Le lombalgie. I tipi di lombalgie PRIMO PIANO

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1 A cura di Vito Nicola Galante * PRIMO PIANO Le lombalgie Un'intensa attività fisica con atteggiamenti posturali sbagliati o statici sono quasi sempre la vera origine del "mal di schiena". Quando si può intervenire con i farmaci e quando è necessaria la chirurgia. l termine lombalgia indica e descrive il complesso dei sintomi in cui il dolore è localizzato al rachide lombosacrale. Per quanto riguarda gli Stati Uniti, recenti studi epidemiologici indicano un'incidenza annua del 15-20%; il dolore lombare, inoltre, rappresenta la causa invalidante più comune per i soggetti di età inferiore ai 45 anni. Gli oneri economici legati all assistenza medica superano i 24 miliardi di dollari annui, mentre i costi indiretti, espressi in termine di ore lavorative perdute e di indennità di previdenza sociale possono superare i 30 miliardi di dollari. Il dolore lombare ha un uguale prevalenza nei due sessi, sebbene il decorso clinico possa essere differente; pertanto, i soggetti che richiedono l intervento chirurgico sono più frequentemente di sesso maschile; nell uomo l unico legame socio-economico con la lombalgia sembra essere lo svolgimento di attività lavorativa che comporta attività fisica intensa. La relazione tra dolore lombare ed attività lavorativa è nota dal 1705, allorquando la condizione nota con il termine di railway spine è stata riconosciuta come la forma più comune del mal di schiena dei marinai, dei minatori e dei braccianti. I lavori che richiedono un intensa attività fisica, atteggiamenti posturali statici, frequenti flessioni e torsioni, sollevamento di pesi e sforzi notevoli, movimenti ripetuti e la sollecitazione da parte di vibrazioni, tra cui quelle derivanti dalla conduzione di veicoli, predispongono al dolore lombare. Esistono oltre cento diverse cause accertate da cui far derivare il dolore lombo-sacrale ed altre possibili su cui non esiste ancora un accordo completo. La degenerazione del segmento vertebrale costituisce la causa più comune del dolore lombo-sacrale. Dal momento che le cause del dolore lombo-sacrale sono numerose e varie, non sarebbe realistico stabilire un ordine di frequenza della loro comparsa. Nella colonna vertebrale diverse sono le strutture che possono andare incontro a lesioni o degenerazioni e determinare dolore. Quello osseo spesso è dovuto ad una compressione o frattura delle trabecole di osso spongioso come avviene I tipi di lombalgie congenita (sviluppo asimmetrico delle faccette articolari, spondilolistesi, stenosi spinale congenita, ecc.) degenerativa (alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali, alterazioni degenerative delle faccette articolari posteriori, sindromi da ernia del disco intervertebrale, stenosi del canale, ecc.) infettiva (osteomielite vertebrale piogenica o tubercolare, ascessi epidurali, ecc.) infiammatoria ( spondilite anchilosante, artrite reumatoide, ecc.) metabolica (osteoporosi, neuropatia diabetica, gotta, malattia di Paget) neoplastica (tumori primitivi, metastasi ossee) traumatica (fratture vertebrali, spondilolistesi traumatiche, traumi distorsivi, ecc.) psicofisiologica (psicosi, nevrosi) dolore riferito (infiammazione dei visceri adiacenti, infiammazioni o tumori retroperitoneali, patologia femminile pelvica, malattie della prostata, ecc.) pugliasalute - ventiquattro - aprile 2004

2 nell osteoporosi; questo viene percepito come un dolore diffuso che si irradia sia verso l alto che verso il basso della schiena ed è solitamente alleviato o eliminato da cambiamenti posturali o dal riposo. Il dolore da patologia discale può evidenziarsi attraverso due meccanismi principali e cioè per alterazione del disco medesimo oppure per effetti secondari risultanti da protrusione o ernia. Come regola generale le lacerazioni del disco non provocano segni neurologici, ma producono dolore in rapporto alla postura o al moto. I dischi deformati o erniati possono determinare una pressione sui nervi spinali, producendo sia dolore lombare che agli arti inferiori (sciatalgia) oltre ad alcuni segni neurologici. Una protrusione o un ernia del disco si può manifestare in seguito ad un trauma in qualunque fase del processo degenerativo. La formazione di ernia indica che il materiale nucleare o i frammenti della cartilagine sono stati espulsi attraverso fenditure della porzione più esterna del disco (anulus fibroso). Il dolore può originare anche dalle faccette articolari posteriori, infatti, man mano che il sistema discale degenera e la pressione intradiscale si riduce, la capacità di assorbimento del carico diminuisce. Aumenta parallelamente il carico sulle faccette articolari. Poiché l abbassamento del disco Fig 1a permette l ipermotilità del complesso articolare, le faccette articolari vengono ulteriormente gravate. Le stesse forze che accelerano la degenerazione del disco accelerano la degenerazione della faccetta articolare. Tra le altre cause di origine del dolore lombare bisogna ricordare anche quelle di origine ligamentosa (di tipo generalmente traumatica) e muscolare. Nei pazienti con dolore lombo-sacrale, l anamnesi e l esame obiettivo forniscono di solito informazioni sufficienti a formulare una diagnosi e a programmare la terapia. Spesso, tuttavia, possono essere necessari diversi test per stabilire con certezza una diagnosi. Tali test possono comportare disagio per i pazienti, costi elevati, attrezzature particolari (non sempre a disposizione di tutti gli ospedali) e, in alcuni casi, un certo grado di rischio. La decisione di procedere all esecuzione di questi particolari esami deve dipendere dalla probabilità che le nuove informazioni ottenute possano incidere sul corso del trattamento. Per quanto riguarda le indagini strumentali, la più importante è la radiografia del rachide lombare in proiezione antero-posteriore e latero-laterale, queste due possono essere completate da proiezioni oblique (destra e sinistra) e dalle prove dinamiche in iperflessione ed iperestensione del rachide lombare. Le radiografie indicano l eventuale presenza di discopatia, di artrosi, osteoporosi, patologie malformative, la presenza di instabilità con eventuale listesi, ecc., inoltre possono far sospettare l esistenza di processi infettivi o tumorali; non danno però, alcune informazioni come l esistenza di compressione nervosa o degenerazione del disco. Le analisi di laboratorio vanno eseguite generalmente in tutti i pazienti con sospetta malattia sistemica (per es. artrite reumatoide o spondilite anchilopoietica) oppure con Fig 1b Fig. 1a. Radiografia del rachide lombare evidenzia la presenza di anterolistesi della vertebra L5 rispetto alla S1 in paziente affetto da lombosciatalgia resistente a terapia medica e fisica. Fig. 1b. Radiografia del rachide lombare dello stesso paziente dopo intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale posteriore e PLIF malattie localizzate come un tumore o una osteomielite. Quando un paziente ha una sciatica persistente o altri sintomi neurologici non completamente spiegati dall anamnesi e dall esame fisico si consigliano i seguenti esami. Il trattamento della lombalgia prevede un trattamento medico-conservativo ed uno chirurgico. Il primo si avvale Esami diagnostici Elettromiografia: può essere utile nel definire più precisamente il livello di patologia ed il grado di interessamento. Risonanza Magnetica: più impegnativa e costosa, esame non nucleare (R.M.N.), invasivo è meno indicato per lo studio dell osso, ma fornisce informazioni più precise sulle parti molli (patologia radicolare, ernia del disco, tumori, ecc.). Tomografia assiale computerizzata (TAC): è particolarmente indicata per la diagnosi dell ernia del disco e di determinate lesioni ossee come le fratture e la stenosi del canale vertebrale. La mielografia: il mezzo di contrasto viene introdotto nel canale vertebrale, è stata per lungo tempo il test fondamentale, oggi è stata soppiantata in larga parte dalla TAC e RMN. Scintigrafia ossea: questa è un indagine invasiva e prevede l iniezione di radioisotopi nel paziente; le indicazioni a questo esame sono limitate ai tumori ed ai sospetti di infezioni. pugliasalute - venticinque - aprile 2004

3 ANTHEA H O S P I T A L Gruppo Villa Maria di terapia medica ( analgesici periferici e i narcotici, gli antinfiammatori non steroidei, i miorilassanti ed i corticosteroidei), ortesica (il beneficio potenziale di indossare un corsetto ortopedico è costituito dalla temporanea immobilizzazione delle articolazioni lombosacrali) e fisica. I pazienti con dolore lombo-sacrale spesso traggono molto beneficio da un programma di istruzione riguardante l affezione di cui soffrono. Al paziente deve essere insegnato come eseguire le attività della vita quotidiana, come vestirsi, fare le faccende domestiche, guidare l automobile, ecc. in modo che la pressione intradiscale sia ridotta al minimo e non aggravi la condizione. Spesso sono prescritte varie forme di terapia fisica per il trattamento del dolore lombo-sacrale. La maggior parte delle volte viene utilizzato il calore nelle sue varie forme, il massaggio, le trazioni vertebrali, l elettroterapia, le manipolazioni vertebrali, ecc. Nelle rachialgie meccaniche da alterata postura trovano indicazione esercizi di rieducazione posturale e respiratoria e gli esercizi di tonificazione muscolare. Molto spesso il dolore lombare viene risolto con metodiche incruente, in alcuni casi ben selezionati, invece, è necessario ricorrere alla terapia chirurgica. L intervento più frequentemente eseguito è la discectomia (asportazione dell ernia del disco); in presenza di instabilità vertebrale, con dolore persistente e resistente alla terapia medica e fisica, è possibile eseguire interventi di stabilizzazione. Questi possono essere eseguiti con mezzi di sintesi elastici o rigidi; i primi scaricando le faccette articolari posteriori, ripristinano l altezza del disco e mantengono inalterata la motilità, i secondi comportano l abolizione del movimento di uno o più segmenti motori e vengono utilizzati per instabilità più complesse (fig. 1a e 1b). In presenza di stenosi del canale vertebrale è necessario decomprimere le radici nervose effettuando laminectomie su uno o più livelli. Nei crolli vertebrali patologici, secondari ad osteoporosi o neoplasie, è possibile effettuare l intervento di cifoplastica. Questa è una nuova tecnica chirurgica, poco invasiva, che ci permette di ripristinare l altezza del corpo vertebrale per mezzo di un palloncino introdotto per via percutanea e gonfiato nel corpo vertebrale; lo spazio creato in precedenza dal palloncino viene infine colmato da cemento. In conclusione il dolore lombare costituisce una delle affezioni più complesse e difficili da interpretare. Le opinioni riguardo ai metodi più efficaci per diagnosticare e trattare questa fastidiosa malattia sono variate ed a volte controverse. Gli orientamenti cambiano continuamente man mano che vengono introdotte nuove esperienze e rilevati nuovi dati. * Direttore Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Presidio Ospedaliero Polo Occidentale Castellaneta, Massafra, Mottola - AUSL TA/1 Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/ Bari Via Camillo Rosalba, tel. 080/ fax 080/ / info@gvm-ant.it Casa Bianca Casa di cura Direttore Sanitario: dott.ssa Grazia Maria Spinelli (Aut. Reg. n 670 del 09/11/95) Via Vittorio Emanuele II, Cassano delle Murge (BA) tel fax info.casabianca@iol.it Villa Bianca Ortopedia e Riabilitazione Casa di Cura Dir. San. Dr Pietro Galluccio Spec. in Ortopedia e Traumatologia Via Leuca, 133 Tel. 0832/ Fax Poliambulatorio Dir. San. Dr Roberto Vaglio Spec. in Med. Legale e delle Ass.ni Via S. Cesario km 2,750 Tel e Fax 0832/ Lecce villabianca@tiscali.it pugliasalute - ventisei - aprile 2004

4 I dolori lombari e la necessità di una diagnostica adeguata Diffuse tra gli operatori sanitari pugliesi le linee guida approvate dall Agenzia Sanitaria Regionale Accade spesso che in presenza di problemi legati a dolori lombari la risposta diagnostica è contraddistinta da una scarsa razionalità organizzativa e clinica con conseguenti rilevantissimi costi sociali. Al fine di introdurre un approccio corretto a tale tematica l Agenzia Sanitaria della Regione (A.RE.S.) ha recentemente licenziato delle apposite linee guida per la diagnosi del dolore lombare. Queste linee guida sono state esaminate nel corso di una Consensus conference che ha avuto luogo a Bari il 7 novembre scorso e dalla quale sono emerse delle indicazioni che sono poi state recepite nel documento finale. Epidemiologia E stato verificato che il sintomo colpisce nella stessa misura uomini e donne e che la possibilità che lo stesso possa manifestarsi nell arco di tutta una vita varia dal 60 all 85%. In circa il 90% dei casi l affezione va incontro spontaneamente a soluzione nell arco di sei settimane; tuttavia si ripresenta, nel giro di un anno, in circa il 60% dei casi. La fascia di età più colpita è tra i 25 e i 64 anni. In base agli scarsi dati a disposizione, le prestazioni ambulatoriali diagnostiche più frequenti in Italia, in presenza di problemi di lombalgia acuta e cronica, sono la radiografia del rachide lombo-sacrale seguite dalla risonanza magnetica del rachide lombare. Eziologia Le cause possono essere di vario ordine: nella maggior parte delle volte il dolore è dovuto a contratture della muscolatura paravertebrale o ad irritazione delle articolazioni minori vertebrali; nel 4% dei casi a frattura; nell 1-3% dei casi a patologie del disco; nell 1% a neoplasie vertebro-radicolo-midollare. Nel 7-8 % si manifesta anche un insieme variegato di patologie correlate: infezioni, artrite reumatoide, stenosi del canale spinale, etc. Alcune condizioni, specialmente lavorative, sono considerate fattori di rischio: il lavoro ripetitivo con posture statiche e/o vibrazioni; attività fisica intensa (specie con flessione, torsione e iperestensione della colonna) e fattori psicologici (ansia, depressione, stress). A questi fattori possono poi associarsi cause da correlare a patologie di natura internistica (ulcera peptica, neoplasie gastriche maligne, neoplasie maligne del colon, del pancreas, dell utero e dell ovaio, neuropatia diabetica, tumori renali benigni e maligni, gravidanza, etc). La diagnostica Sul piano diagnostico nell arco delle prime quattro settimane non sono raccomandate la radiografia standard del rachide lombare nonchè la TAC e la RM per la lombalgia acuta e dolore radicolare (ad eccezione delle donne di età superiore a 60 anni in cui la comparsa del sintomo ha avuto luogo dopo uno sforzo, al fine di escludere microfratture vertebrali in osteoporosi). La TAC e RM sono raccomandate con urgenza nel caso di sospetta neoplasia primitiva e/o secondaria; infezione; frattura; debolezza motoria con eventuale scomparsa dei dolori radicolari. La RM con la somministrazione di mezzi di contrasto è prevista nei casi di recidiva in pazienti operati per discopatia al fine di verificare la stessa recidiva della cicatrice chirurgica. Le linee guida approvate dall A.RE.S sono state diffuse presso i medici di Medicina generale, di pronto soccorso e medici specialisti, attraverso una nota informativa ai Direttori sanitari delle Aziende sanitarie pugliesi, ai direttori dei dipartimenti, ai direttori dei presidi ospedalieri, dei distretti socio sanitari e attraverso la pubblicazione sulle riviste scientifiche. pugliasalute - ventisette - aprile 2004

5 A cura di Luigi Tarricone * PRIMO PIANO Il mal di schiena Lo stato dell'arte verso un nuovo approccio tra classico ed innovazione a costante e sempre maggiore diffusione del mal di schiena, ha spinto e spinge la ricerca scientifica a cercare le soluzioni all annoso problema. Sicuramente ad oggi il trattamento, secondo teorie tradizionali, qualunque siano state le tecniche diagnostiche e terapeutiche adoperate, non soddisfa e tranquillizza tutti quanti. Le recidive della patologia, che chiaramente sono in percentuali molto discordanti fra i vari autori e ricercatori, fanno ritenere che i ragionamenti alla base del tradizionale falliscano in qualche punto. E buona regola quindi, smontare tutto e ricominciare. Così è stato fatto in un sempre più folto gruppo di studio italiano ed europeo. Il primo fallo è nella diagnostica del mal di schiena cronico: si ritiene che la diagnostica tradizionale non sia sufficiente ad informare gli addetti ai lavori per scegliere un corretto e quanto meno non dannoso trattamento. E molto credibile questa affermazione se si vede come alla fine dei vari esami che si eseguono, il paziente continua ad essere spaesato non sapendo che pesci prendere. Un esempio per tutti: ho fatto la TAC, la risonanza magnetica, etc etc ho due ernie del disco, dottore che devo fare? La prima domanda che ci siamo posta: quell ernia del disco è veramente la causa del mal di schiena cronico, oppure è solo la punta dell iceberg di una patologia meccanica che è sfociata nella degenerazione discale? Se si tratta di questa seconda ipotesi allora, qualunque sia la tecnica chirurgica che si va ad adoperare per rimuovere il disco degenerato, è sbagliato. Da questa ovvia affermazione nasce la nuovissima ricerca sulla indagine D.O.C.S. (Dynamic Orthopaedic Computer System). Tale indagine consente di vedere come si muovono le vertebre di un paziente quando questi cammina, e quindi ci dà la possibilità di osservare se quelle degenerazioni discali sono primitive o secondarie ad una patologia meccanica, ed inoltre se rimuovendo quel disco degenerato la situazione si può aggravare. Questa ricerca, partita nel Salento e nella Magna Grecia, sta suscitando nel mondo scientifico molta curiosità ed ovviamente sempre più numerose domande. Un fatto è certo, si deve cercare il sistema di prevenire la patologia, si deve cercare di correggere prima che la malattia sia conclamata, eventuali squilibri muscolari, eventuali posture sbagliate, eventuale modo di camminare, eventuale modo di lavorare. La mira è quella di non arrivare proprio alla chirurgia, e che se questa deve essere, non costringa il chirurgo ed il paziente che la subisce ad imboccare una strada di non ritorno, come a nostro avviso è la rimozione di un disco intervertebrale. L esame D.O.C.S., di facile esecuzione, ci sta aiutando a dare delle risposte. Gli studi partiti dalle pubblicazioni in tema di biomeccanica vertebrale della Clinica Ortopedica dell Università di Bari (Prof. De Giorni, Prof. Vittore, Dott. Mangialardi), trovano oggi diversi accoliti ed in particolare sono sponsorizzati da manager privati che credendo in queste ricerche spingono per la svolta ispirata al sacro principio di Ippocrate: primum non nocere. (Primo: non fare danno). E chiaro che oggi si stanno curando e trattando i numerosi già ammalati, ma come prima scritto, la mira è quella di prevenire organizzando convegni, tavole rotonde per il confronto fra gli specialisti. Il sottoscritto ha coordinato e promosso il convegno tenutosi a Latiano il 26 e 27 Marzo u. s. su questo tema; l affluenza dei partecipanti invoglia a proseguire su questo indirizzo biomeccanico nel quale la D.O.C.S. è l indagine più innovativa poiché apre la strada di una concreta filosofia di trattamento, conservativo e/o chirurgico ispirato al primo non fare danno. L incitamento da diffondere è: attenzione non si deve fare alcuna terapia medica e/o chirurgica e/o fisioterapica senza essere sicuri della diagnosi, poiché le cause che possono portare al mal di schiena sono appena 942. Assumere farmaci, fare fisioterapia, fare chirurgia, fare medicina alternativa, senza aver fatto una diagnosi, può essere dannoso e quindi innescare dei meccanismi che Madre Natura spesso non perdona, sul piano fisico e sul piano psicologico. Molto spesso si subiscono luoghi comuni come l artrosi, l osteoporosi, l ernia del disco etc, etc e magari si tratta di un gruppo di muscoli che non lavorano bene e vanno sviluppati, oppure è sufficiente stare seduti davanti al computer in una posizione corretta, oppure al limite dover ricorrere ad interventi chirurgici privi di qualsiasi rischio di peggioramento della patologia. Lo studio va avanti a grandi passi verso la meta. Il mal di schiena cronico non è una malattia ineluttabile, irrisolvibile, ma allo stato attuale è una malattia sicuramente migliorabile. * ConsulenteOrtopedico Casa di cura Villa Bianca LECCE pugliasalute - ventotto - aprile 2004

6 A cura di Pasquale Loperfido * PRIMO PIANO Osteopatia e mal di schiena Le tecniche di manipolazione per correggere gli squilibri della colonna vertebrale Manipolazione lombare alla notte dei tempi, la mano è considerata come uno strumento terapeutico d elezione. Le civiltà egizie,arabe, tibetane utilizzavano ampiamente le mani per apportare sollievo, per calmare o per guarire. Ippocrate stesso, e altri, prima e dopo di lui, manipolavano gli arti e le articolazioni ogni giorno: erano nate così le terapie manuali. La storia dell osteopatia, invece, è molto recente. Anch essa tuttavia, considera la mano come un interfaccia privilegiata tra l operatore e il paziente. Per prima cosa, la sua eccezionale sensibilità alla percezione è tale che essa informa il terapista sulle minime variazioni nella tensione dei tessuti. In secondo luogo, la mano è uno strumento terapeutico ideale che è capace, per la sua grande adattabilità, di realizzare le tecniche più specifiche nelle condizioni più particolari. La medicina osteopatica sempre più diffusa, si basa su particolari tecniche di manipolazione per correggere gli squilibri della colonna. Fig. 1 La visita dall osteopata prevede innanzitutto un anamnesi completa e particolareggiata, che non trascuri anche i traumi leggeri del passato, i quali potrebbero essere oggi i responsabili del disturbo. Si può rivelare comunque utile una documentazione strumentale (radiografie, ecografia, etc.). L osteopata osserverà poi attentamente il soggetto in posizione eretta, seduta e sdraiata, invitandolo infine, a compiere dei semplici movimenti. Sarà poi l osteopata stesso a guidare manualmente Fig. 2 certi movimenti per poter valutare l eventuale riduzione della funzionalità. Il termine osteopatia deriva da due parole greche, osteon osso e pathos sofferenza, ed è stato coniato nella seconda metà del XIX secolo dal suo padre fondatore, il Dott. Andrew Still. L osteopatia affronta il problema MAL DI SCHIENA partendo da un ragionamento di natura biomeccanica, ogni articolazione del corpo umano compreso il rachide lombare evidenzia gradi di movimento considerati fisiologicamente corretti. Il tratto Fig. 3 lombare della colonna formato da cinque vertebre permette anche un movimento di rotazione considerato fisiologicamente corretto quando ogni vertebra lombare è in grado di ruotare di 1 grado per ogni lato. I gradi di rotazione della colonna lombare risultano così essere di 5 gradi per il lato destro e 5 gradi per il lato sinistro, infatti,il rachide lombare possiede un range di rotazione totale di 10 gradi. Se a seguito di una restrizione di movimento di una o più coppie di vertebre si riduce il range di movimento fisiologico, è ovvio che ad altri livelli si debba necessariamente realizzare un movimento che va oltre quello fisiologico. L esempio riportato fa riferimento alla rotazione (Fig. 1), ma, è riconducibile sia alla flesso-estensione (Fig. 2) che alla latero-flessione sinistra e destra (Fig. 3). Questa situazione di ipomobilità e conseguente richiesta di ipermobilità induce uno stress discale considerevole proprio nel punto di maggior movimento. La zona ipomobile è la causa principale, ma, la sofferenza discale si realizza nel punto in cui la richiesta di movimento eccede. In seguito a queste considerazioni è possibile evidenziare due zone disfunzionali: una zona ipomobile e una ipermobile. L azione di diagnosi dell osteopata quindi, è fondamentale per poter risalire al distretto anatomico causa principale della sofferenza muscolo-discale. L individuazione tempestiva di un blocco articolare permette all osteopata la normalizzazione di tale area così da impedire il realizzarsi di quella serie di stress sopra menzionati, causa e concausa del dolore lombare. L approccio osteopatico a tale patologia si pone, pertanto come fine, il raggiungimento di una serie di obiettivi: a) Agire sulle tensioni muscolari. b) Normalizzare dal punto di vista scheletrico il distretto articolare in disfunzione. c) Creare situazioni che favoriscono quelle capacità di autoguarigione intrinseche dell organismo umano. * Osteopata - Posturologo pugliasalute - ventinove - aprile 2004