Delibera del Direttore Generale n. 511 del 07/05/2017 IL DIRETTORE GENERALE

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1 Servizio Sanitario Nazionale - Regione dell Umbria AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2 Sede Legale Provvisoria: Viale Donato Bramante 37 Terni Codice Fiscale e Partita IVA Delibera del Direttore Generale n. 511 del 07/05/2017 Oggetto: PIANO GESTIONE RISCHIO CLINICO 2017 IL DIRETTORE GENERALE VISTA la proposta di delibera in oggetto di cui al num. Provv del Servizio Proponente, S.S. RISK MANAGEMENT Hash documento formato.pdf (SHA256): 6a44eb7dcade737a30e87d67cd1d1b220e80b7263b38b8dc31c5b7e902407bb9 Hash documento formato.p7m (SHA256): 570c59931c239c59c9f143a1b1a7a74393ea1f8f5062faeed105fed326da2b8e Firmatari: Margarete Tockner,PIETRO MANZI,Enrico Martelli ACQUISITI i pareri del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo come di seguito indicato: Direttore Sanitario: Dr. Pietro Manzi - parere: FAVOREVOLE Direttore Amministrativo: Dott. Enrico Martelli - parere: FAVOREVOLE DELIBERA Di recepire la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte integrante e sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato. IL DIRETTORE GENERALE (*) (Dr. Imolo Fiaschini) * Documento sottoscritto con firma digitale

2 DOCUMENTO ISTRUTTORIO ALLEGATO ALLA DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE N.. DEL Normativa di riferimento: DGR Regione Umbria, n del 27/07/2007: Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie. L.R. n. 81 del 12/11/2012, Costituzione della AUSL Umbria n.2 Delib. DG n. 901 del 09/10/2013: Area Qualità e accreditamento, Verifica delle strutture socio sanitarie con accordo contrattuale e Gestione del Rischio clinico L. 70 del 2 aprile 2015 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. Delib. DG n del 31/12/2016: Piano di riorganizzazione degli ospedali dellìazienda Usl Umbria2-adozione ai sensi della DGR 212 del Motivazioni: Si premette che la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono tematiche fondamentali per tutti i sistemi sanitari e che la complessità delle organizzazioni sanitarie, l elevato livello tecnologico e l elevato numero delle prestazioni erogate costituiscono fattori intrinseci del sistema che possono favorire il verificarsi di errori causa di eventi avversi per i pazienti; ogni organizzazione sanitaria deve dotarsi di un sistema, delle politiche e delle strategie per la sicurezza dei pazienti. Si da atto che la Regione Umbria nel DGR n del 27/07/2007 prevede la redazione del Piano di attività annuale per la gestione del rischio il Direttore Generale con la Delib. n. 901 del 09/10/2013 attribuisce al Servizio Gestione Rischio Clinico le funzioni per mettere in atto le attività, i metodi e gli strumenti volti a identificare, valutare, monitorare e correggere il rischio clinico per garantire maggiore sicurezza ai pazienti la Regione con la DGR n. 88/2014 attribuisce alla Direzione aziendale il compito di adottare il Piano di attività di Risk management e di predisporre la mappatura dei rischi. Esito dell istruttoria: per le motivazioni espresse in premessa, si propone il seguente dispositivo di deliberazione: adottare il Piano di attività per la gestione del rischio clinico anno 2017 di cui all unito documento che costituisce parte integrante e sostanziale del presente provvedimento (Allegato 1); L Addetto all Istruttoria Dr.ssa Margarete Tockner Resp.le Servizio Gestione Rischio Clinico

3 Allegato 1 PIANO DI ATTIVITÀ PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ANNO PREMESSA La definizione del Piano Gestione Rischio Clinico per l anno 2017 avviene in continuità con i Piani di attività per la Gestione del Rischio Clinico delib. Direttore Generale (DG) n.1107 del 30/12/2014, delib. DG n.913 del 04/02/2016) in un ottica di verifica dello sviluppo evolutivo coerente delle politiche aziendali in materia di miglioramento della qualità e della sicurezza dei servizi erogati. Il piano identifica le misure di prevenzione e le barriere protettive a maggiore impatto in termini di sicurezza per il paziente e le attività che permettono il soddisfacimento degli standard per la gestione del rischio clinico previsti dalla normativa nazionale e regionale. In accordo con la propria missione l Azienda Usl Umbria 2 pone al centro dell attenzione l utente/paziente e gestisce il rischio clinico promuovendo la partecipazione dei pazienti e dei loro familiari. Mediante la realizzazione del presente piano si propone di promuovere la cultura della sicurezza, ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevenibili, promuovere le segnalazioni di incidenti e quasi-incidenti (near misses), apprendere dall esperienza, guidare e sostenere i professionisti, diminuire la probabilità che siano intraprese azioni legali da parte dei pazienti, contenere le conseguenze economiche delle azioni legali. 2. RISULTATI RAGGIUNTI Gli interventi sono stati attuati in cooperazione con i professionisti delle strutture assistenziali ospedalieri e territoriali e realizzando gli obiettivi specifici per la sicurezza delle cure. 2.1 Formazione del personale Come definito nel Piano di Formazione 2016 sono stati realizzati quattro corsi con l obiettivo formativo di sistema la sicurezza del paziente e risk management che mirano a promuovere la cultura della sicurezza attraverso lo sviluppo di conoscenze e competenze rispetto alle motivazioni, anche etiche, per l impegno nei confronti della prevenzione degli eventi avversi e della gestione del rischio clinico nella pratica professionale quotidiana; alle metodologie e strumenti per identificare i pericoli ed i relativi determinanti nella pratica clinica per individuare ed applicare le azioni preventive più efficaci; ai sistemi di segnalazione degli incidenti e degli eventi avversi e dell opportunità di imparare dagli eventi, quasi eventi (near misses) e errori in un contesto non punitivo; ai metodi e strumenti per prevenire gli errori le abilità tecniche e cognitive-comportamentali per migliorare la sicurezza. Si sono svolti i seguenti corsi: La segnalazione e l analisi degli eventi avversi e degli eventi evitati: dall informazione all azione, 3 edizioni articolate ognuna in 1 giornata di 4 ore formative, reclutati 88 discenti. La prevenzione degli episodi di aggressione contro gli operatori sanitari e l importanza di una corretta comunicazione tra operatori ed utenti, 4 edizioni, articolate ognuna in 2 giornate di 3 ore formative, reclutati 102 discenti. La prevenzione degli errori in terapia farmacologica, 2 edizioni, articolate ognuna in 1 giornata di 4 ore formativi, reclutati 85 partecipanti

4 La sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico nella Usl Umbria 2, corso rivolto al personale neoassunto, 4 edizioni articolate ognuna in 1 giornata di 4 ore formative, reclutati 102 discenti. 2.2 Consolidamento del sistema locale di incident reporting La Procedura Generale Gestione degli eventi avversi ed incident reporting è stata approvata il 15/12/2014 e diffusa nel 2015 con la finalità di attivare un sistema locale di segnalazione e apprendimento. Dall analisi dei 45 eventi avversi o near misses segnalati nell anno 2016 sono emerse criticità e pericoli presenti nelle strutture che hanno portato alla definizione di azioni correttive e preventive per ridurre i rischi e la ripetizione degli errori. Rispetto agli 11 eventi segnalati nel triennio si riscontra un notevole incremento, segno di un inziale superamento degli ostacoli alla segnalazione. Informazioni complementari all Incident reporting sono stati forniti dall esecuzione di Safety Walk Round in tre reparti: Pediatria dell Ospedale Orvieto, Ortopedia e traumatologia dell Ospedale di Narni e Terapia Intensiva del Ospedale Spoleto. Le interviste strutturate, somministrate a 70 operatori, hanno aperto nuove prospettive sui rischi presenti nelle strutture visitate e nell organizzazione in generale. I fattori contribuenti maggiormente citati sono il lavoro in team, i fattori organizzativi e gestionali e i fattori legati a compiti e processi. Le proposte delle azioni di miglioramento sono state valutate rispetto alla fattibilità nel breve o medio termine e delle risorse necessarie /disponibili. I report finali dei Safety Walk Round sono stati trasmessi al responsabile della struttura, alla Direzione Aziendale, alla Direzione medica del Presidio Ospedaliero e alla Direzione del Dipartimento. I giri per la risultano gradito agli operatori e promuovono la cultura per al sicurezza. La segnalazione delle cadute avviene tramite apposita scheda e non è compreso nel flusso incident reporting. Il numero delle cadute segnalate negli ultimi tre anni (ca. 200 cadute/anno) così come l incidenza (4 cadute /1000 ricoveri) si sono mantenute sostanzialmente costante. 2.3 Gestione e monitoraggio degli eventi avversi gravi La segnalazione e la gestione degli eventi sentinella avviene in applicazione alla procedura generale PG GRC eventi-sentinella rev. 00 del 13/02/2014 Gestione e monitoraggio degli eventi sentinella e al Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (Ministero della Salute,2009). Nell anno 2016 nella Usl Umbria 2 sono stati segnalati 12 eventi avversi gravi e inseriti nel SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità). Per ogni evento sono state compilate e validate le schede A e B che documentano la raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi, l analisi dei fattori contribuenti e delle cause profonde. Come previsto dal protocollo ministeriale e dalla procedura aziendale gli eventi sono stati analizzati mediante indagine interna, Significant Event Audit o analisi Morbidity & Mortality. Per ogni evento sono stati attivati le azioni preventive o di miglioramento per ridurre la probabilità che un evento simile riaccada. Il danno grave in seguito a caduta di paziente rappresenta l evento sentinella più frequente (4 eventi sentinella su 12). Uno dei principali fattori contribuenti individuati è l insufficiente informazione ai pazienti e/o familiari rispetto agli esiti della valutazione del rischio cadute e il loro coinvolgimento nel programma di prevenzione. Pertanto si è continuato ad incrementare la consapevolezza di pazienti e familiari sul rischio caduta e la partecipazione negli interventi di prevenzione.

5 2.4 Monitoraggio dell applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella Il monitoraggio delle raccomandazioni rappresenta un attività costante del Servizio Gestione Rischio Clinico. Durante l ultimo anno si è precisato la prevenzione delle reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO (Raccomandazione n.6) con l aggiornamento del percorso per la sicurezza della terapia trasfusionale e l introduzione della check list pretrasfusionale. Per rafforzare la corretta implementazione delle Raccomandazioni per la Prevenzione degli errori in terapia farmacologica (n.7) e la Prevenzione degli errori o eventi avversi legati all uso dei farmaci LASA (Look- Alike/Sound Alike), n.12, è stata aggiornata e diffusa la Procedura aziendale Gestione dei Farmaci Look Alike Sound Alike in ambiente Ospedaliero e Territoriale. Nell anno 2016 si è ulteriormente consolidata l applicazione della Raccomandazione n.13 per la prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie e della procedura aziendale correlata; si è potuto rilevare un incremento nella percentuale dei pazienti con il rischio caduta correttamente valutato raggiungendo l obiettivo posto. L attuazione degli interventi preventivi nei pazienti con rischio caduta è stato registrato nel 83% (standard 90%), dato nettamente migliorato rispetto al 2015 (68%). Per consolidare il processo di implementazione della Raccomandazione n. 14 per la Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici nel 2016 i professionisti coinvolti nel processo gestione del farmaco antitumorale hanno partecipato ad un corso di formazione specifico. Per il 2017 è previsto, con il supporto di una società di consulenza, l attivazione del programma UFA ONCO EMO e l applicazione del modello di assessment in autovalutazione per il livello di soddisfacimento dei requisiti organizzativigestionali definiti dalle principali norme di riferimento. Lo studio e l analisi dei rischi avverrà anche in modo proattivo con la tecnica HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis). 2.5 Interventi per la riduzione del rischio nei processi a maggiore rischio La promozione della sicurezza del processo chirurgico In seguito alla segnalazione di eventi avversi accaduti in sala operatoria si sono svolte analisi HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis) e Significant Eventi Audit con attivazione di azioni di miglioramento per la sicurezza in sala operatoria e la diffusione del safety alert 4 Rare complicanze nella resezione transuretrale della prostata-turp. Promozione della sicurezza durante l assistenza al travaglio e parto Mediante l attivazione della discussione interdisciplinare dei casi clinici nei punti nascita aziendali e stata rafforzata la compliance dei professionisti nell applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione della morte materna correlata la travaglio e/o parto e per la prevenzione della morte o disabilità permanente del neonato. Riduzione del rischio di infezioni correlate all assistenza e uso responsabile degli antibiotici In seguito alla redazione e diffusione Procedura Generale Antibioticoprofilassi perioperatoria, validata dal CIO il 30/06/2015 è stato verificato il grado di applicazione nei Presidi ospedalieri Foligno, Orvieto e Spoleto. La raccolta dei dati e l elaborazione degli indicatori suggeriscono l attivazione di azioni di miglioramento.

6 Anche i risultati della verifica dell implementazione della Procedura Generale Igiene delle mani (validata CIO Comitato Controllo Infezioni ospedaliere il 30/06/2015) mostrano che gli standard previsti sono stati solo parzialmente raggiunti. Promozione della sicurezza dei percorsi diagnostici in pronto soccorso e gestione del paziente critico La segnalazione di eventi critici in pronto soccorso hanno suscitato gli operatori alla discussione ed all analisi dei casi clinici e all individuazione di azioni di miglioramento e raccomandazioni per garantire sicurezza e continuità delle cure; è stata individuato prioritario rendere efficace il passaggio delle consegne tra gli operatori e gestire in sicurezza i trasferimenti tra strutture. 2.6 Iniziative per l informazione, la comunicazione e la partecipazione dei cittadini Al fine di garantire un informazione trasparente rispetto alle politiche aziendali per la gestione del rischio clinico e favorire il coinvolgimento di pazienti e familiari nella promozione della sicurezza delle cure viene curato uno spazio informativo nel sito istituzionale della USL Umbria 2 dedicato al servizio Gestione Rischio Clinico e sono stati predisposti e diffusi d locandine e guide: Prevenire le cadute in ospedale ; Chiedimi se mi sono lavato le mani. 3. IDENTIFICAZIONE DELLE AREE DI INTERVENTO PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO E DEI RISUTATI ATTESI 2017 L elaborazione del Piano per la Gestione del Rischio Clinico per l anno avviene sulla base degli indirizzi regionali, la valutazione degli eventi avversi segnalati, degli esiti dei giri per la sicurezza (Safety Walk Round) e dei risultati raggiunti. Di seguito sono definiti gli ambiti di intervento per il controllo e il contenimento del rischio clinico nelle strutture assistenziali. 3.1 Programmazione e realizzazione di eventi formativi per la gestione del rischio clinico Si prosegue con lo svolgimento di corsi di formazione per promuovere la cultura della sicurezza, sviluppare le conoscenze e le competenze rispetto all importanza della prevenzione degli eventi avversi e della gestione del rischio clinico nella pratica professionale quotidiana. Pertanto nel Piano Formativo Aziendale 2017 sono programmati i seguenti eventi formativi rivolto a tutto il personale sanitario : - La segnalazione e l analisi degli eventi avversi e degli eventi evitati: dall informazione all azione - La prevenzione degli errori in terapia farmacologica - La sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico nella Usl Umbria 2, rivolto al personale neoassunto. - Hand over efficace e sicuro. 3.2 Consolidamento delle attività di monitoraggio e gestione degli eventi avversi Con l obiettivo di superare delle barriere alla segnalazione, promuovere la cultura della sicurezza e del reporting con un approccio trasparente, non punitivo si prevede di - potenziare ulteriormente l Incident Reporting nelle strutture aziendali offrendo l opportunità di riflessione sulla pratica clinica e di apprendimento dall esperienza, - proseguire i Safety Walk Round (SWR) nei presidi ospedalieri,

7 - integrare i flussi informativi dell Incident reporting e della Farmacovigilanza; - stabilizzare ulteriormente la gestione ed il monitoraggio degli eventi sentinella e il processo di analisi volto all identificazione dei fattori contribuenti in seguito all accadimento degli eventi sentinella e alla definizione delle azioni correttive, preventive o di miglioramento; - approfondire e migliorare gli aspetti della comunicazione dell evento avverso nei confronti dei pazienti e dei familiari al fine di garantire loro il diritto a ricevere una comunicazione trasparente e onesta, mitigare la sofferenza, rafforzare la relazione di fiducia tra operatori sanitari e pazienti e diminuire i contenziosi. 3.3 Prevenzione degli errori di identificazione del paziente L analisi degli eventi avversi segnalati rileva che l errata identificazione del paziente rappresenta uno dei principali fattori critici che aumenta il rischio di errore. Al fine di prevenire questi errori si prospetta di rendere uniforme in tutte le strutture ospedalieri e territoriali le modalità per la corretta identificazione del paziente e di diffondere l uso del braccialetto identificativo in tutti i presidi ospedalieri. 3.4 Attivazione di approcci standardizzati per il trasferimento delle informazioni cliniche La comunicazione carente e le incomprensioni nell operatività rappresentano problematiche emergente che portano a eventi avversi e disagio relazionale tra gli operatori. Le conseguenze, in termini di danno per i pazienti e di costi per le strutture, suggeriscono di applicare opportune strategie per migliorare il passaggio delle consegne, clinical handover, e di definire ed applicare metodi standardizzati per il trasferimento delle informazioni cliniche del/dei paziente/i tra gli operatori e servizi/ strutture per garantire la continuità e la sicurezza delle cure. Risultato atteso: Realizzazione del corso di formazione, Hand over efficace e sicuro volto a acquisire le conoscenze e gli strumenti per la comunicazione efficace delle informazioni cliniche e di creare le basi per l implementazione della buona pratica nell operatività quotidiana. 3.5 Prevenzione degli errori in terapia farmacologica Gli errori in terapia farmacologica sono tra gli eventi avversi più frequentemente segnalate e la loro prevenzione necessità un attenzione permanente. Nell anno 2017 si prosegue con il monitoraggio delle Raccomandazioni ministeriali N. 1, 7, 12, 14 ; si prevede di potenziare ed uniformare in tutti presidi ospedalieri le tecnologie informatizzate per la sicurezza nella prescrizione, preparazione e somministrazione dei farmaci e di integrare i flussi della farmacovigilanza con il sistema di incident reporting. 3.6 Riduzione del rischio di Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) e uso responsabile degli antibiotici Tra i potenziali rischi per la sicurezza dei paziente le infezioni correlate all assistenza sono tra le più frequenti. L indagine di prevalenza effettuata nel 2016 individua le aree assistenziali e i reparti dove implementare le buon pratiche e le procedure volte a ridurre il rischio infettivo. Le verifiche svolte indicano inoltre che la profilassi antibiotica viene proseguita per oltre 24 ore in una percentuale in casi notevolmente superiore al valore atteso e che la quantità di consumo del gel idroalcolico per l igiene delle mani è inferiore allo standard OMS.

8 Risultato atteso: Proseguimento con l attuazione e con il monitoraggio delle procedure Igiene delle mani e Antibioticoprofilassi perioperatoria e realizzazione di iniziative mirate per incrementarne l adesione. Elaborazione del Programma aziendale di antimicrobial stewardship con l obiettivo di migliorare l appropriatezza della terapia antibiotica e la diffusione delle resistenze e delle ICA. 3.7 Prevenzione e la gestione delle cadute dei pazienti nelle strutture sanitarie L applicazione delle buone pratiche per la prevenzione e gestione delle cadute dei pazienti ha raggiunto un livello soddisfacente. Le cadute rappresentano l evento avverso più frequente anche se nella maggioranza dei casi non portano a danno per il paziente rappresentano l evento sentinella più frequentemente segnalato. Per la massima compressione del rischio cadute e dei possibili danni è necessario proseguire con le verifiche periodiche del grado di applicazione delle raccomandazioni di buona pratica e della procedura aziendale, indentificare le criticità ed attivare azioni preventive. Sono programmate rilevazioni periodiche dei fattori di rischio ambientali nelle strutture sanitarie e azioni volte ad incrementare consapevolezza e partecipazione di pazienti e familiari nella prevenzione delle cadute. 3.8 Programmazione e realizzazione di iniziative per l informazione, la comunicazione e la partecipazione dei cittadini Per fornire ai cittadini informazioni sulla buone pratiche per la sicurezza dei pazienti e sulle attività per la gestione del rischio clinico si prevede di potenziare lo spazio informativo dedicato al servizio Gestione Rischio Clinico nel sito istituzionale della USL Umbria 2 e di predisporre o diffondere materiale informativo. 4. RISORSE E MODALITA DI VALUTAZIONE L identificazione delle risorse dedicate al presente piano, la loro allocazione sulle diverse linee di azioni e gli indicatori e i tempi di verifica avviene nell ambito della negoziazione degli obiettivi budget La rendicontazione della realizzazione delle attività programmate nel presente piano avverrà con la relazione di fine anno del Servizio Gestione Rischio Clinico. Dr.ssa Margarete Tockner Responsabile del servizio Gestione Rischio Clinico