Amit Vinayak Nagrale, Shubhangi Pandurang Patil, Rita Amarchand Gandhi, Ken Learman

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1 Effetti dello slump stretching rispetto alla mobilizzazione lombare con esercizio fisico in soggetti con dolore lombare non radicolare: un trial clinico randomizzato Amit Vinayak Nagrale, Shubhangi Pandurang Patil, Rita Amarchand Gandhi, Ken Learman Dipartimento di Fisioterapia, Apollo College di Fisioterapia, Durg, Chattisgarh. India Previous case reports, case series, and pilot studies have suggested that slump stretching may enhance the effects of spinal mobilization and stabilization exercises in patients with non radicular low back pain (NRLBP). The purpose of this trial was to determine if slump stretching results in improvements in pain, disability, and fear and avoidance beliefs in patients with NRLBP with neural mechanosensitivity. Sixty patients, years of age presenting with NRLBP with symptom duration.3 months, were randomized into one of two, 3-week physical therapy programs. Group one received lumbar spinal mobilization with stabilization exercises while group two received slump stretching in addition to lumbar spinal mobilization with exercise. Outcomes including the modified Oswestry disability index (ODI), numeric pain rating scale (NPRS), and the fear avoidance belief questionnaire (FABQ) were collected at baseline, and at weeks 1, 2, 3, and 6. A doubly multivariate analysis of variance revealed a significant group time interaction for ODI, NPRS, and FABQ. There were large within-group changes for all outcomes with P,0.01 and large betweengroup differences at weeks 3 and 6 for the ODI and weeks 1, 2, 3, and 6 for the NPRS and FABQ at P,0.01. A linear mixed-effect model comparing the composite slopes of the improvement lines revealed significant differences favoring the slump stretching group at P,0.01. The findings of the present study further support the use of slump stretching with spinal mobilization and stabilization exercises when treating NRLBP. Parole chiave: dolore lombare, neurodinamica, Slump test, Slump Stretching Introduzione I fisioterapisti frequentemente esaminano e trattano i pazienti con mal di schiena (LBP) dato che la condizione è vissuta da almeno l'80% degli adulti, ed è associata ad un rilevante costo socioeconomico e sanitario. Le problematiche lombari sono suddivise in nonradicolari e radicolari; la prima definita come dolore, tensione muscolare o rigidità localizzata sotto il margine costale e sopra il gluteo inferiore sino alla regione lombo-sacrale; senza dolore alla gamba (sciatica). 2 Nei sintomi non-radicolari manca il coinvolgimento delle radici nervose e implica una condizione meno grave, anche se i sintomi stessi possono essere notevoli. La diagnosi clinica di lombalgia non-radicolare (NRLBP) è fatta escludendo un importante coinvolgimento neurologico. 2 L'SLR (Straight Leg Rise) e lo slump test sono tecniche di valutazione più comuni per un controllo neurologico. Entrambi i test sono stati trovati sensibili, ma nessuno dei due è abbastanza specifico per escludere il coinvolgimento della radice nervosa. 3,4 Un test positivo non può essere utilizzato per determinare l'esistenza di una radicolopatia ma indica che il sistema neurologico è in qualche modo compromesso in questa circostanza. Questo ragionamento può aver indotto sia Cyriax che Maitland a suggerire che i tests neurodinamici sono utili nella differenziazione tra le strutture neurali e non neurali. 5,6 Negli ultimi anni, i test di neurodinamica sono stati somministrati come strumento per risolvere potenzialmente l'anormale fisiologia anormale del sistema nervoso. L'intero spettro di rappresentazioni cliniche che possono esistere non può essere ad oggi pienamente identificato; tuttavia, una categoria di pazienti ha mostrato risultati promettenti. I pazienti con LBP e dolore agli arti inferiori che non rispondono ad esercizi per il tronco in una direzione specifica e che non si presentano con radicolopatia hanno risposto al trattamento con slump stretching. 7, 8 Tuttavia, esiste una limitata evidenza a sostegno dell'efficacia dello slump-test come approccio di trattamento, ed è stato presentato solo in forma di case report, case series, o di un piccolo studio pilota. 7-11

2 George, in una serie di casi, ha utilizzato lo slump stretching come unico trattamento mostrando risultati (sperati) per sei soggetti. Cleland et al. hanno trovato che la combinazione di mobilitazione lombare, esercizi di stabilizzazione e slump stretching ha prodotto un approccio mirato più efficace per il trattamento di NRLBP. 7 Pertanto, nel tentativo di fornire un programma di trattamento più completo, lo scopo di questo studio era di esaminare lo slump stretching accompagnato ad esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione della colonna lombare rispetto alla somministrazione esclusiva di esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione lombare. Metodi Un controllo randomizzado, in singolo cieco è stato condotto tra settembre 2009 e giugno 2010 in un ambulatorio in Durg, India. I soggetti sono stati reclutati dai loro medici e fisioterapisti, nonché attraverso annunci sui giornali locali e riviste di salute. Il campione di studio era costituito da individui tra i 18 ei 60 anni di età, con NRLBP acuto che riferiva distalmente alle natiche con la riproduzione dei loro sintomi durante lo slump test. I soggetti sono stati esclusi se i loro sintomi erano compatibili con l'infezione spinale, neoplasie, osteoporosi, frattura vertebrale, se mostravano segni neurologici positivi o sintomi indicativi di coinvolgimento delle radici nervose (diminuiti riflessi dell'arto inferiore, sensazione di dolore acuto e sordo, o diminuzione della forza), o segni di coinvolgimento superiore del motoneurone. Inoltre, i soggetti sono stati esclusi se erano donne incinta, se avevano avuto una storia di chirurgia spinale, o un test SRL positivo al di sotto dei 45 come precedentemente descritto in letteratura. 7 Lo studio è stato approvato dal comitato etico a Apollo Fisioterapia College (Durg, India). Tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato e i loro diritti sono stati tutelati. Prima della randomizzazione, i soggetti hanno completato una serie di misure di outcome da loro stessi compilate (self-report). La scala numerica del dolore (NPRS) con 0 che rappresenta 'nessun dolore' e 10 che rappresenta 'peggior dolore' è stata utilizzata per misurare l'intensità del loro dolore in corso. Il NPRS è una misura di esito affidabile e valida ed è stato ampiamente utilizzato nella ricerca in LBP. 12 Stratford e Spadoni 13 hanno trovato il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) per coerenza interna variabile tra 0,64 e 0,86 per molte diagnosi, tra cui LBP. La disabilità percepita del partecipante è stata valutata utilizzando il questionario di disabilità Oswestry modificato(odi). L'ODI è una misura valida e affidabile della disabilità nei soggetti con LBP con ICCs di 0,90 e un errore di misura standard di 5, L'ODI dispone di 10 items con valore da 0 a 5. La somma totale dei punteggi di tutti i 10 items è raddoppiata e rappresentata come una percentuale da 0-100; un punteggio totale alto indica una maggiore disability. 14 La paura del dolore e le credenze di attività da evitare del paziente sono state valutate dal questionario di convizione di pauraevitamento(fabq). Questa misura è stata raccolta per valutare i potenziali effetti di confusione delle credenze di paura-evitamento sui risultati di dolore e disabilità. Il FABQ è uno strumento self-report che utilizza la scala Likert a 7 punti (0 = completamente in disaccordo; 6 = completamente d'accordo) per esaminare 16 items. Un punteggio più alto indica convinzioni di paura-evitamento più saldamente instaurate. 15 Il FABQ è una misura di esito affidabile per valutare la paura del paziente con LBP con un range ICC di A seguito del completamento delle misure di selfreport, i soggetti sono stati sottoposti ad un esame clinico di base che comprendeva test di screening destinate a escludere le cause del mal di schiena che avrebbe escluso l'individuo dallo studio. Tutte le registrazioni sono state prese da un osservatore indipendente con il principio del ricercatore cieco ai risultati dell'esame. Dopo che l'esame di base è stato completato, il terapista esaminatore ha lasciato la stanza ed è entrato un secondo terapista anch'esso in cieco. Una busta opaca sigillata è stata poi aperta ed indicava il gruppo di trattamento a cui i soggetti sono stati randomizzati. Un blocco randomizzato di numeri, generato dal computer ed ottenuto prima dello studio è stato utilizzato per determinare assegnazione ai gruppi. I soggetti sono stati randomizzati nel ricevere mobilizzazione della colonna vertebrale lombare ed esercizi, gruppo 1, o slump stretching associato con mobilizzazione della colonna vertebrale ed esercizi lombari, gruppo 2. Le misure di outcome di NPRS, ODI, e FABQ sono state rilevate all'inizio e dopo 1, 2, 3, e 6 settimane. Gruppo 1: mobilizzazione lombare e esercizi di stabilizzazione Il Gruppo 1 inizia ogni sessione di trattamento con un riscaldamento di 5 minuti di cyclette. Ogni soggetto ha poi ricevuto circa 10 minuti di mobilizzaizone della colonna lombare ai segmenti ipomobili individuati durante l'esame iniziale. Ciascun soggetto è stato

3 posizionato in decubito prono con un piccolo cuscino posto sotto l'addome per migliorare la sua comodità. Una mobilizzazione postero-anteriore graduata 6 è stata fornita al segmento vertebrale più provocativo con oscillazioni per 3 periodi di 40 secondi. Tutti gli altri segmenti lombari ipomobili sono stati mobilizzati con oscillazioni per 2 periodi di 40 secondi. Il grado di ogni mobilitazione effettuata si è basato sul ragionamento clinico dal modello di risposta del paziente e ha coinvolto il grado III e il grado IV con movimenti che si fermavano non appena si producevano sintomi significativi. Dopo la mobilitazione, i soggetti hanno eseguito esercizi di stabilizzazione lombare. Ogni soggetto ha eseguito due serie da 10 ripetizioni di squat al muro, ponti, estensioni d anca da supino in ponte, sollevamento di arto superiore ed inferiore da posizione quadrupedica come descritto da Childs et al. 17 Questo programma di esercizio è stato fatto progredire dal fisioterapista in base alla risposta dei sintomi. Gruppo 2: slump stretching accoppiato con mobilizzazione lombare e esercizi di stabilizzazione Il Gruppo 2 ha completato lo stesso programma di intervento come il gruppo 1 sopra descritto tra cui il riscaldamento, la mobilitazione lombare e gli esercizi di stabilizzazione. Inoltre, il gruppo 2 è stato sottoposto a esercizi di slump stretching forniti dal fisioterapista. Il soggetto è stato posizionato in seduto a gambe stese, con i piedi contro il muro per mantenere l'angolo di dorsiflessione neutrale, tronco flesso per migliorare l'allungamento durale, mentre il terapeuta applicava overpressurre cervicale per garantire una pressione costante solo al momento della comparsa dei sintomi. Sono state eseguite 5 ripetizioni di tenute da 30 secondi (fig. 1). Ai pazienti del gruppo 2 è stato dato un programma di esercizi a casa di auto-slump stretching. Questo esercizio era simile a quello eseguito in clinica ma coinvolgeva la flessione ativa del collo con overpressure applicata dalle loro mani fino alla comparsa dei sintomi (Fig. 2). Questa posizione veniva mantenuta per 30 secondi ed effettuata 2 volte. Per entrambi i gruppi, il trattamento è stato fornito due volte a settimana per 3 settimane con conseguenti sei sessioni totali di trattamento. Figura 1: Tecnica di slump stretch Figura 1: Programma di esercizi di self- slump stretching da eseguire a domicilio Analisi dei dati Le caratteristiche iniziali tra cui medie e deviazioni standard (SDS) sono state descritte con variabili continue e sono state analizzate con t-test indipendenti e le variabili categoriali sono state analizzate con il chi-quadro. Un modello lineare ad effetto misto (LME) è stato utilizzato per adattare le linee di regressione lineare per ogni soggetto di Tabella 1: Caratteristiche di base del campione Variabile Slump stretching Mobilizzazione con esercizi Età Sesso Durata dei sintomi 38.2 (3.47) Maschi: 9 Femmine: (2.57) (4.70) Maschi: 12 Femmine: (1.79)

4 entrambi i gruppi per ogni risultato con le pendenze delle linee di media del gruppo e sono state analizzate per determinare se fossero significativamente differenti. Un'analisi doppiamente multivariata della varianza è stata utilizzata per determinare se vi fossero differenze tra e/o all'interno del gruppo e per determinare in quale punto nel continuum del trattamento si manifestassero queste differenze. È stato utilizzato a priori un livello alfa di 0,05. Dati caratteristici del soggetto e l'analisi doppiamente multivariata della varianza sono stati analizzati con SPSS versione 17.0 (IBM, Cary, NC, USA) e l'analisi LME è stata effettuata nel pacchetto statistico R. Risultati Settanta soggetti sono stati sottoposti a screening per l'ammissibilità, di questi 7 soggetti non sono riusciti a soddisfare i criteri di inclusione/esclusione e 3 soggetti hanno rifiutato di partecipare. I sessanta soggetti rimasti sono stati randomizzati con 30 soggetti in ciascun gruppo. Tutti i 60 soggetti hanno completato lo studio e sono stati inclusi nell'analisi. Una rappresentazione visiva del flusso di studio può essere visto nel diagramma CONSORT in fig. 3. Le caratteristiche iniziali sono state analizzate e sono state trovate essere simili tra i gruppi e sono visualizzati nelle tabelle 1 e and2. La LME ha rivelato che entrambi i gruppi hanno migliorato rapidamente nel tempo e con una velocità significativamente diversa tale che analisi ha evidenziato una differenza tra le pendenze dei gruppi per ogni risultato di interesse. Il gruppo sperimentale migliorata a una velocità maggiore rispetto al gruppo di controllo per tutte e tre le variabili dipendenti (Fig. 4). L'analisi doppiamente multivariata della varianza per la ODI ha rivelato un effetto principale significativo per le differenze di gruppo, F (1,58) = 36.95, P <0,01, e per tempo, F (2,67, 58) = , P <0,01. C'era anche una significativa interazione di gruppo-tempo, F (2,67, 58) = 477,12, p <0.01. L'analisi di NPRS ha rivelato un effetto principale significativo per le differenze di gruppo, F (1,58) = 36.95, P <0,01, e per tempo, F (2,67, 58) = 3.369,77, P <0 01. C'era anche una significativa interazione di gruppo-tempo, F (2,67, 58) = 477,12, p <0.01. C'erano all'interno del gruppo le differenze di miglioramento nel NPRS, ODI, e FABQ in entrambi i gruppi a P <0,01. Entrambi i gruppi hanno mostrato livelli significativi di regressione dalla 3 settimana alla 6. Nonostante la significativa regressione di dolore, disabilità, e paura durante le ultime 3 settimane di follow-up, tutti i risultati erano ancora significativamente inferiori rispetto a quelli a quelli iniziali (P <0 01). L'effetto principale del tempo ha dimostrato che vi erano differenze significative in tutti i punti di tempo per ODI, NPRS, e FABQ P <0.01 ad eccezione di FABQ a 3 e 6 settimane che è stato non significativo a P = 0,313. Ogni variabile dipendente ha mostrato riduzioni di gravità dall'iniziale a 3 settimane e aumenta da 3 a 6 settimane. L'analisi tra gruppi indica che vi era un miglioramento significativamente maggiore in NPRS, ODI, e FABQ favorendo il gruppo 2 in molti punti temporali. L'ODI ha avuto differenze tra i gruppi a 3 e 6 settimane (p <0.01), e sia il NPRS e FABQ avuto differenze tra i gruppi a 1, 2, 3, e 6 settimane (P <0.01) (Fig.. 5). Discussione I risultati del presente studio suggeriscono che quando lo slump stretching viene aggiunto a un programma di trattamento con esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione, può verificarsi un miglioramento significativo in NRLBP. Entrambe le forme di analisi statistica hanno rivelato che entrambi i gruppi di trattamento migliorano rapidamente e hanno significative riduzioni delle loro disabilità, dolore e paura, ma il gruppo 2, che comprendeva Slump stretching nella clinica e come parte di un programma di esercizi a casa, ha migliorato più rapidamente e sostanzialmente. Questo studio conferma i precedenti, nei quali lo slump stretching può essere parte di un programma di trattamento completo per NRLBP con irradiazione distale fino ai glutei 7, 8, ma d altro canto, l utilizzo di un campione più ampio, rivela risultati più persistenti alla fine della cura (3 settimane) e simili dopo 3 settimane di non trattamento (6 settimane totali). Inoltre, i soggetti in questo studio riferivano maggiori livelli di dolore, disabilità, e di comportamento pauraevitamento rispetto ad un precedente studio pilota 7, raggiungendo miglioramenti simili

5 Il gruppo 2 ha sperimentato una riduzione del dolore medio del NPRS di 4,93 punti rispetto al gruppo 1 che ha avuto una variazione media NPRS di 2,97 punti. Il Gruppo 2 ha anche sperimentato una riduzione media della disabilità nella ODI di 30,26 rispetto al gruppo 1 che ha sperimentato una riduzione del Infine, il gruppo 2 ha avuto una riduzione della paura e del comportamento di evitamento in FABQ di 19,07 punti rispetto al gruppo 1 che ha sperimentato una riduzione di 9,5 punti. Questi risultati non sono statisticamente significativi ma clinicamente rilevanti. Molteplici studi del NPRS hanno trovato la minima differenza clinicamente importante (MCID) sia tra 1 e 2 con il valore crescente con il livello di misurazione di riferimento e una variazione relativa del 30% essendo significativo In questo studio, entrambi i gruppi di trattamento hanno raggiunto cambiamenti clinicamente significativi al 67,7% per il gruppo 2 e il 40,7% per il gruppo 1. L'ODI ha dimostrato valori MCID che variano tra i 6 ei ,18 I ricercatori hanno dicotomizzato i risultati clinici come successo e insuccesso in relazione ad un miglioramento del 50% quando veniva osservato un valore minimo di riferimento di , 22,23 In questo studio, il gruppo 2 ha dimostrato un esito positivo in media con un miglioramento del 52%, più del doppio del miglioramento del gruppo 1 con in media il 23,2%. Al momento non è accettato la MCID per il FABQ ma le differenze tra i gruppi mostrano due volte il miglioramento nel gruppo 2. I risultati indicano differenze significative tra i gruppi per NPRS, ODI, e FABQ favorendo l'approccio con aggiunta di slump stretching rispetto ai soli esercizi di mobilizzazione nei soggetti con NRLBP. Una varietà di studi controllati randomizzati esistente indica l'efficacia della mobilizzazione lombare nella riduzione dell'intensità del dolore in pazienti con NRLBP Sono stati descritti meccanismi sia meccanici che neurofisiologici per spiegare la riduzione del dolore e il miglioramento della mobilità a seguito mobilizzazione articolare, ed è concepibile che entrambi i meccanismi

6 giochino un ruolo nelle conclusioni del presente studio. Figura 4: Risultati del modello lineare a effetto misto. Le pendenze composite erano significativamente differenti nel gruppo 2, che migliorava più velocemente del gruppo 1 Eppure una definitiva determinazione di questi meccanismi di azione non è stata adeguatamente chiarita e la loro applicazione ai risultati di questo studio sarebbe speculativo. Il programma di stabilizzazione spinale da questo studio ha dimostrato di essere un efficace intervento per NRLBP. 7, 23,27 I soggetti con LBP hanno dimostrato sia asimmetria che atrofia del muscolo multifido sul lato del dolore, 28 e una minore capacità di reclutare il multifido in LBP 29 cronica

7 stabilizzazione in forme specifiche di LBP. Mentre i soggetti che dimostrano segni clinici o radiografici di instabilità sembrano avere guadagni migliori, esistono anche evidenze per l'uso di stabilizzazione in soggetti che non dispongono di instabilità. Ci sono pochi studi che hanno esaminato gli esercizi combinati di mobilizzazione e di stabilizzazione, ma gli studi che hanno esaminato questo approccio bimodale nel impingemet di spalla, 31,32 e artrosi del ginocchio 33 e un approccio multimodale di stabilizzazione, trazione e terapia manuale per radicolopatia cervicale 34 hanno tutti trovato risultati migliori quando si aggiunge la terapia manuale ai programmi di esercizi suggerendo che la terapia manuale può in qualche modo migliorare l'effetto dell'esercizio. In questo studio, l'inclusione di uno stretching molto specifico sembra migliorare i risultati dell'approccio bimodale mobilizzazione/stabilizzazione. Questo sottogruppo di soggetti omogenei che dimostrano uno slump test positivo, ma che non hanno specifici deficit neurologici compatibili con una radicolopatia sembrano beneficiare di tecnica che si prefigge di (proposta per) migliorare la mobilità durale, 35 e forse migliorare la fisiologia del nervo stesso. Va precisato che la mancanza di segni neurologici principali non esclude la possibilità della presenza di una radicolopatia dal grado inferiore di radicolopatia può non presentarsi con segni neurologici 36 e l'accuratezza diagnostica di tests speciali per il coinvolgimento della radice del nervo è incerto. Al contrario, il grande effetto osservato in questo studio suggerisce il potenziale coinvolgimento del tessuto nervoso. Figura 5: Risultati medi con deviazione standard. * mostra la significatività statistica e deficit nella capacità di reclutare il trasverso dell'addome in tutte le sottocategorie di LBP. 30 Questi risultati suggeriscono che chiunque con LBP può beneficiare della inclusione di stabilizzazione; tuttavia, diversi studi hanno rivelato che non tutti i soggetti con LBP hanno tratto egualmente vantaggio da esercizi di 23, 27 stabilizzazione. La terapia manuale è stato trovato essere clinicamente efficace nel trattamento di forme di LBP compreso NRLBP. La mobilitazione specifica ha una moderata evidenza che sostiene il suo utilizzo. Le evidenze supportano l'uso di Limiti dello studio Lo studio ha diversi limiti. L'assenza di un vero gruppo di controllo rende difficile distinguere tra l'effetto del trattamento e il corso naturale della malattia, minacciando così la validità interna dello studio. Tuttavia, il corso naturale della malattia non può spiegare le differenze tra i gruppi presenti in questo studio né i grandi e rapidi cambiamenti di dolore e disabilità in soggetti con dolore di lunga durata (3,5 mesi). Questo studio ha utilizzato un campione relativamente piccolo, che è noto pregiudicare la validità e la generalizzabilità dei risultati; tuttavia il campione di individui con LBP esaminato è naturalmente un piccolo sottogruppo di NRLBP e questa limitazione è stata identificata nei metodi di precedenti studi che esaminano le tecniche di slump stretching. 7, 8 La generalizzazione dei risultati può essere limitata dal breve periodo di follow-up utilizzato in questo studio, nel quale le dimensioni del risultato

8 tendono a regredire con follow-up a lungo termine (osservate in questo studio tra 3 e 6 settimane), ma questo periodo di tempo è un miglioramento su precedenti studi che esplorano lo stesso intervento. Studi futuri dovrebbero esplorare i risultati dai 3 ai 6 mesi e sono raccomandati. Questo studio ha esaminato solo l'efficacia dello slump stretching in collaborazione con esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione lombare in pazienti con NRLBP. Studi futuri potrebbero confrontare tecniche di slump stretching con tecniche di terapia manuale per NRLBP o esplorare altre possibili sottogruppi che potrebbero trarre beneficio dal loro utilizzo al fine di determinarne ulteriormente l'efficacia. Sono stati esclusi i soggetti con una SRL<45, quindi, potenzialmente, escludendo i pazienti con una più grave meccanosensibibilità neurale, quindi i risultati non possono essere generalizzati per questa popolazione di pazienti. Conclusioni Nei pazienti con NRLBP che dimostrano un test slump positivo nella valutazione, lo slump stretching in un programma di esercizi in clinica e a casa con mobilizzazione e stabilizzazione lombare sembra essere più vantaggioso per la frequenza e l'entità del recupero della disabilità auto-riferita, dolore, e comportamento di pauraevitamento rispetto al trattamento senza slump stretching. Sono raccomandate ricerche future esaminando periodi a lungo termine di follow-up, criteri di inclusione espansi e interventi aggiuntivi con slump stretching. Bibliografia 1. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med1988;318: [PubMed] 2. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332: [PMC free article] [PubMed] 3. Stankovic R, Johnell O, Maly P, Willner S. Use of lumbar extension, slump test, physical and neurological examination in the evaluation of patients with suspected herniated nucleus pulposus. A prospective clinical study. 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