GESTIONE DELLE COMPLICANZE IMMEDIATE E TARDIVE

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1 5 Convegno Rete Ematologica Pediatrica Piemonte-Valle D Aosta 10 Febbraio 2012 GESTIONE DELLE COMPLICANZE IMMEDIATE E TARDIVE C. Montanari S.C.D.U-Microcitemie-Pediatria A.O.U. San Luigi Gonzaga-Orbassano

2 QUALSIASI REAZIONE OSSERVATA IN UN PAZIENTE IN CONCOMITANZA CON UNA TRASFUSIONE DI SANGUE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME SOSPETTA REAZIONE TRASFUSIONALE

3 SICUREZZA non significa rischio zero Un prodotto è sicuro quando presenta rischi ragionevoli rispetto al beneficio atteso ed alle alternative disponibili

4 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD Technical Manual. 15 ed Advanced Transfusion and cellular therapies worldwide

5 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD Technical Manual. 15 ed Advanced Transfusion and cellular therapies worldwide

6 Reazioni Acute Emolitica intravascolare: 1/ Anafilattica: 1/ Febbrile non emolitica: 1/100 Allergica (orticaria): 1/100 TRALI: 1/ Technical Manual. 15 ed Advanced Transfusion and cellular therapies worldwide

7 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD Tech. Man. 15 ed. Aabb

8 Reazioni Ritardate Alloimmune: 1/100 Emolitica (extravascolare): 1/2.500 GvHD: rara Technical Manual. 15 ed Advanced Transfusion and cellular therapies worldwide

9 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

10 FEBBRILI NON EMOLITICHE 0.5 3% dei pazienti trasfusi DEFINIZIONE aumento della temperatura (+1 C) con o senza brividi EZIOLOGIE PIU FREQUENTI Anticorpi acquisiti diretti contro antigeni leucocitari oppure dall accumulo di citochine ad attività pirogena (TNF-alfa, IL-1, IL-6) durante la conservazione dell emocomponente contaminazione batterica TRATTAMENTO SOSPENDERE LA TRASFUSIONE escludere altre cause di febbre antipiretici, cortisone PROFILASSI filtrazione leucoriduzione

11 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

12 REAZIONI ALLERGICHE 1-3% delle unità trasfuse SINTOMI eritema locale,orticaria,prurito la febbre è tipicamente assente EZIOLOGIA sostanze solubili (proteine) nel plasma del donatore allergeni TRATTAMENTO antiistaminici PROFILASSI premedicazione

13 REAZIONI ANAFILATTICHE Rare (1 ogni unità trasfuse), potenzialmente fatali SINTOMI (insorgenza: pochi minuti - 45 ) senso di angoscia, agitazione arrossamento diffuso, prurito, orticaria nausea, vomito, diarrea edema laringe, broncospasmo ipotensione, shock, arresto cardiaco EZIOLOGIA anticorpi contro proteine del plasma del donatore (IgA, aptoglobina, C4) (attenzione in paz. IgA carenti) infusione allergeni TRATTAMENTO INTERROMPERE LA TRASFUSIONE PROCEDURE STANDARD (epinefrina, supporto emodinamico/respiratorio)

14 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

15 Reazione emolitica acuta 1: :70000 unità trasfuse pochi minuti dall inizio della trasfusione di pochi ml di GRC ABO-incompatibili (interessati anche antigeni dei sistemi Kidd, Duffy, Kell) Sintomatologia: febbre e brividi, nausea e vomito, dolore, ipotensione, dispnea, sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza renale Dati di laboratorio: emoglobinemia, emoglobinuria, rialzo LDH, iperbilirubinemia, aptoglobina bassa, Coombs diretto positivo Diagnosi differenziale: emolisi non immune, reazione trasfusionale febbrile o anafilattica, contaminazione batterica

16 Errori -1 Errore di identificazione del paziente o scambio di persona Errore trascrizione dati anagrafici o di etichettatura dei campioni di sangue Sangue trasfuso a persona sbagliata, per errore di identificazione del paziente o dell unità

17 Errori -2 scambio campioni o errore di registrazione o di assegnazione; errore di determinazione di gruppo sanguigno o di prove di compatibilità pre-trasfusionali (attenzione alle procedure di invio dei campioni al centro trasfusionale) assegnazione di unità sbagliata.

18 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

19 Complicanze Acute Contaminazione batterica Rappresenta una delle più importanti cause di morbilità e mortalità causate dalla trasfusione (rischio di shock settico) La contaminazione può avvenire tramite: Batteri presenti sulla cute del donatore al momento del prelievo non rimossi dalla disinfezione Batteriemia, di solito asintomatica, nel donatore Trattamento improprio nella preparazione e manipolazione degli emocomponenti Uso di materiale contaminato nella raccolta o somministrazione

20 Complicanze Acute Contaminazione Batterica Molti degli effetti sistemici associati allo shock settico acuto come febbre e vasodilatazione sono provocati da citochine (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8) secrete dai macrofagi attivati dalle endotossine batteriche piuttosto che dalla proliferazione attiva dei microrganismi nel ricevente. Frequenza RBC 1 : Platelets 1 : Mortalità RBC 1 : Platelets 1 :

21 Complicanze Acute Contaminazione Batterica La sintomatologia inizia durante o subito dopo il termine della trasfusione con febbre alta, brividi, rigidità, ipotensione, nausea, vomito, dispnea. Shock,oliguria e DIC possono complicare il quadro clinico. In questi casi la mortalità è alta. Diagnosi differenziale con reazioni emolitiche intravascolari acute, reazioni febbrili non emolitiche, TRALI, anafilassi, sepsi non correlate a trasfusione. La diagnosi viene accertata dalla emocoltura sul sangue del paziente e sulle unità sospette

22 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

23 Complicanze Acute Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) Grave sindrome respiratoria che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1:5000-1: (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate) E causata da: Anticorpi nel plasma dell unità trasfusa diretti contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulati L evento finale è un danno endoteliale a livello dei capillari polmonari con aumento della permeabilità che instaura il quadro tipico di edema polmonare acuto

24 Complicanze Acute (TRALI) Radiografia del torace prima e dopo la trasfusione di un paziente con TRALI. Quadro tipico di diffusi infiltrati bilaterali con edema polmonare non cardiogeno Sintomatologia Dispnea, ipossia, tachicardia, ipotensione, febbre, tosse Normalmente il quadro si risolve in ore Mortalità: 6 20%

25 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

26 SOVRACCARICO CIRCOLATORIO SINTOMI tachipnea, cefalea, tosse edemi periferici ipertensione, scompenso cardiocircolatorio EZIOLOGIA infusione troppo rapida, volume eccessivo PREVENZIONE infusione di emocomponenti idonei a adeguata velocita (< 2-4-ml/kg/h) eventualmente dividere in aliquote

27 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

28 Complicanze Ritardate Infezioni post-trasfusionali periodo finestra Virus emergenti Varianti di virus noti Sensibilità dei test disponibili

29 Pathogens known to be transmitted by blood transfusion Family Pathogen Disease Routinely screened In Italy YES NO Hepatitis viruses HBV, HCV Hepatitis X HEV, HGV, TTV, SEN-V Hepatitis X Retroviruses HIV-1 & 2 AIDS X HTLV-1 & 2 Malignant lymphoproliferative X disorders, neuropathy Herpes viruses CMV CMV retinitis, hepatitis, pneumonia X EBV Epstein-Barr Syndrome X HHV-8 Kaposi s Sarcoma X Parvoviruses B19 Aplastic anemia X Flavivirus WNV Meningitis / encephalitis X Bacteria Gram-negative, Gram-positive Sepsis X Treponema pallidum Syphilis X Borrelia burgdorferi Lyme disease X Rickettsia rickettsii Rocky Mountain Spotted Fever X Ehrlichia chafeensis Ehrlichiosis Protozoa Trypanosoma cruzi Chagas disease X Babesia microti Babesiosis X Leishmania donovani Leishmaniasis X Plasmodium sp. Malaria X Prion PrPSc vcjd X

30 Riduzione del periodo finestra di HCV e HIV a seguito dell introduzione del test NAT Virus Periodo finestra(giorni) Riduzione(%) Elisa NAT HCV HIV HBV

31 Pazienti che hanno manifestato reazioni PZ. FEMMINE TOT.98 PZ FEMMINE CON REAZ. TOT.16 (16.3%) PZ MASCHI TOT. 97 PZ MASCHI CON REAZ. TOT 8 (8.25%)

32 Conteggio di Numero Unità reazioni femmine Emazie Concentrate 1976 Emazie concentrate - Aferesi 1 2 Emazie concentrate - Aferesi 2 1 Emazie prive di buffy coats 5527 Totale 7506 REAZIONI EC 16(0.8%) ECPL 12(0.2%) Totale complessivo 28 (0.4%)

33 Conteggio di Numero Unità reazioni maschi Emazie Concentrate 2127 Emazie concentrate - Aferesi 11 Emazie prive di buffy coats 6292 M Totale 8420 Totale complessivo (F+M) REAZIONI EC 7(0.3%) ECPL 7(0.1%) Totale complessivo 14(0.17%)

34 GRAZIE PER L ATTENZIONE