area dell'insediamento non è sottoposta a vincoli ambientali e idrogeologici o fasce di rispetto è sottoposta a vincoli ambientali e idrogeologici o fasce di rispetto Classificazione vincoli ambientali vincolo paesaggistico ed ambientale vincolo idrogeologico vincolo fasce fluviali P.A.I. zona di salvaguardia punti di captazione acque destinate al consumo urbano fascia di rispetto cimiteriale fascia di rispetto stradale fascia di rispetto ferroviario fascia di rispetto aeroportuale fascia di rispetto elettrodotto altro (specificare) relativamente al possesso dei requisiti soggettivi (*), dichiara di essere l'unico soggetto tenuto a presentare la dichiarazione del possesso dei requisiti soggettivi che oltre al sottoscrivente ci sono altri soggetti tenuti a presentare l'autocertificazione del possesso dei requisiti soggettivi (compilare il modello "autocertificazione del possesso dei requisiti soggettivi ) (*) L'attestazione dei requisiti soggettivi, va compilata da ogni socio amministratore in caso di società in nome collettivo e dagli accomandatari di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di rappresentanza, in tutti gli altri casi, e dagli amministratori di società commerciali legalmente costituite appartenenti a Stati membri della UE ovvero a Stati che concedano il trattamento di reciprocità. DICHIARA INOLTRE che l'impianto non ricade nelle categorie progettuali per le quali è previsto il rilascio dell'autorizzazione integrata ambientale (AIA) di cui all'articolo 5 del Decreto Legislativo 18/02/2005, n. 59 in materia di IPPC di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena, a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell'ambiente o alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l'economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria o alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui al Decreto Legislativo 06/09/2011, n. 159 che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della domanda Numero seriale marca da bollo di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata direttore tecnico dell'impianto di gestione rifiuti Cognome Nome Codice Fiscale Residenza

5 tecnico di riferimento per l'istanza Titolo Cognome Nome Codice Fiscale Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Telefono Fax PEC (domicilio digitale) Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) n autocertificazione dei requisiti morali di altri soggetti certificato di destinazione urbanistica dell'area copia delle autorizzazioni/pareri/nulla osta richiesti per la realizzazione dell'intervento dichiarazione resa dal Comune della eventuale presenza/assenza di vincoli previsti dal Decreto Legislativo 22/01/2004, n. 42 e dal Regio Decreto 30/12/1923, n dichiarazione resa dal Comune o dall'ente gestore di inesistenza di punti di captazione delle acque destinate al consumo umano mediante infrastrutture di pubblico interesse nel raggio di 200 metri dall'impianto organigramma del personale adibito all'esercizio dell'impianto progetto definitivo dell'impianto di smaltimento o recupero rifiuti titolo di proprietà o altra documentazione giuridicamente rilevante attestante la disponibilità dei beni ricevuta del versamento per oneri istruttori ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).