Il giudizio di idoneità nei soggetti con disturbi al rachide

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1 Il giudizio di idoneità nei soggetti con disturbi al rachide Dr. Maurizio Coggiola SCDU Medicina del Lavoro e SAL AOU Città della Salute e della Scienza Torino

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7 SORVEGLIANZA SANITARIA FINALITA 1) IDENTIFICARE CONDIZIONI NEGATIVE DI SALUTE AD UNO STADIO PRECOCE PREVENIRE ULTERIORI AGGRAVAMENTI 2) IDENTIFICARE SOGGETTI PORTATORI DI CONDIZIONI DI IPERSUSCETTIBILITA PREVEDERE MISURE PROTETTIVE PIU CAUTELATIVE

8 SORVEGLIANZA SANITARIA FINALITA 3)FEEDBACK 4)VERIFICARE NEL TEMPO L ADEGUATEZZA DELLE MISURE DI PREVENZIONE ADOTTATE 5)RACCOGLIERE DATI CLINICI PER OPERARE CONFRONTI TRA GRUPPI DI LAVORATORI CONTRIBUIRE ALL ACCURATEZZA DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEL TEMPO IN CONTESTI LAVORATIVI DIVERSI

9 SORVEGLIANZA SANITARIA GIUDIZI DI IDONEITA ALLA MANSIONE SPECIFICA ESCLUSIVAMENTE IL MEDICO COMPETENTE PUO FORMULARE IL GIUDIZIO DI IDONEITA ALLA MANSIONE

10 PATOLOGIA DEL RACHIDE PATOLOGIE NON CORRELABILI CON L ATTIVITA DI LAVORO MA CHE SONO INFLUENZATE NEGATIVAMENTE DAL SOVRACCARICO BIOMECCANICO (patologia costituzionale, metabolica, malformativa) CONDIZIONE DI IPERSUSCETTIBILITÀ

11 PATOLOGIA DEL RACHIDE SOVRACCARICO BIOMECCANICO LAVORATIVO CAUSA PRIMARIA CONCAUSA RILEVANTE PATOLOGIE A ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE: discopatia protusione/ernia del disco lombalgia da sforzo?

12 GIUDIZIO DI IDONEITA IDONEO IDONEITA PARZIALE IDONEO CON PRESCRIZIONI IDONEO CON LIMITAZIONI NON IDONEO

13 GIUDIZIO DI IDONEITA IDONEITA CON PRESCRIZIONI TEMPORANEA IDONEITA CON LIMITAZIONI PERMANENTE NON IDONEITA

14 IDONEITA CON PRESCRIZIONI USO DI AUSILI USO DI DIPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (fasce lombari) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

15 IDONEITA CON LIMITAZIONI PATOLOGIE GRAVI: ERNIA DISCALE OPERATA GRAVE SCOLIOSI GRAVE SPONDILOLISTESI ERNIA DISCALE

16 IDONEITA CON LIMITAZIONI PATOLOGIE DI MEDIA GRAVITA : DISCOPATIA GRAVE SCOLIOSI SPONDILOLISTESI DORSO CURVO STRUTTURATO

17 IDONEITA CON LIMITAZIONI PATOLOGIE DI MODERATA GRAVITA : DORSO CURVO LIEVE IN GIOVANI DISCOPATIA LIEVE SPONDILOARTROPATIA SONO CONSENTITE LE STESSE CONDIZIONI RIPORTATE NELLA FIGURA RELATIVA ALLE PATOLOGIE DI MEDIA GRAVITA SOSPENDERE TEMPORANEAMENTE DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTO RIABILITATIVO

18 Linee Guida per la Prevenzione dei Disturbi e delle Patologie Muscoloscheletriche del Rachide da Movimentazione Manuale dei Carichi Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale 2012

19 Classificazione della lombalgia In base all eziologia, la lombalgia può essere classificata in secondaria e aspecifica (specific e aspecific low back pain nella letteratura anglosassone). Le Linee Guida e la letteratura internazionali (Airaksinen et al., 2006; ACOEM, 2010; Burton et al., 2006; Deyo et al., 2001; Dionne et al., 2008; Jordan et al., 2009; Koes et al., 2006; Koes et al., 2007; Koes et al., 2010; McIntosh et al., 2008a; McIntosh et al., 2008b; SIOT 2011; Van Tulder et al., 2006; Vleeming et al., 2008; Waddel et al., 2000) sono concordi nel classificare la lombalgia come secondaria o aspecifica in base rispettivamente alla presenza o esclusione di alcune patologie.

20 Sono lombalgie secondarie quelle causate da: 1. una infezione (spondilodiscite), 2. una frattura vertebrale traumatica o da osteoporosi (crollo vertebrale), 3. una patologia reumatica (artrite reumatoide e spondilite anchilosante), 4. una spondilolisi-listesi istmica, un tumore dell osso (secondario o primitivo), 5. un tumore del midollo spinale, una deformità strutturata del rachide (scoliosi e cifosi), 6. una stenosi del canale con sintomi neurologici, 7. un ernia discale con deficit neurologico.

21 La lombalgia è aspecifica quando sono state escluse tutte le patologie sopra elencate. Rientrano in questa definizione molte lombalgie, comunemente denominate dai tanti specialisti coinvolti (medici di famiglia, ortopedici, radiologi, neurochirurghi, fisiatri, ecc.): 1.lombalgia (da sforzo), 2 sindrome delle faccette, 3.patologia degenerativa, 4.discopatia, 5.ernia discale senza deficit neurologico, 6.protrusione discale, 7.bulging discale, 8.instabilità segmentaria su base degenerativa, 9.stenosi congenita e/o degenerativa, dolore discogeno, ecc. Il 90% delle lombalgie è aspecifico

22 Le lesioni discali - Schema riassuntivo Termine Classificazione lombalgia Definizione radiologica (Modic et al., 2007) Altre definizioni e sinonimi: Note Protrusione concentrica lombalgia aspecifica Dislocazione orizzontale (o assiale) dell anulus fibroso Bulging diffuso Protrusione circonferenziale - è un reperto normale dell invecchiamento - è determinato dalle fissurazioni tangenziali (o concentriche) delle fibre anulari, causate dalla rottura dei ponti di collagene che uniscono le lamelle anulari Ernia del disco contenuta -lombalgia aspecifica se non deficit neurologico; -lombalgia secondaria se deficit neurologico Dislocazione orizzontale (o assiale) focale (o localizzata) del nucleo polposo (e di frammenti di anulus) attraverso fissurazioni radiali interne dell anulus Protrusione focale Disco estruso contenuto - è un processo patologico - è determinato dalla fuoriuscita di parte o di tutto il nucleo (e di frammenti di anulus) attraverso le fissurazioni radiali (sempre patologiche) delle fibre interne dell anulus; le fibre più periferiche dell anulus, ancora integre, contengono l ernia Ernia del disco espulsa -lombalgia aspecifica se non deficit neurologico; -lombalgia secondaria se deficit neurologico Dislocazione orizzontale (o assiale) focale (o localizzata) del nucleo polposo (e di frammenti di anulus) attraverso fissurazioni radiali a tutto spessore dell anulus Ernia sequestrata Frammento libero - è un processo patologico - è determinato dalla fuoriuscita di parte o di tutto il nucleo (e di frammenti di anulus) attraverso le fissurazioni radiali (o lacerazioni) a tutto spessore dell anulus, compreso il legamento di Sharpey Ernia di Schmorl lombalgia aspecifica Dislocazione verticale di parte del nucleo polposo nel piatto vertebrale Ernia intraspongiosa Osteocondrosi di Schmorl - è un processo patologico - è determinato dalla fuoriuscita acuta traumatica o lenta cronica del nucleo attraverso fissurazioni dell anulus e una lesione focalizzata del piatto a causa di displasia ossea e cartilaginea e microtraumi assiali ripetuti

23 Termine Classificazione lombalgia Altre definizioni e sinonimi: Artrosi del rachide -Nella maggior parte dei casi lombalgia aspecifica -lombalgia secondaria solo se il canale stretto determina un deficit neurologico Spondiloartrosi (in inglese: Spondylosis o Spondylarthrosis) Quadri radiologici (imaging) Radiologia tradizionale: -diminuzione dell altezza dello spazio intervertebrale -sclerosi del piatto vertebrale -osteofiti: anteriori e laterali presenti anche nel normale invecchiamento, posteriori presenti se instabilità segmentaria degenerativa -calcificazioni del disco degenerato -zone radiotrasparenti ex vacuum -disallineamento dei corpi vertebrali (in assenza di lisi istmica) TC evidenzia quanto sopra e: -presenza di fissurazioni discali e degenerazione ex vacuo -dislocazione assiale del disco (bulging ed ernia) -stenosi Spondilolisi e spondilolistesi istmica lombalgia secondaria -disallineamento di due corpi vertebrali contigui (di solito LIV-LV) -Rx proiezioni oblique: lisi istmica Spondilolistesi degenerativa lombalgia aspecifica Degenerative spondylolisthesis -disallineamento dei corpi vertebrali -Rx dinamiche: traslazione anteriore maggiore di 3mm o un movimento rotazionale di osteofiti posteriori -cisti sinoviali iuxtarticolari Scoliosi idiopatica lombalgia secondaria Scoliosi strutturata idiopatica Spondilite anchilopoietica lombalgia secondaria Inclinazione (angolo di Cobb) e rotazione vertebrale -angolo di Cobb: angolo formato dalle due rette tracciate rispettivamente sul piatto vertebrale superiore della prima vertebra e su quello inferiore dell ultima vertebra -rotazione: grado di visualizzazione delle articolazioni posteriori -Sacroileite -Colonna a canna di bambù Morbo di Scheuermann lombalgia secondaria Cifosi strutturata Osteocondrosi vertebrale Ipercifosi dorsale di solito T7-T9: irregolarità piatti vertebrali, cuneizzazione anteriore, riduzione spazio intervertebrale, ernie di Schmorl

24 Sorveglianza sanitaria preventiva/periodica Idoneità SI Anamnesi ed esame obiettivo nella norma NO Presenza red flag? SI Sospetto lombalgia secondaria Richiedo RX 2P/ RM/TC Invio a specialista Idoneità con limitazioni SI Esami positivi per lombalgia secondaria? NO NO Prevenzione cronicizzazione e trattamento SI Lombalgia Aspecifica Presenza yellow Flag? NO Terapia lombalgia aspecifica; Eventuale cambiamento mansione;rivalutazione a distanza Idoneità SI Risoluzione Della Lombalgia? NO Rivalutazione diagnosi e/o terapia (errore di valutazione? Modifica idoneità/mansione SI Confermata lombalgia aspecifica? NO

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31 PATOLOGIA OBIETTIVI PROVVEDIMENTI Lombalgia acuta aspecifica (inclusa la lombo sciatalgia/cruralgia senza deficit neurologici) Eliminare il dolore e migliorare la funzione, evitare la cronicizzazione Esiste forte evidenza che pur in presenza di sintomi, mantenere le proprie attività (anche lavorative) favorisca il recupero: viceversa una prolungata assenza dal lavoro aumenta la probabilità di cronicizzazione Allontanare dal lavoro solo se necessario e per un breve periodo Raccomandare al paziente di restare attivo Rientro al lavoro più precoce possibile, con eventuali modificazioni temporanee (3 mesi) della mansione In caso di persistenza del dolore per più di 4-8 settimane valutare l inserimento in un programma di riabilitazione Raccomandare al paziente di restare attivo Lombalgia cronica aspecifica (inclusa la lombo sciatalgia/cruralgia senza deficit neurologici) Eliminare il dolore e migliorare la funzione Esiste forte evidenza che pur in presenza di sintomi, mantenere le proprie attività (anche lavorative) favorisca il recupero Mantenimento attività lavorativa con eventuali modificazioni temporanee (3 mesi) della mansione Eventuale uso di farmaci antidolorifici (paracetamolo, FANS) per brevi periodi Inserimento in un programma di riabilitazione Lombosciatalgia/ lombocruralgia con deficit neurologici e indicazione chirurgica Gravi patologie del rachide (comprese le lombalgie secondarie) e delle articolazioni Evitare attività che tendono ad aggravare il disturbo Adeguare il compito alle capacità dell individuo Modificare l attività lavorativa, in alternativa allontanamento dal lavoro, in attesa dell intervento chirurgico Modificare l attività lavorativa nei casi in cui lo specialista proponga il trattamento conservativo Escludere da mansioni che possano comportare il rischio di superamento del limite di accettabilità previsto da metodo utilizzato per la valutazione del rischio; se ciò non può essere garantito, ricercare tra le possibili attività quella che possiede i requisiti minori da un punto di vista biomeccanico Dovrà essere posta particolare attenzione non solo al peso degli oggetti movimentati ma anche alla presenza di criticità legate alla postura richiesta per svolgere l attività (flessioni del rachide ripetute e prolungate, mantenimento per lungo tempo di una postura inclusa quella seduta) e alla effettiva possibilità di utilizzare ausili per la movimentazione

32 PATOLOGIA MODIFICAZIONI DELL ATTIVITA LAVORATIVA Lombalgia aspecifica (compresa quella da sforzo) Evitare attività che tendono ad aggravare il dolore (esempio, sollevamenti pesanti, flessioni del rachide ripetute e prolungate, mantenimento per lungo tempo di una postura, inclusa quella seduta) fino a quando non sia possibile riprendere l attività o al massimo per 90 giorni Ernia del disco con deficit neurologico radicolare (incluso sciatica/ cruralgia) Evitare attività che tendono ad aggravare il disturbo (esempio, flessioni del rachide, sollevamenti, stazione eretta prolungata, camminare a lungo, mantenimento per lungo tempo di una postura, inclusa quella seduta) fino a quando non sia possibile riprendere l attività o al massimo per 90 giorni o fino all intervento chirurgico (dopo da valutare sulla base dei risultati terapeutici) Stenosi del canale spinale Cambiamenti di posizione per evitare i sintomi Sindrome post-laminectomia Come per l ernia discale, con indicazioni chirurgiche in caso di mancata remissione

33 Il problema del peso massimo sollevabile Malcolm Pope (1999) in Linee Guida SIMLII 2012

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35 In assenza di indicazioni supportate dall evidenza scientifica non appare pertanto possibile, al momento, basare le scelte relative alla formulazione del giudizio di idoneità sui risultati della diagnostica per immagini. Le linee guida sulla gestione dei soggetti con lombalgia aspecifica propongono il precoce ritorno ai compiti lavorativi ordinari, eventualmente supportato da un temporaneo adattamento della mansione lavorativa volto a permettere il reinserimento anche in assenza di una completa remissione della sintomatologia. Per quanto riguarda invece le forme di lombalgia secondaria, complicate da radicolopatia, l inserimento al lavoro prevede modificazioni dell attività lavorativa. Linee Guida SIMLII 2012

36 Come formulare le limitazioni?

37 Per tutte queste ragioni non è possibile, al momento attuale, raccomandare un unica ricetta per la valutazione dell idoneità alla movimentazione manuale dei carichi nei soggetti portatori di patologie del rachide: invece il medico del lavoro dovrà utilizzare pienamente le sue competenze nella valutazione dei rischi e nella valutazione clinica del soggetto per gestire razionalmente questo processo. Linee Guida SIMLII 2012

38 Come formulare le limitazioni? Non dare indicazioni generiche Utilizzare parametri presi come riferimento nella valutazione del rischio Legare le limitazioni alle caratteristiche delle mansioni Esprimere un giudizio finale di idoneità o di non idoneità alla mansione specifica Indicare quali eventuali modifiche tecnico/organizzative renderebbero la mansione idonea

39 Come formulare le limitazioni? Lombalgia aspecifica cronicizzata: indice NIOSH < 0.85 Lombalgia secondaria: indice NIOSH < 0.5

40 Come formulare le limitazioni? D8 I.S. NIOSH > 0.85 D9 I.S. NIOSH > 0.5 < 0.85 E1 I.S. NIOSH < 0.5 E2 MMC > 3 kg E3 I. Snook-Ciriello > 1 E4 Iperflessione del tronco > 20 E5 Iperflessione del tronco > 50 E6 E7 Posture incongrue massimali della colonna (torsioni e flessioni laterali del tronco) Iperestensione della colonna cervicale Lombalgia aspecifica Lombalgia secondaria

41 Come formulare le limitazioni? Lombalgia aspecifica 15 Kg Lombalgia secondaria 10 Kg ISO Lombalgia aspecifica 10 Kg Lombalgia secondaria 7 Kg

42 ISO TR 12296

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45 Come formulare le limitazioni? M.A.P.O.index: 0-1,5 - AREA VERDE - trascurabile 1, AREA GIALLA - formazione, sorv. san., bonifica a medio-lungo termine > 5 - AREA ROSSA - formazione, sorv. san., bonifica a breve termine

46 La qualità della gestione dell idoneità nei lavoratori con patologie del rachide dipende dalla qualità della valutazione del rischio e dalla predittività degli strumenti valutativi utilizzati

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