Progetto Ponte tra Ospedale e Territorio Pasquale Caldarola
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1 Progetto Ponte tra Ospedale e Territorio Pasquale Caldarola
2 PDTA PER IL FOLLOW-UP INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO DEL PAZIENTE DOPO SINDROME CORONARICA ACUTA (SCA) E/O RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
3 EPIDEMIOLOGIA DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE Il trattamento delle sindromi coronariche acute è cambiato significativamente negli ultimi dieci anni. Nonostante il significativo miglioramento nel trattamento e nella prevenzione queste patologie rimangono una causa significativa di morte e morbidita nelle popolazioni occidentali. 3 Schmidt M et al. BMJ Jan 25;344:e356
4 NRMI: PREVALENZA DI STEMI E NSTEMI STEMI NSTEMI Utilizzo della troponina Rogers W. Et al Am Heart J 2008
5 EPIDEMIOLOGIA SCA IN ITALIA Eventi cardiaci (STEMI e NSTEMI) da SDO % SCA-NSTE STEMI Anno Da: Seccareccia F, et al. Lombardia, Friuli VG, Emilia R
6 TOTALE RICOVERI ORDINARI / IMA IN PUGLIA 01 gennaio 31 dicembre 2010 ricoveri totali = ,8 % ,2 % * pari a pazienti (1,33/1.000 abitanti)
7 RAPPORTO STEMI / NSTEMI + UA % % UA 6802; 68% % STEMI UA NSTEMI
8 Dati Epidemiologici Nazionali Incidenza delle varie forme di sindromi coronariche acute (SCA) 600/700 STEMI per milione di abitanti per anno 1000 UA/NSTEMI per milione di abitanti per anno
9 Dati Epidemiologici Regionali L organizzazione della rete 118/STEMI della Regione Puglia e della Provincia di Bari ha consentito l esecuzione di angioplastiche primarie ad un numero crescente di pazienti affetti da STEMI, portando la Puglia a raggiungere le 600 PTCA primarie/milione di abitanti, in linea con la media nazionale. Attualmente nei due centri HUB dell ASL della Provincia di Bari sono eseguite circa 1200 angioplastiche coronariche/anno.
10 Attività emodinamiche ASL BARI coro ptca
11 Attività ambulatori cardiopatia ischemica ASL BARI n. pazienti n. visite
12 IN-ACS Outcome: mortalità Mortalità Totale STEMI NSTE-SCA A. Boccanelli ; 40 Congresso Nazionale ANMCO 2009
13 Mortalità SCA Nel corso degli ultimi decenni, grazie all utilizzo della riperfusione meccanica e all introduzione di nuove terapie farmacologiche, si è ridotta la mortalità intraospedaliera dei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta. Rimane ancora alta l incidenza di eventi cardiovascolari e la mortalità a 30 gg, a 6 mesi e ad un anno dalla SCA.
14 Incidenza eventi ricorrenti nel REACH Registry A Global Observational Study of around 68,000 Patients in 44 Countries Who Are at High Risk of Atherothrombosis 1 16% Bhatt DL, JAMA. 2010;304(12): doi: /jama
15 Rischio di MI, Stroke, Morte CV durante il primo anno dopo MI, stratificato per età Studio retrospettivo tratto da REGISTRI SVEDESI su oltre pazienti dimessi con diagnosi di IMA nel periodo % Tomas Jernberg et al. Eur Heart J 2015;36:
16 Rischio di MI, Stroke, Morte CV durante il primo anno dopo MI, stratificato per età e per alto vs basso rischio Sogg. ad alto rischio (diabete IRC, BPAC, Vasculopatia periferica, infartuati, stroke, HF) Tomas Jernberg et al. Eur Heart J 2015;36:
17 Cause dell aumento di mortalità post SCA Scarsa aderenza alla terapia farmacologica Mancato cambiamento dello stile di vita Insufficiente presa in carico dei pazienti post SCA
18
19 Interruzione precoce delle terapie farmacologiche EB dopo una SCA: I dati del Registro PREMIER 1521 pazienti dimessi dopo IMA Predittori indipendenti di interruzione della terapia Età avanzata ( 70 anni) Basso livello socio-economico Sesso femminile Mancata effettuazione di PTCA durante il ricovero Presenza di patologie maggiori concomitanti Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:
20 Early (1 month) Rx Discontinuation After AMI and 1-year Mortality Ho PM et al, Am Heart J 2008; 155: 772
21 Medication Nonadherence Baroletti S, Dell'Orfano H. Circulation. 2010;121:1455-8
22 Studio BLITZ-4 Studi dedicati hanno confermato che i centri con maggior aderenza ai percorsi diagnostici-terapeutici raccomandati dalle LG, riescono a garantire una maggior sopravvivenza dei pazienti con SCA trattati in quella sede. Peterson E.D, JAMA 2009
23 Caratteristiche dei PDTA Utilizzo di raccomandazioni riconosciute (Linee guida) Individuazione di un gruppo di pazienti con caratteristiche simili Multiprofessionalità/multidisciplinarietà dei soggetti coinvolti
24 Obiettivi di un PDTA Migliorare l efficienza delle organizzazioni in termini di riduzione e razionalizzazione dei costi e/o del consumo di risorse, unitamente ad un aumento della qualità delle cure e della soddisfazione del paziente e ad una riduzione del rischio clinico associato agli interventi Facilitare la comunicazione ed il coordinamento delle diverse professionalità coinvolte nel percorso di cura e/o assistenza Monitorare e valutare le attività svolte e gli outcome raggiunti in un ottica di miglioramento continuo De Bleser et al. 2006
25 PDTA Elementi costitutivi I punti critici e strategici da valutare e monitorare con particolare attenzione sono i passaggi (gli snodi ) tra un sottopercorso e l altro La valutazione deve essere sempre riferita all esito finale del percorso (outcome) per evitare il rischio di frammentazione delle attività
26 COMPONENTI OPERATIVI DEL TAVOLO DI DISCUSSIONE Coordinatore Tutti gli specialisti coinvolti nella diagnosi e cura della malattia oggetto del PDTA Eventuali esperti di specifici aspetti Rappresentanti della ASL Programma: Sviluppi della rete regionale per le malattie rare in Lombardia ; F. Lalatta
27 Progetto PONTE-Proposta di PDTA Garantire un follow-up ambulatoriale a tutti i pazienti dopo un evento coronarico acuto, attraverso il coinvolgimento dei cardiologi dei centri SPOKE, dei cardiologi territoriali e dei MMG per una adeguata presa in carico.
28 Obiettivi del PDTA Migliorare l adesione alle modifiche dello stile di vita e alle terapie consigliate; Favorire il raggiungimento dei target terapeutici previsti dalle LG; Assicurare continuità assistenziale dal momento della dimissione ospedaliera alla presa in carico nel territorio; Escludere dalle liste di attesa ordinarie e prevedere percorsi preferenziali per i pazienti affetti da recente SCA; Ridurre il ricorso al PS ed eventualmente a ricoveri ripetuti ; Disporre di dati relativi alla popolazione trattata per SCA nella ASL Bari inerenti la fase post acuta; Valutare l impatto di tale modello assistenziale sulla morbilità e mortalità cardiovascolare.
29 Organizzazione del FOLLOW-UP Al paziente dimesso dal centro HUB dopo angioplastica coronarica, verrà consegnata la lettera di dimissione contenente: informazioni cliniche; risultati dei principali esami eseguiti durante il ricovero; dati sulla stratificazione del rischio cardiovascolare
30 LETTERA DI DIMISSIONI: CONTENUTI MINIMI Dati anagrafici Generalità del medico curante Diagnosi principale e secondarie, con evidenza delle comorbilità e della eventuale presenza di device Obiettività cardiopolmonare all ingresso e dimissione PA e Peso corporeo Copia dell ecg alla dimissione Variazioni significative dei parametri ematochimici (funzionalità renale, tiroidea ed epatica, emoglobina, BNP, troponina) Copia o referti degli esami strumentali eseguiti Decorso clinico con terapia somministrata Terapia farmacologica da assumere con dosaggio, modalità e durata Indicazione dei target da raggiungere in termini di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, LDL, emoglobina glicata Modifica dello stile di vita con particolare riferimento alle attività consentite e/o vietate Controlli successivi consigliati o programmati
31 FLOW CHART PROGETTO PONTE ASL BARI Centri HUB ( Ospedali con emodinamica) Pazienti con SCA e/o sottoposti a rivascolarizzazione Visita ambulatoriale a 1 mese Invio lettera visita di follow-up al MMG Contatto con il Centro Spoke/territoriale scelto dal paziente per la successiva visita di follow-up
32 FLOW CHART PROGETTO PONTE ASL BARI Centri Spoke /Territoriali INFERMIERE Contatta il paziente affidato e fissa la visita di follow-up a 3 mesi dalla procedura Contatta il paziente in caso di mancato rispetto dell appuntamento MEDICO Effettua la visita ed invia al MMG il report Programma il successivo controllo
33 RUOLO DEL MMG Il MMG sarà il primo destinatario della lettera di dimissione del ricovero per SCA Sarà costantemente informato dei risultati delle visite di Follow-up Assumerà un ruolo fondamentale per favorire la modifica dello stile di vita e l adesione alle terapie prescritte (DAP, Statine, Beta bloccanti ) Sarà coinvolto nel controllo periodico delle condizioni cliniche generali, della PA, FC e PC, nel monitoraggio di eventuali eventi avversi, nella richiesta e valutazione degli esami ematochimici programmati. Invierà i propri pazienti alle visite specialistiche programmate Sarà in contatto con i centri territoriali ed i centri Hub per richiesta di chiarimenti o per urgenze cliniche cardiologiche.
34 RUOLO DELL INFERMIERE PROFESSIONALE L Infermiere Professionale svolge un ruolo di notevole importanza nel creare il collegamento tra il Paziente e le varie figure coinvolte nel progetto, divenendo attore fondamentale per assicurare la continuità assistenziale. L Infermiere Territoriale sarà contattato dopo la prima visita di follow-up dal paziente per fissare gli appuntamenti per le visite specialistiche successive. Gli infermieri ospedalieri e territoriali saranno coinvolti nell attività di counseling, a rinforzo di quanto già effettuato in ospedale e presso il Medico di Medicina Generale. Costituiranno un nodo di collegamento permanente tra il Paziente e la sua famiglia da un lato e il Cardiologo Ospedaliero, il Cardiologo Territoriale e il Medico di Medicina Generale dall altro. Contatteranno i pazienti che non si presentano agli appuntamenti stabiliti, chiedendone le motivazioni e favorendo il ripristino dei controlli. In caso di eventi avversi comunicheranno allo specialista l accaduto.
35
36 Pazienti Post SCA e/o Rivascolarizzazione Ambulatorio cardiologico H o territoriale/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Sintomi Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica Annuale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza segni di disfunzione VS o nuovi eventi * Biennale * Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura
37 PARAMETRI DA VALUTARE NEL FOLLOW-UP DATI ANAGRAFICI TERAPIA EVENTI PARAMETRI COGNOME ASA NDP GLICEMIA NOME CLOPIDOGREL RICOVERO NON CARDIACO HB ETA' PRASUGREL EMORRAGIA PLT SESSO TICAGRELOR ICTUS CREATININA DATA PROCEDURA DURATA PREVISTA DAPT RICOVERO CARDIACO COL TOT DATA DIMISSIONE TAO IM LDL DATA VISITA NAO ANGINA TRIGLICERIDI DATA VISITA SUCCESSIVA DURATA PREVISTA TRIPLICE RESTENOSI FC MEDICO BETA BLOCCANTE ALTRA PTCA FUMO ACE CABG PESO KG ATTIVITA' FISICA REGOLARE 30-40' ALMENO TRE VOLTE/SETT STATINA PM ICD SCOMPENSO EXITUS
38 LA GESTIONE ELETTRONICA DEL PDTA Centro elaborazione dati
39 Cartella Clinica Web Based Progetto Ponte
40 FOLLOW UP
41 FOLLOW UP
42 Dutch Lipid Clinic Network Criteria Score (DLNCS)
43 FOLLOW UP
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49 Indicatori di APPROPRIATEZZA 1. % pz dimessi in DAP; 2. % pz dimessi con statine ad alta efficacia; 3. % pz dimessi con betabloccanti; 4. % di pz con lettera di dimissione contenente le informazioni previste dal PDTA; 5. % pz in DAP o duplice terapia antitrombotica ad un anno; 6. % pz in trattamento con statine ad un anno; 7. % pazienti in trattamento betabloccante ad un anno; di PROCESSO 1. % di Paz. seguiti dai vari centri ospedalieri e territoriali ad un anno; 2. % di Drop out ( paz. che non si presentano ai controlli) ad un anno;
50 Indicatori di ESITO 1. % di pazienti con FC < 70/m ad un anno; 2. % di pazienti con Col LDL = < 70 mg% ad un anno; 3. % di fumatori che hanno smesso di fumare ad un anno; 4. % pazienti che svolgono l attività fisica consigliata ad un anno; 5. % pz di pazienti obesi o in sovrappeso che perso almeno il 5% del PC ad un anno; 6. % di paz. che presentano valori di PA< 140/90 mmhg ad un anno; di OUTCOME 1. % pz esenti da eventi ischemici ad un anno; 2. % pz esenti da eventi emorragici maggiori ad un anno; 3. Decessi per cause cardiovascolari a 1-6 e 12 mesi 4. Decessi per cause non cardiovascolari a 1-6 e 12 mesi
51 NUMERO PAZIENTI ARRUOLATI DAL 7 MARZO Ospedale San Paolo Ospedale Di Venere Ospedale della Murgia Fabio Perinei Distretto Socio Sanitario 10 - MASCOLO Ospedale Don Tonino Bello
52 1,00 0,90 0,80 9 0, ,60 6 0,50 0,40 Uomini Donne DIAGNOSI 0,30 8 0, ,10 1 0,00 ANGINA INSTABILE NSTEMI SCAD STEMI Età media pazienti 68 anni Età media Uomini 66 anni Età media Donne 71 anni
53 ,9 TOT PAZIENTI 40 MEDIA LDL 78,90 PAZ. IN TERAPIA CON STATINE 92,5% PAZ. IN TERAPIA CON DAPT 87,5% 40 Media colesterolo LDL Statine Antiaggregazione NO 5 NO
54 Quando si va verso un obiettivo, è molto importante prestare attenzione al Cammino. E il Cammino che ci insegna sempre la maniera migliore di arrivare, e ci arricchisce mentre lo percorriamo. Paulo Coelho: Il Cammino di Santiago
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