La lombalgia e il MMG

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1 La lombalgia e il MMG Materiale tratto da : - Percorsi diagnostico terapeutici per l assistenza ai pazienti con mal di schiena (Pacini Editore 2006) - Appropriatezza della diagnostica per immagini nel dolore lombare non traumatico (AUSL di Modena 2008)

2 Un importante problema di salute dell uomo moderno è legato al mal di schiena (MDS), un affezione o meglio dire una condizione che, da una certa età in poi, è quasi ineluttabile per l essere umano e che richiede attenzione ad una costante attività motoria e ad uno stile di vita sano. La gran parte delle affezioni sono autolimitanti, anche se con tendenza a recidivare e, qualche volta, a cronicizzare. Nonostante la prognosi favorevole, si assiste ad un grande spreco di risorse per una diagnostica strumentale spesso inutile, anzi dannosa, e per trattamenti che possono essere solo in grado di controllare il dolore nelle fasi acute. L errore più comune è quello di medicalizzare il problema con esami, visite specialistiche, ricorso a farmaci o trattamenti fisioterapici

3 Il dolore lombare (la lombalgia) non è un entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare è caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori. Quando si verifica irradiazione all arto inferiore si parla di lombosciatalgia.

4 DOLORE LOMBARE E SCENARI CLINICI Il dolore lombare è il disturbo osteoarticolare più frequente, rappresentando, dopo i problemi respiratori, la più frequente causa di ricorso al medico. Quasi l 80% della popolazione è destinato nella vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche. Il dolore lombare interessa uomini e donne in ugual misura; insorge più spesso fra i 30 e 50 anni di età; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, di riduzione della produttività e di diminuita capacità a svolgere attività quotidiane.

5 L approccio clinico L approccio clinico al paziente con dolore lombare di origine non traumatica prevede una valutazione complessiva con particolare riferimento a: età impotenza funzionale e ripercussione sull attività lavorativa eventuali trattamenti precedenti, e relativa efficacia o inefficacia fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi dolore: sede, insorgenza, caratteristiche del dolore irradiazione, orario del dolore, rapporto postura-dolore sintomi neurologici rigidità mattutina Tra le cause di dolore lombare devono essere considerate: (1) patologie extra-rachidee (2) la presenza di eventuali deficit neurologici gravi e/o progressivi (deficit motori a più livelli, turbe sfinteriche, anestesia a sella) (3) eventuali patologie gravi del rachide (tumori primitivi o metastatici).

6 LOMBALGIA DA CAUSE EXTRARACHIDEE Patologie vascolari (aneurisma dell aorta) Patologie del pancreas (pancreatite) Patologie retroperitoneali Patologie renali (neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc) Patologie dell apparato gastrointestinale(neoplasie, ulcera, rettocolite) Patologie dell apparato genitale (endometriosi, gravidanza extrauterina)

7 DOLORE LOMBARE E SCENARI CLINICI Al termine della valutazione clinica, ed escluse le cause extrarachidee di dolore lombare dovrebbe essere identificabile uno dei seguenti sospetti diagnostici DOLORE lombare non specifico Più dell 85% DOLORE potenzialmente associato con radicolopatia o stenosi spinale Stenosi spinale 3% ED sintomatica 4% DOLORE potenzialmente associato ad altre cause specifiche spondilite anchilosante 0,3% - 5% frattura 4% neoplasia 0,7% sindrome della cauda equina 0,03% infezione 0,01% L anamnesi e l esame obiettivo determinano la probabilità post-test di queste cause specifiche di dolore lombare.

8 Il MDS acuto è costituito da dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica) che può causare l impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore alle 4 settimane. Il MDS subacuto si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata si prolunga oltre le 4 settimane e fino a tre mesi. Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di MDS cronico. Si definisce MDS ricorrente una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che durano < 4 settimane e si ripresentano dopo periodo di benessere.

9 DOLORE lombare non specifico La diagnostica per immagini pur aumentando la «soddisfazione» e il «benessere psicologico» del paziente - non è raccomandata di routine prima di 4-6 settimane, se non per evidenziare fratture in recenti traumi significativi a ogni età o in recenti traumi anche modesti in persone anziane con storia di prolungata terapia steroidea o di osteoporosi Per questi pazienti non esistono protocolli validi e l esecuzione di indagini diagnostiche non ne migliora la prognosi.

10 DOLORE potenzialmente associato con radicolopatia o stenosi spinale L eventuale reperto radiologico di protrusione del disco (bulging) è un fenomeno parafisiologico, senza valore clinico in assenza di altre patologie della colonna.

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12 L anamnesi e l esame clinico accurati e approfonditi sono spesso sufficienti per porre la diagnosi e definire il trattamento Ricercare semafori rossi per gravi patologie spinali e/o neurologiche attraverso anamnesi ed esame obiettivo (sindrome della cauda equina, frattura, tumore, infezione ) Ricercare segni e sintomi di impegno radicolare (riflessi, sensibilità,forza muscolare, manovre di stiramento radicolare) In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o neurologica, non vi è l indicazione ad eseguire nessun tipo di ulteriore approfondimento diagnostico

13 La RX non è raccomandata per la valutazione di routine nel corso del primo mese in assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o di fratture TC o RM sono raccomandate con urgenza in caso di: sospetta sindrome della cauda equina, debolezza motoria progressiva, tumore, frattura,infezione TC e RM non servono per identificare la sede del dolore,a meno che non si sospetti una specifica patologia,e sono raccomandate, dopo un mese, in pazienti con dolore radicolare e/o segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità dell intervento chirurgico

14 È possibile eseguire una RX ai pazienti che non migliorano dopo 4-6 sett. Se il dolore persiste per 3-4 sett. è necessaria una rivalutazione del paziente valutando anche gli aspetti psicosociali e lavorativi Ricercare i fattori che possono ostacolare un rapido ritorno alle normali attività di vita e di lavoro (semafori gialli: fattori di rischio psicosociali)

15 I pazienti che non migliorano dopo 6 sett. e senza semafori rossi dovrebbero essere inviati da uno specialista o a un team multidisciplinare per prevenire la cronicizzazione I pazienti con deficit neurologico persistente e dolore radicolare dovrebbero essere inviati dallo specialista

16 SINTESI DELLE PROVE CLINICHE DI EFFICACIA SUI TRATTAMENTI (tratto da Clinical evidence 2004) LOMBALGIA ACUTA E SUBACUTA INTERVENTI UTILI (FANS,raccomandazione di restare attivi) DA VALUTARE CASO PER CASO (Miorilassanti,Benzodiazepine,Manipolazioni, Programmi multidisciplinari per le forme subacute)

17 DI UTILITA NON DETERMINATA (Analgesici -anche oppioidi-,colchicina,iniezioni epidurali di steroidi,agopuntura,back school,supporti lombari, Massaggi,Programmi multidisciplinari per le forme acute, Diatermia ad onde corte,calore,ghiaccio,us,tens,trazioni ) DI UTILITA DISCUTIBILE (Esercizi specifici per la schiena) PROBABILMENTE INUTILI O DANNOSI (Riposo a letto)

18 ERNIA DEL DISCO UTILI ( Microdiscectomia,Manipolazioni,Discectomia standard) UTILITA NON DETERMINATA (Agopuntura,Raccomandazione di restare attivi,analgesici, Antidepressivi,Discectomia percutanea-più frequenti i reinterventi- Esercizi,Terapia con caldo o freddo,discectomia laser,massaggi,miorilassanti) DI UTILITA DISCUTIBILE (Riposo a letto,iniezioni epidurali di steroidi,fans)

19 La sensibilità dell EMG è estremamente bassa nel valutare la predittività rispetto al danno assonale della radice nelle prime 4 settimane La maggior parte dei p. con disfunzione radicolare da ED recupera entro un mese con guarigione o miglioramento per cui non è consigliato l invio al chirurgo prima di un mese di terapia Dopo un mese di terapia conservativa è indicato l invio al chirurgo se la sciatica è grave e disabilitante,continua,senza miglioramento o con peggioramento e se ci sono segni clinici di una compressione radicolare E indicato l invio prima di un mese se c è peggioramento neurologico (in particolare di forza) o se il dolore è grave e resistente a qualunque trattamento conservativo o compare un semaforo rosso La scelta fra microdiscectomia e discectomia dipende dalla scelta del chirurgo e dalle risorse disponibili. Discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora tecniche sperimentali

20 Non ci sono prove che gli operati di ernia del disco debbano ridurre le loro attività quotidiane nell immediato postchirurgico Programmi intensivi di esercizi,iniziati 4-6 settimane dopo l intervento,riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro; ancora non è ben chiaro se possono essere iniziati subito dopo l intervento Non c è ragione per limitare l attività fisica a distanza dall intervento chirurgico Utile una valutazione psicologica prima dell intervento

21 LOMBALGIA CRONICA UTILI (Analgesici,Antidepressivi,FANS,Trattamenti intensivi multidisciplinari) PROBABILMENTE UTILI (Back school,terapia comportamentale,esercizi posturali,terapia comportamentale più training fisico,manipolazioni) DA VALUTARE CASO PER CASO (Miorilassanti,Benzodiazepine)

22 DI UTILITA NON DETERMINATA (Iniezioni epidurali di steroidi od anestetici,agopuntura,supporti lombari,massaggi,tens,gabapentin,tramadolo,tossina botulinica, Ozonoterapia,Lesione del ganglio dorsale con radiofrequenza, Stimolazioni midollari,elettroterapia,infiltrazioni di zone trigger o legamenti,cure termali) INUTILI O DANNOSI (Iniezioni di steroidi delle faccette articolari,trazioni)

23 Dare ampio spazio al momento relazionale che si fonda sulla accoglienza della sofferenza e del disturbo funzionale, sulla esclusione delle rare patologie secondarie, sul rassicurare il paziente facendo comprendere cosa sta accadendo alla sua schiena. Prendersi cura, quindi, ma demedicalizzare quanto possibile e prima possibile e adoperarsi per evitare la cronicità, evento che avviene quasi sempre per motivi bio-psico-sociali e non anatomopatologici in senso stretto Approccio, quindi, centrato sul paziente con la sua storia ed il suo vissuto di malattia con i seguenti obiettivi: ascoltare considerare l influenza emotiva sulla presentazione e manifestazione del mal di schiena valutare il contesto familiare, lavorativo, socio economico e culturale comprendere il ruolo del mal di schiena in questo insieme e la percezione di salute, di malattia, di cura non ordinare, ma proporre e concordare obiettivi di salute raggiungibili condividere e negoziare percorsi ed esiti responsabilizzare e non accettare deleghe

24 1. comunicare che la diagnostica per immagini non è utile ai fini della diagnosi nella lombalgia acuta non specifica e nelle prime 4-6 settimane di una sciatica, enfatizzando invece il concetto che l effettuazione di indagini radiologiche possono essere dannose e, quindi,doppiamente inappropriate; 2. fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, le ipotetiche cause scatenanti, gli eventuali fattori di rischio connessi all attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali; 3. comunicare l alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo,ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione;

25 4. raccomandare di rimanere attivi e,se possibile, tornare al lavoro, anche se presente lombalgia,nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti: questo provvedimento comporta una remissione più rapida dei sintomi ed una riduzione delle recidive; 5. sconsigliare il riposo a letto,salvo 2-4 gg. per sciatica severa; 6. consigliare di praticare comunque attività fisica, precisando che non c è dimostrazione che ci siano esercizi specifici per la lombalgia acuta. In fase cronica è necessario un approccio più complesso e multidisciplinare,nell ambito di una moderna riabilitazione in team, centrato anch esso sulla persona e sulla sua complessità bio-psico-sociale e non sull anatomia patologica e sul danno supposto(quasi mai dimostrabile).

26 Linee guida dell American College of Phisicians e dell American Pain Society (2007)

27 Circa il 5% dei p. con lombalgia consuma il 75% delle risorse ad essa dedicate. Molte sono le opzioni disponibili per la diagnosi e la terapia ma non vi sono all interno degli stessi specialisti unanimità di vedute sul trattamento farmacologico e non. Numerosi studi evidenziano una grande ed inspiegabile varietà di utilizzo della diagnostica e delle terapie. A dispetto di questa variabilità i p. finiscono per avere comunque evoluzione ed esiti similari anche se i costi di tale patologia possono variare a seconda dei trattamenti proposti.

28 Valutazione della lombalgia Il medico dovrebbe sempre fare una anamnesi ed un esame fisico mirati per identificare se il dolore del p. è una lombalgia non specifica o secondaria o una lombalgia potenzialmente associata a radicolopatia o a stenosi spinale o una lombalgia potenzialmente associata ad un altra causa spinale specifica. La visita dovrebbe includere la valutazione dei fattori di rischio psicosociale al fine di identificare persone a rischio di disabilità cronica

29 Il medico non dovrebbe richiedere routinariamente indagini radiologiche in p. con dolore lombare non specifico L 85% dei p. con lombalgia soffre di dolore lombalgico non specifico che non può essere attribuito né a patologie né ad alterazioni spinali e d altra parte è dimostrato che l attribuzione a cause anatomiche del dolore lombare non migliora la prognosi. La TC e la RM a volte identificano anormalità radiologiche che non hanno nessuna correlazione con la sintomatologia lamentata e possono portare a trattamenti o cure non necessari.

30 Il medico dovrebbe richiedere indagini radiologiche solo nei p. con lombalgia accompagnata da severi o progressivi deficit neurologici o quando si sospettino serie patologie sottostanti sulla base dell anamnesi e dell esame obiettivo Il medico dovrebbe valutare il p. con lombalgia e segni riferibili a radicolopatia o a stenosi spinale con la RM (preferibilmente) o la TC solo se è un possibile candidato alla chirurgia o alle infiltrazioni steroidee epidurali (per sospetta radicolopatia)

31 In una minoranza di p. la causa è attribuibile a: -cancro (0,7%) (storia di cancro,età > 50,calo di peso,non miglioramento dopo un mese) -fratture (4%) (osteoporosi,traumi, terapia steroidea,età avanzata) -infezioni spinali (0,01%) (febbre,uso di droghe o recente infezione) -spondilite anchilosante (dallo 0,3 al 5%) (giovane età,rigidità mattutina,miglioramento con il movimento, dolore irradiato ai glutei e che risveglia nella seconda metà della notte) -stenosi spinale (3%) (claudicatio neurologica) -ernia del disco (4%) -sindrome della cauda equina (0,04%) (ritenzione urinaria, incontinenza fecale,dolori neurologici)

32 Terapia della lombalgia Indagare fattori psicosociali ed emozionali in quanto essi sono uno dei fattori predittivi più adeguati per valutare evoluzione ed esiti della lombalgia più dell esame fisico o della severità e durata del dolore. Le aspettative del p. di benefici dal trattamento dovrebbero essere prese in considerazione nella scelta di tali trattamenti perché sembrano influenzare gli esiti delle cure.

33 Il medico dovrebbe informare il p. delle prove basate sulla medicina dell evidenza riguardo al trattamento del dolore lombare con particolare riguardo al decorso previsto ed alla buona prognosi spiegando anche che gli accertamenti radiologici non individuerebbero nessuna causa specifica e non cambierebbero la terapia e l esito finale. Dovrebbe inoltre invitarlo a rimanere attivo o,se un periodo di riposo a letto è indicato per la severità del disturbo,a riprendere comunque l attività appena possibile e infine dovrebbe fornirgli informazioni sulle opzioni terapeutiche a lui adatte

34 Nella terapia della lombalgia il medico dovrebbe utilizzare farmaci di provata efficacia oltre a dispensare consigli ed informazioni. Prima di iniziare una terapia il medico dovrebbe valutare la severità del dolore ed i deficit funzionali nonché i benefici potenziali, i rischi e la relativa mancanza di dati sull efficacia e la sicurezza a lungo termine delle terapie.per la maggior parte dei p. la terapia dovrebbe iniziare con acetaminofene o FANS

35 Nel dolore acuto se i FANS non sono sufficienti possono essere considerati il tramadolo e gli analgesici oppioidi valutando prima se il soggetto è un potenziale abusatore di tali sostanze. Attenzione agli effetti collaterali dei musco-rilassanti e degli antidepressivi triciclici. La FDA non consiglia l utilizzo di Gabapentin e/o benzodiazepine; per ambedue sono comunque consigliati brevi periodi di cura. I corticosteroidi non sembrano avere effetti aggiuntivi rispetto al placebo. Le manipolazioni e l indicazione di corrette posture ed esercizi possono essere di utilità nel dolore acuto ma non vi sono uniformità di vedute su quando consigliarli

36 Per i p. che non migliorano coi farmaci il medico dovrebbe prendere in considerazione terapie non farmacologiche di provata efficacia (per la lombalgia acuta le manipolazioni vertebrali). Nel dolore cronico o subacuto è indicata una riabilitazione interdisciplinare che prevede l intervento di più figure: fisiatra,ortopedico, psicologo, assistente sociale e medico del lavoro. Possono essere di aiuto le manipolazioni (sia manu medica che di chiropratico),esercizi di stretching e di rinforzo muscolare personalizzati sotto la supervisione di personale esperto. l agopuntura,la massoterapia,le manipolazioni vertebrali,lo yoga,la terapia comportamentale o il training autogeno. Non efficaci nel dolore cronico le trazioni vertebrali e la TENS; scarse le evidenze delle back school

37 Il p. con MDS subacuto è ad elevato rischio di cronicizzazione. Obiettivo principale di trattamento è evitare tale rischio tramite interventi precoci e mirati anche sui fattori di rischio bio-psico-sociali; la terapia sintomatica può essere necessaria ma per evitare la cronicizzazione non si può prescindere da un intervento multidisciplinare di tipo psico-sociale. Indicata attività aerobica a basso impatto iniziando l attività fisica gradualmente e mantenendola con costanza almeno 2 ore alla settimana. Valutare gli eventuali fattori di stress in ambito lavorativo e familiare; valutare le attese e le preferenze del paziente nei confronti della terapia e rimarcare che nell eventualità che il dolore non possa essere del tutto eliminato si può comunque ridurre la disabilità e recuperare la condizione fisica

38 P. con instabilità vertebrale Indicati esercizi di stabilizzazione,fasce di sostegno,eventuali ortesi rigide. Negli anni la rigidità artrosica reattiva dà prognosi favorevole. Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa articolare

39 Nel p. adulto con scoliosi dolorosa a lungo termine è prevedibile una cifotizzazione del tratto scoliotico con difficoltà al mantenimento di una postura normale in età anziana (verificare le capacità cardio-respiratorie) Gli esercizi di rinforzo e di stabilizzazione del rachide devono essere continuativi nel tempo anche se non ci sono evidenze che a lungo termine riducano il peggioramento Utili fasce di sostegno od ortesi rigide. Evitare mobilizzazioni vertebrali o manipolazioni

40 Il p. con stenosi spinale ha una patologia di difficile risoluzione e la cui evoluzione spontanea non è prevedibile. Il dolore può comparire durante il cammino sempre dopo lo stesso numero di passi e recede solitamente mettendo il rachide in flessione anteriore. E possibile una progressiva flessione anteriore del rachide nel tempo. Possono essere di aiuto esercizi di recupero articolare e deambulazione progressivamente incrementata oltre ad ortesi o fasce di sostegno

41 L interventismo specialistico d organo porta talvolta a processi di medicalizzazione amplificando l importanza delle malattie e riducendo sempre più l obiettivo a interventi supertecnologici e parcellari. Le aspettative di salute che possono derivare da questo processo spesso sono frastornanti e inconcludenti,ben diverse da un progetto di salute e dal recupero funzionale creato attraverso la consapevolezza del possibile e del praticabile con responsabilizzazione attiva del cittadino alle scelte