TECNICHE DI ANESTESIA

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1 Aspetti anestesiologici nella chirurgia protesica del ginocchio Dott. Angelo Chierichini Università Cattolica del Sacro Cuore Ist. di Anestesiologia e Rianimazione

2 TECNICHE DI ANESTESIA Generale Tronculare / Plessica Spinale / Epidurale Tecniche blended Controllo del dolore postoperatorio

3 CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO Problematiche anestesiologiche Età avanzata e patologie concomitanti Tipo di impianto Perdite ematiche Tromboprofilassi Dolore postoperatorio

4 Rachianestesia vs AG (chirurgia varia) Mortalità -30 % TVP -44 % EP -55 % Perdite ematiche -50 % Polmoniti -39 % Depressione respiratoria -59 % Rodgers A et al, BMJ 2000 Review di 141 studi, oltre 9500 pazienti

5 TROMBOPROFILASSI PERIOPERATORIA Problemi anestesiologici Manovre invasive Altre terapie che interferiscono con l emostasi COMPLICANZE EMORRAGICHE SPINALI PERINERVOSE NELLA SEDE CHIRURGICA

6 RISCHIO EMATOMA SPINALE NO ENF Epidurale Spinale Atraumatica 1: : Traumatica 1: : Aspirina 1: : ENF dopo puntura Atraumatica 1: : Traumatica 1: :2.900 ENF > 1 h dopo 1: : ENF < 1 h dopo 1: : Aspirina 1: : Stafford-Smith M, Can J Anaesth, 1996

7 OUTCOME ES DOPO BNC 32 casi Tempo tra inizio sintomi e terapia chirurgica Buono Parziale Infausto <8 ore Tra 8 e 24 ore >24 ore Totale Modificata da Vandermeulen 1994

8 EMATOMA SPINALE Importantly, the presence of postoperative numbness or weakness was typically attributed to local anesthetic effect rather than spinal cord ischemia, which delayed the diagnosis. Patient care was rarely judged to have met the standards (1 of 13 cases) and the median payment was very high. Horlocker TT, 2003

9 Blocchi Arto Inferiore Plesso lombare Sciatico Femorale Otturatorio Femorocutaneo

10 Gestione in Equipe Posta l indicazione chirurgica le modalità di trattamento andranno discusse tra chirurgo ed anestesista per selezionare i casi gestibili in anestesia periferica, generale o blended.

11 Valutazione preoperatoria del paziente Compliance psicologica Estensione area interessata, bilateralità Necessità di rapido recovery Necessità di analgesia prolungata Scelta della tecnica

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14 Anestesia Tronculare Comfort elevato Complicanze rare Recovery time variabile Procedure monolaterali Necessità di esperienza specifica

15 Anestesia tronculare Materiali Elettroneurostimolatore interno Aghi atraumatici isolati monouso ( UPA (Polymedic Ecografo con opportune caratteristiche Materiale monouso per procedure in asepsi

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19 Anestesia tronculare Metodi Sedazione con Midazolam mg iv Ropivacaina 0,4-0,75 %, L-bupivacaina 0,375-0,5% Ricerca clonie fino a 0.5 ma, 0.3 msec, 2 Hz

20 Anestetici Locali dose tossica (mg/kg) durata ( min ) Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina 1, L-Bupivacaina Ropivacaina

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24 M. Piriforme N. Sciatico N. Cutaneo post. del femore Tub. Ischiatica M. Grande gluteo M. Gluteo medio Gran trocantere Gemello inferiore Quadrato del femore

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36 N. Crurale M. Sartorio A. Femorale M. Retto femorale V. Femorale M. Pettineo M. Adduttore lungo M. Gracile

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44 Complicanze blocchi nervosi Legate all anestetico Tossicità cardiovascolare Tossicità sul SNC Legate alla tecnica Danno nervoso Ematoma Infezione Complicanze blocco-specifiche

45 Complicanze blocchi nervosi Tossicità cardiovascolare Palpitazioni, extrasistolia, tachicardia e ipertensione Bradicardia con aritmia extrasistolica, FA, ipotensione Arresto cardiaco con FV o asistolia

46 Complicanze blocchi nervosi Tossicità sul SNC Parestesie periorali e linguali, sapore metallico, ansia, fascicolazioni Dislalia, sonnolenza, movimenti coreici, vomito, movimenti tonico-clonici Stupore, coma, ipoventilazione, arresto respiratorio, flaccidità muscolare

47 Complicanze blocchi nervosi Terapia tossicità sistemica Interrompere ulteriori somministrazioni di AL Monitoraggio neurologico e cardiovascolare ev. cruento, controllo diuresi Sostenere il circolo (fluidoterapia, farmaci cardio-vasoattivi, ev. CPR) Sostenere la respirazione (O2 terapia, ev. IOT e ventilazione meccanica) Trattare le manifestazioni convulsive (Benzodiazepine, Barbiturici)

48 Complicanze blocchi nervosi Terapia tossicità sistemica Intralipid 20% Bolo rapido 1,5 ml/kg in 1-2 minuti Infusione di 0,5 ml/kg per minuto Ripetere bolo se occorre Guy Weinberg Professor of Anesthesiology Chicago Medical School - Illinois

49 DOLORE POSTOPERATORIO GESTIONE MULTIMODALE Riduzione dose dei singoli farmaci Riduzione effetti collaterali Precoce mobilizzazione Riduzione morbilità perioperatoria

50 DOLORE POSTOPERATORIO RESPIRATORIE COMPLICANZE (tachipnea, polipnea, ipoventilazione antalgica) CARDIOCIRCOLATORIE (tachicardia, bradicardia, aritmie, ipertensione, vasocostrizione) SOMATICHE (contrattura muscolare) RENALI (oliguria)

51 DOLORE POSTOPERATORIO Linee guida SIAARTI (2002) Livelli di trattamento Modalità di controllo efficacia Modalità di controllo parametri vitali

52 GESTIONE INTRAOPERATORIA Raccomandazioni PROSPECT AG + Blocco n. femorale A. Spinale + Blocco n. femorale } 1 a scelta A. Spinale + Morfina intratecale 2 a scelta AG o A. Spinale con AL da sole A. Epidurale Non raccomandate!

53 GESTIONE POSTOPERATORIA Raccomandazioni PROSPECT FAINS, anticox-2, Paracetamolo In associazione con oppioidi forti o deboli Oppioidi forti IV con PCA per dolore severo, associare FAINS Oppioidi deboli Dolore moderato, associare FAINS Blocchi N. femorale (sciatico scarsa evidenza!) Epidurale Non raccomandata

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57 Controllo del dolore postoperatorio Conseguenza del trattamento intraoperatorio Context-Sensitive Multimodale Ove possibile con tecniche PCA Misure alternative in caso di effetti collaterali Verifica dell efficacia Rescue therapy