La TVP dopo i trattamenti termoablativi. Giorgio Spreafico Centro Multidisciplinare Day Surgery Azienda Ospedaliera-Università Padova

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Cristoforo Gasparini
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1 La TVP dopo i trattamenti termoablativi Giorgio Spreafico Centro Multidisciplinare Day Surgery Azienda Ospedaliera-Università Padova

2 Lista delle complicanze Ecchimosi Dolore Indurimento della vena trattata Flebite superficiale Ematoma Ustione cutanea Fistola arterovenosa Infezione Turbe della sensibilità Trombosi venosa profonda (EHIT) Embolia polmonare

3 Trombosi venosa profonda (EHIT- Endovenous Heat Induced Thrombosis)

4 Trombosi venosa profonda (EHIT- Endovenous Heat Induced Thrombosis)

6 Fisiopatologia-laser Errore tecnico: danno termico alla giunzione per posizionamento troppo prossimale della fibra ottica

7 Fisiopatologia-RF

8 Fisiopatologia Progressione craniale della trombosi per apposizione di ulteriore materiale trombotico a livello della giunzione

9 Incidenza Laser endovenoso: range 0-7.7% Radiofrequenza: range 0-16% L incidenza ideale dovrebbe essere inferiore all 1% ed è sicuramente sottostimata, quando non viene eseguito il controllo duplex precoce di routine Perché queste differenze? Controllo duplex precoce di routine / giornata del controllo duplex postoperatorio Tipo di studio (prospettico/retrospettivo, monocentrico/multicentrico, sponsorizzato) Tipologia di pazienti trattati (fattori di rischio trombotico)

10 Fattori di rischio Età avanzata (>50,66,80 anni) Sesso maschile/femminile Score di Caprini patologico Anamnesi di trombosi/ diagnosi documentata di pregressatvp/ pregressa diagnosi di TVS Classe C della CEAP da 3 a 6 Vena trattata di grosso calibro (per la piccola safena >6mm) Dilatazione alla giunzione (13mm) Flebectomie multiple Trattamenti bilaterali o associati della grande e piccola safena Anestesia generale

11 Possibilità di embolia polmonare

12 Prevenzione dell EHIT Rispettare le regole di sicurezza (distanza della punta della fibra ottica dalla giunzione,monitoraggio della posizione della punta della fibra con ecodoppler prima di attivare il laser,uso dell anestesia tumescente) Usare fibre radiali e laser 1470nm Usare eparina a dose profilattica Mobilizzare il paziente il prima possibile, con elastocompressione adeguata

13 Prevenzione dell EHIT Eseguire un controllo ecodoppler precoce per individuare un eventuale EHIT tipo 2 L incidenza di EHIT dovrebbe essere inferiore all 1% Il verificarsi di un EHIT può causare problemi medico legali

14 Incidenza di EHIT tipo 2 nella nostra esperienza 5 pazienti (1.3%) su 387 trattati con laser 1470 nm e fibra radiale Si è sempre trattato di un bulging trombotico, cioè una protrusione del trombo per non più di 5 mm dalla linea della giunzione safeno-femorale, asintomatico, scoperto al controllo ecodoppler routinario a 1-2 o 7 giorni p.o. -Nessuno dei 5 EHIT tipo 2 sono progrediti. -Non abbiamo rilevato nessun caso di EHIT tipo 3 e 4

15 Trattamento EHIT secondo lo schema di Kabnick

16 Cosa facciamo oggi in presenza di un EHIT tipo1? Nessuna terapia specifica Completare ed, eventualmente, prolungare la profilassi eparinica a dosaggio ortopedico

17 Cosa facciamo oggi in presenza di un EHIT tipo2? Se il trombo è iperecogeno, ha un ampia base di impianto, non protrude per più di 0.5 cm nel lume della vena femorale, il paziente è asintomatico, completamente ambulante e usa calza elastica di seconda classe. proseguire la profilassi antitrombotica a dosaggio ortopedico per 2 settimane Ripetere il duplex dopo 3-4 giorni e dopo 2 settimane Se si ha progressione dell EHIT, passare ad anticoagulazione terapeutica

18 EHIT tipo1 e 2 Are we a victim of VOMIT? (Kabnick) (VOMIT: Victims Of Modern Imaging Technology) E clinicamente importante ricercare e trattare, di routine, le EHIT tipo 1, 2 e 3 asintomatiche? o si tratta solo di uno scrupolo medico-legale?

19 Altri tipi di TVP dopo i trattamenti termoablativi TVP sottopoplitee (specie delle vene gemellari) Associate a trattamenti della piccola safena, di perforanti di gamba, di sclerosi intraoperatoria alla gamba TVP prossimali, idiopatiche o in pazienti con situazioni protrombotiche sconosciute o sottovalutate

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