EXCIMER LASER TRABECULOTOMY (ELT)

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1 EXCIMER LASER TRABECULOTOMY (ELT) Un nuovo trattamento chirurgico del Glaucoma Dr. Domenico D Eliseo EXCIMER LASER TRABECULOTOMY (ELT) A new surgical treatment for glaucoma D Eliseo D, Filipponi P, Grisanti F, Longanesi L, Pastena B, Negrini V, Arvedi P* Unità Operativa di Oculistica Ospedale di Lugo (Ra) *Unità Operativa di Oculistica Ospedale di Piacenza RIASSUNTO OBIETTIVI: Valutare l efficacia della Xe-Cl Eccimeri Laser Trabeculotomia (ELT), una nuova metodica chirurgica in grado di aumentare il deflusso dell umor acqueo attraverso la formazione di aperture nel trabecolato e nella parete interna del canale di Schlemm. METODI: In due diversi Centri Oftalmologici, tra il Luglio 2001 e il Giugno 2002, 17 occhi affetti da glaucoma ad angolo aperto sono stati sottoposti ad intervento di ELT, combinato a facoemulsificazione di cataratta in 9 casi. RISULTATI: A 12 mesi di follow-up il 70% degli occhi trattati presentava una pressione intra-oculare inferiore a 18 mmhg senza alcuna terapia. L effetto ipotensivo si è dimostrato particolarmente efficace nei casi sottoposti ad intervento combinato. CONCLUSIONI: l ELT potrebbe rappresentare una valida alternativa nell ambito della terapia chirurgica del glaucoma. PAROLE CHIAVE: Glaucoma, Excimer Laser, Trabeculotomia 10 SUMMARY OBJECTIVE: We valued the efficacy of the Excimer Laser Trabeculotomy (ELT), a new procedure who uses a beam of UV radiation from an Xe-Cl excimer laser to increase aqueous flow. In fact this procedure is able to create opening in the trabeculum and in the inner wall of Schlemm s canal. METHODS: In two Ophthalmic Department, between July 2001 and June 2002, 17 eyes affected by open angle glaucoma underwent ELT, combined with phacoemulsification in 9 cases. RESULTS: Results from 6 and 12 months of follow-up indicate that ELT safely reduces intra-ocular pressure (IOP) in open angle glaucoma. At 12 months of follow-up 70% of the treated eyes had an IOP inferior to 18 mmhg without medications. The IOPlowering effect was particularly strong in the group of patients who underwent ELT along with phacoemulsification. CONCLUSION: ELT could become a valuable alternative in the surgical treatment of glaucoma. KEY WORDS: Glaucoma, Excimer Laser, Trabeculotomy INTRODUZIONE Nell ambito della chirurgia del glaucoma si è recentemente assistito all introduzione di una nuova metodica, particolarmente indicata nelle forme ad angolo aperto, denominata Excimer Laser Trabeculotomy (ELT), che utilizza ab interno l energia prodotta da un laser ad eccimeri allo Xe-Cl. L obiettivo dell ELT è quello di rimuovere il trabecolato corneosclerale e creare dei fori di apertura sulla parete interna del canale di Schlemm, aumentando il deflusso. Lo scopo del presente lavoro è valutare le modificazioni della pressione intra-oculare (IOP) in occhi sottoposti ad ELT, associata, in alcuni casi, a facoemulsificazione di cataratta. MATERIALI E METODI In due diversi centri oftalmologici, tra il Luglio 2001 ed il Giugno 2002, 17 occhi di altrettanti pazienti sono stati sottoposti ad ELT, associata in 9 casi ad intervento di facoemulsificazione di cataratta con tecnica chop. Il follow up è risultato superiore ad 1 anno per 11 occhi, di 6 mesi per 6.

2 L età media dei pazienti, 9 femmine e 8 maschi, era di 71 anni (71 + 6), con range da 57 a 79 anni. Tutti erano affetti da glaucoma ad angolo aperto e sottoposti a terapia medica. Questa era basata sull utilizzo di un farmaco in 7 pazienti (il cui livello di compliance era basso), di due in 6 e di tre in 4. Nessuno degli 11 occhi era stato precedentemente sottoposto a trattamenti laser per glaucoma, un occhio era stato sottoposto ad intervento di facoemulsificazione di cataratta, uno ad intervento combinato di facoemulsificazione di cataratta e trabeculectomia. Tutti gli interventi sono stati condotti in Anestesia Locale Peribulbare. I due chirurghi coinvolti nello studio hanno concordato il seguente protocollo chirurgico. Attraverso un incisione temporale in cornea chiara eseguita con lama precalibrata di 2 mm, o attraverso il tunnel temporale nei casi associati a facoemulsificazione di cataratta, la camera anteriore è stata riempita di materiale viscoelastico ad alto peso molecolare sia per proteggere iride, endotelio corneale e cristallino che per ottenere la migliore visualizzazione delle strutture angolari. L energia laser è stata condotta attraverso una fibra ottica angolata posizionata, sotto guida gonioscopica, sulla superficie del trabecolato in modo che il suo margine anteriore fosse coincidente con la linea di Schwalbe. Gli spots, del diametro di 200 µm e della potenza di 1.2 mj, sono stati applicati sul versante nasale (da ore 2 ad ore 4 in OD, da ore 8 ad ore 10 in OS). Il numero di applicazioni è stato fissato ad 8. Al termine dell intervento la sostanza viscoelastica è stata completamente rimossa dalla camera anteriore. Tutti gli occhi sono stati sottoposti a terapia medica locale con Pilocarpina 2% (4 somministrazioni al giorno per una settimana) e steroide (4 somministrazioni al giorno per 30 giorni). I controlli sono stati effettuati a 1 giorno, 3 giorni, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi ed 1 anno dall intervento.(tab.i) ARTICOLI SCIENTIFICI TABELLA I Paziente; Preoperatorio Intervento Giorno Giorno Giorno Mese Mese Mese Anno GC1; elt BC; elt RD; f+elt BG; f+elt RB; f+elt MG; f+elt RL; elt GA; f+elt RA; f+elt EE; elt * CG; elt * BA; f+elt * FL; elt MC; elt GC2; f+elt QA; f+elt FG; elt * INTRODOTTA TERAPIA LOCALE PROGRAMMATA TRABECULECTOMIA RISULTATI La pressione intraoculare (IOP) media dell intero campione dei pazienti, quantificabile in 21,1 mmhg in fase preoperatoria (21 + 1,7), è scesa a 15,2 mmhg a 6 mesi dall intervento, pari ad una riduzione del valore del 28%. Ad 1 anno dall intervento la IOP media era di 14,8 mmhg (14 + 2,9), con riduzione del valore del 30% (p = 0,0004). In 12 occhi (70,6% del campione) la IOP si è mantenuta stabilmente al di sotto dei 18 mmhg senza terapia per tutta la durata del follow-up, 7 di questi occhi erano stati sottoposti ad intervento combinato, 5 a solo intervento di ELT.

3 A 12 mesi la totalità degli occhi sottoposti ad intervento combinato di facoemulsificazione di cataratta e ELT presentava una IOP inferiore o uguale a 16 mmhg senza terapia, con un valore medio di mmhg (p = ). (Tab.II) Tale risultato era dimostrabile nel 40% dei casi sottoposti a sola ELT, dal momento che su 5 occhi 2 hanno presentato a 6 mesi un labile controllo della IOP nonostante introduzione di terapia locale, mentre per una paziente si è reso necessario intervento di trabeculectomia secondo Cairns. Quest ultimo caso è stato considerato come fallimento chirurgico dell ELT. TABELLA II VALORI IOP FOLLOW UP A 12 MESI mmhg GRUPPO UNO (elt) GRUPPO DUE (elt + faco) 4 occhi 6 occhi PREOPERRIO POSTOPERRIO PREOPERRIO POSTOPERRIO MEDIA 21 16, ,6 MEDIANA 21 16, ,5 DEV.ST 1,8 3,5 2 2 T test P=0,13 P=0,0014 L esame di una casistica più estesa, quale quella a 6 mesi di follow up (17 casi, di cui 1 insuccesso chirurgico), fornisce risultati ancor più incoraggianti, dal momento che il 62,5% degli occhi sottoposti a sola ELT presentava una IOP stabilmente al di sotto di 16 mmhg in assenza di terapia, con una IOP media che da ,4 mmhg scendeva a ,7 mmhg (p = 0,0117). (Tab. III) 12 TABELLA III VALORI IOP FOLLOW UP A 6 MESI mmhg GRUPPO UNO (elt) GRUPPO DUE (elt + faco) 7 occhi 9 occhi PREOPERRIO POSTOPERRIO PREOPERRIO POSTOPERRIO MEDIA 21,3 15,4 20,6 14,3 MEDIANA DEV.ST 1,4 3,7 1,8 2,8 T test P=0,0117 P=0,0007 Anche a 6 mesi il gruppo di pazienti sottoposti ad intervento combinato dimostrava una più incisiva riduzione della IOP media, che da ,8 mmhg si riduceva a ,8 mmhg (p = 0,0007). (Tab. III) Solo per 1 paziente di questo gruppo si è resa necessaria l introduzione di terapia locale antiglaucomatosa (1 farmaco) a 1 mese dall intervento. Valutando singolarmente ogni caso, a 12 mesi per 9 pazienti è dimostrabile una riduzione della IOP da un massimo del 48% ad un minimo del 9% rispetto ai valori preoperatori. In un caso il valore della IOP si è dimostrato sovrapponibile a quello preoperatorio, ma ciò a fronte di una riduzione della terapia locale. Durante il periodo di follow-up non si è notata progressione delle opacità del cristallino nei 6 occhi fachici presenti nel campione. All esame gonioscopico non si è rilevata la presenza di neovasi, solo in due casi si è documentata la presenza di sinechie. A tale proposito riteniamo importante sottolineare come sia necessario evitare una eccessiva pressione della sonda laser sul filtro trabecolare. Infatti in questo caso l energia liberata può creare rotture e soluzioni di continuità sulla parete esterna del canale di Schlemm responsabili di tenaci reazioni cicatriziali a partenza dalla sclera e in grado di occludere le vie di deflusso indotte dall ELT. Nel postoperatorio precoce non si sono registrati casi di ipotalamia, ipoema, distacco di coroide. La complicanza intraoperatoria più frequente, verificatasi in 4 casi nel nostro studio, si è dimostrata l emorragia conseguente all apertura della parete interna dello Schlemm. In 3 casi questa ha assunto il carattere di piccolo gemizio ematico autolimitante, in un solo occhio si è verificata una emorragia in grado di impedire la visione della camera anteriore. Tale caso è stata risolto con iniezione di viscoelastico in camera anteriore e sua

4 successiva rimozione dopo 2 minuti a mezzo irrigazione/aspirazione. Sembra che l incidenza della complicanza emorragica sia più elevata negli occhi già precedentemente sottoposti ad intervento chirurgico. Nella nostra casistica l emorragia più significativa si è verificata nel paziente precedentemente sottoposto ad intervento combinato di facoemulsificazione e trabeculectomia. La necessità di lavorare in gonioscopia ad alti ingrandimenti ha reso particolarmente utile l utilizzo di viscoelastico ad alto peso molecolare in camera anteriore, che ha garantito un ottima visibilità e visualizzazione delle strutture dell angolo, oltre ad un elevato effetto tamponante nei casi di emorragia dal canale di Schlemm. ARTICOLI SCIENTIFICI DISCUSSIONE Le più elevate resistenze al deflusso dell umor acqueo, tra il 70% ed il 90%, sono localizzate a livello della parete interna del canale di Schlemm e nel filtro trabecolare corneosclerale (1). L obiettivo dell ELT è quello di rimuovere il trabecolato corneosclerale e creare dei fori di apertura sulla parete interna del canale di Schlemm, aumentando il deflusso. AIDA Excimer Laser, lavorando ad una lunghezza d onda di 308 nm, è in grado di garantire una moderata evaporazione dei tessuti umani ed una denaturazione delle strutture organiche senza provocare fenomeni necrotici (2). Pertanto l energia prodotta dallo Xe-Cl Eccimeri Laser determina l ablazione del tessuto trabecolare ma non induce l insorgenza di tenaci reazioni cicatriziali. Non sembra in ogni caso esistere una corrispondenza diretta tra il numero di spots applicati e l effetto ipotensivo raggiunto (3). Alla gonioscopia questi spots circolari assumono, verso la 3-4 settimana una forma ellittica ed una pigmentazione ben evidente al bordo, espressioni di eventi riparativi cicatriziali che si dimostrano in ogni caso lenti ed incompleti, o comunque tali da non compromettere il deflusso. Abbiamo visto come nella nostra casistica a 12 mesi dall intervento si è potuto dimostrare una riduzione del valor medio della IOP di circa il 30%. Tale risultato appare sensibilmente inferiore a quelli registrati in altri studi condotti dal Dr. Sourdille (4) e dal Dr. Neuhann (5), ove la riduzione della IOP nel postoperatorio era superiore al 40%. Il valore di 30% da noi documentato può apparire significativo non solo in considerazione di una media preoperatoria della IOP piuttosto contenuta (21,1 mmhg), ma soprattutto perché tale risultato si accompagna ad una netta diminuzione del numero di farmaci utilizzati dal campione pazienti. Considerando separatamente i due gruppi di pazienti (ELT versus ELT + Faco), è evidente come una più efficace riduzione della IOP si sia verificata nei casi ove l ELT era stata associata a facoemulsificazione di cataratta, responsabile di per sé di un effetto ipotensivo notevole. Peraltro l approfondimento della camera anteriore dopo facoemulsificazione ha consentito una miglior visualizzazione gonioscopica dell angolo iridocorneale e di conseguenza una più agevole manipolazione e un più preciso orientamento della sonda laser. A 1 mese dall intervento si è registrato il più alto picco di IOP media (16,5 mmhg), probabilmente in relazione alla terapia steroidea postoperatoria, protratta appunto per 30 giorni. I casi di fallimento chirurgico potrebbero essere dovuti al difficoltoso posizionamento della sonda che, specie in angoli non particolarmente ampi, comporterebbe la formazione di spots troppo posteriori rispetto al trabecolato, privi di effetto filtrante. In ogni caso il limitato numero degli occhi trattati ed il follow up relativamente breve non permettono di trarre conclusioni definitive in merito ad una metodica ancora in fase di sperimentazione, che comunque presenta oggi, tra i suoi limiti maggiori, costi elevati dell apparecchiatura e delle sue fibre per quanto concerne l acquisto e la manutenzione. Inoltre la tecnica chirurgica non si presenta di semplice apprendimento a causa della difficoltà di lavorare ad alti ingrandimenti e con immagini invertite. Tuttavia l ELT rappresenta oggi una promettente alternativa alla chirurgia fistolizzante nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto, in particolare nei pazienti in terapia farmacologica che abbiano dimostrato una scarsa compliance o che presentino problemi di natura cardiorespiratoria tali da sconsigliare l utilizzo di betabloccanti. Tecnicamente l ELT è una chirurgia scarsamente invasiva, che può essere facilmente combinata alla chirurgia della cataratta. In questo caso peraltro l aumento di profondità della camera anteriore, conseguente all estrazione del cristallino, consente di 13

5 estendere l indicazione chirurgica alle forme di glaucoma ad angolo stretto. E da sottolineare inoltre come l approccio ab interno dell ELT evita la manipolazione e il deterioramento del tessuto congiuntivale, preservandolo per eventuali successivi interventi filtranti. L utilizzo dello Xe-Cl laser nell ELT presenta un basso rischio di complicanze intra e postoperatorie in rapporto alla chirurgia filtrante, in particolare non induce cicatrizzazioni congiuntivali né eccessive filtrazioni postoperatorie precoci tipiche di altri laser trattamenti, primo fra tutti la erbium laser sclerectomia. CONCLUSIONI L ELT si propone oggi come una nuova tecnica chirurgica a basso rischio, con scarse complicanze postoperatorie, precoci e tardive, e in grado di determinare una riduzione della IOP in occhi affetti da glaucoma ad angolo aperto. Nel nostro studio tale riduzione della IOP nei pazienti sottoposti ad ELT si è dimostrata a 12 mesi statisticamente significativa (p = 0,0004 ). 14 BIBLIOGRAFIA: 1) Vogel M, Lauritzen K, Quentin CD. Targetted ablation of the trabecular meshwork with excimer laser in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologe 1996;93: ) Vogel M, Lauritzen K. Selective excimer laser ablation of the trabecular meshwork. Clinical results. Ophthalmologe 1997;94: ) Dieflein TS, Jacobi PC, Kriegistein GK. YAG laser trabecular ablation (LTA) in Surgical Treatment of Glaucoma. Lasers Surg. Med 1998;23: ) Sourdille P. New ab interno laser procedure effective for reducing IOP, medication use in glaucoma patients early european results suggest. Euro Times 2001; july/august ) Neuhann Th, Scharrer A, Haefliger E. Excimer laser trabecular ablation ab interno (ELT) in the treatment of chronic open-angle glaucoma. A pilot study. Ophthalmochirurgie 2001;13:3-7 Indirizzo per corrispondenza: Dott. Filippo Grisanti U.O. Oculistica - Ospedale Civile di Lugo (ASL Ravenna) Via T. Masi, LUGO (RA) Tel Fax: oculus3@libero.it