05/11/2016. Trattamento dialitico e sue complicanze Silvia Lai. XI CONGRESSO NAZIONALE FIMeG

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1 XI CONGRESSO NAZIONALE FIMeG Trattamento dialitico e sue complicanze Silvia Lai Prevalenza di MRC negli Stati Uniti, in Europa, e in Cina è del 47%, 35% e 28% In Italia lo STUDIO CARHES 7,5% per gli uomini e 6,5% per le donne 20-54% degli adulti più anziani soffrono di MRC in stadio 3-5 KDOQI From: Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States JAMA. 2007;298(17): doi: /jama Figure Legend: NHANES indicates National Health and Nutrition Examination Surveys.aThere were no cases in

2 Incidence rates of RRT for ESRD and mean annual change (%) by country, Il numero di nuovi casi si è stabilizzato, dopo 2 decadi di costante aumento di incidenza annuale JAMA, Nov 2005 Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), nell Ottobre 2005, ha riportato un numero di nuovi casi nel 2003 pari a 338/milione, (nel 2002, 340/milione) Negli anni 90 il tasso di crescita annuo era 5-10% -maggiore attenzione nella cura di ipertensione, diabete e proteinuria -maggiore utilizzo di Ace-inibitori e ARBs -cause principali di nuovi casi di IRC (diabete 44%, HTA 28%) Bénédicte Stengel et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18: European Renal Association European Dialysis and Transplant Association GLI ANZIANI IN DIALISI I pazienti con età superiore a 65 anni costituiscono la categoria prevalente tra i dializzati e tendono ad aumentare nei Registri di tutti i Paesi industrializzati. Negli ultimi anni, tuttavia, oltre che ad un aumento del numero totale degli anziani, si assiste ad un aumento della fascia dei pazienti con età superiore a 75 anni (grandi anziani). Registri degli Stati Uniti d America e Regno Unito rappresentano ormai il 20% dei nuovi pazienti in dialisi. In Italia il Registro nazionale mostra dati superiori di incidenza e prevalenza degli ultrasettantacinquenni, cioè 24% e 17% (Registro italiano, WWW. sin-italia.org). 2

3 La malattia cardiovascolare è la più frequente causa di morbilità e mortalità nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, con un rischio di morte cardiovascolare superiore di volte rispetto alla popolazione generale SARCOPENIA maggiore frequenza negli anziani, in particolar modo se affetti da MRC La Sarcopenia è stata definita dal Gruppo di lavoro europeo sulla Sarcopenia negli anziani (EWGSOP) CRITERI DIAGNOSTICI DI SARCOPENIA -ridotta massa muscolare (LMM), valutata dall indice di massa muscolare scheletrica 8.90kg / m 2 (uomini) e 6.37kg / m 2 (donne); -ridotta forza muscolare (LMS), valutata attraverso l hand grip con forza <30kg (uomini) e <20 kg (donne); (Dinapenia) -ridotte prestazioni fisiche (LPP) valutate con una ridotta velocità di camminata di di 0,8 m / s. La diagnosi di sarcopenia richiede la presenza di LMM + LMS o LPP. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Am J Kidney Dis 1998; 32(5) perdita di massa muscolare e diminuzione della qualità funzionale con insufficienza contrattile e anomalie metaboliche ed endocrine, che interessano tutto il metabolismo, compresa la risposta immunitaria / infiammatoria La prevalenza di sarcopenia negli studi clinici varia a seconda della definizione utilizzata, considerando una perdita di massa muscolare di circa l'8% per decennio fino all'età di 70 anni, con un successivo aumento della perdita fino al 13-24% per decennio, raggiungendo il 50% nei pazienti dializzati, dove rimane spesso misconosciuta o sottodiagnosticata. Nella MRC molte condizioni risultano in grado di accelerare il deperimento muscolare: -assunzione ridotta di proteine -inattività fisica -acidosi metabolica -insulino resistenza -mineral bone disorder -deficit di vitamina D -basso grado di infiammazione cronica 3

4 MALNUTRIZIONE PROTEICO-ENERGETICA (PEW) (18-75%) nei pazienti anziani affetti da CKD, in particolare se sottoposti a terapia sostitutiva La Società Internazionale di Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) ha definito PEW come uno "stato di deplezione proteico-calorica, che viene diagnosticata attraverso vari criteri, clinici, ematochimici e strumentali Sindrome Complessa Malnutrizione-Infiammazione (MICS) Sindrome MIA (Malnutrizione-infiammazione-aterosclerosi) ridotta qualità della vita e aumento della morbilità e mortalità Potential manifestations of the protein-energy wasting syndrome in kidney disease CRITERI DIAGNOSTICI DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-ENERGETICA (PEW) MISURE ANTROPOMETRICHE BMI,Forza muscolare, Hand grip, MAMC Composizione massa corporea: massa magra/massa grassa Perdita peso non intenzionale ANALISI EMATOCHIMICHE Albumina, prealbumina, transferrinemia, linfociti, colesterolemia totale, trigliceridemia, emoglobina, proteine totali, proteina C reattiva, % saturazione della transferrina, azotemia, creatininemia VALUTAZIONE APPETITO E INTROITO DIETETICO Subjective Global Assessment (SGA) Malnutrition Inflammation Score (MIS) Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) Introito calorico (DEI), Introito proteico (DPI) DIAGNOSI DI PEW BMI <23 Kg/m 2, Albumina < 3,8 g/dl, Prealbumina<30 mg/dl, Colesterolo tot<100 mg/dl, DEI< 25 Kcal/Kg/die, DPI<0,8 g/kg/die, Perdita peso: 5% in tre mesi; 10% in 6 mesi, MAMC <10%; Massa muscolare: 5% in tre mesi; 10% in 6 mesi Schematic representation of the development of protein-energy wasting with advancing stages of chronic kidney disease. CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA NELLA MALATTIA RENALE CRONICA Anoressia, Insulino resistenza, Diabete Deficit Vitamina D, iperparatirpoidismo Infiammazione, acidosi metabolica, anemia Eccessiva prescrizione dietetica Sovraccarico di Volume Fattori associati al trattamento dialitico (idiosincrasia ad alcuni componenti del circuito di dialisi, Membrane di dialisi, Fistola A-V) Comorbidità: età, diabete mellito, malattie cardiovascolari, patologie neurologiche degenerative, patologie ematologiche, infezioni Mechanisms of action leading to the development of PEW in CKD. CKD, chronic kidney disease; GH, growth hormone; IGF-I, insulinlike growth factor-1; PEW, protein-energy wasting;, increased;, decreased. Csaba P Kovesdy et al. Am J Clin Nutr 2013;97: Csaba P Kovesdy et al. Am J Clin Nutr 2013;97: by American Society for Nutrition 2013 by American Society for Nutrition 4

5 Selected nutritional parameters for varying levels of kidney disease Valutazione routinaria dello stato nutrizionale per la diagnosi e la gestione DI PEW è raccomandata: -Subjective Global Assessment (SGA) -Malnutrition inflammation score (MIS) (storia nutrizionale, esame obiettivo, BMI ed esami laboratoristici), il cui score correla con lo stato nutrizionale, l infiammazione e la mortalità nei soggetti dializzati -Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) che considera l'albumina e il rapporto tra peso attuale e peso teorico ideale secondo la formula di Lorentz ed è in grado di predire il rischio di complicanze e la mortalità legate ad uno stato di malnutrizione Fragilità ( Frailty ): sindrome biologica con ridotta riserva e resistenza ai fattori di stress che deriva dal calo di più sistemi fisiologici e determina vulnerabilità ad eventi avversi. Il termine anziano fragile è stato utilizzato per la prima volta nel 1974 dal Consiglio Federale sull'invecchiamento Fried et al.: fenotipo di fragilità distinto dalla disabilità e dalle comorbilità Fragilità, malnutrizione, sarcopenia e dinapenia si associano a ridotte prestazioni fisiche, disabilità, peggiore qualità di vita e ridotta sopravvivenza e possono essere causati dall invecchiamento, dalla MRC o da entrambe le condizioni. CRITERI DIAGNOSTICI DI FRAILTY Dimagrimento: perdita di peso (non intenzionale) Sarcopenia (perdita di massa muscolare) Baseline:>10 Kg perduti involontariamente nell anno anno precedente o, al follow-up, dimagrimento 5% del peso corporeo rispetto al precedente anno (mediante misurazioni dirette del peso). Debolezza: Forza misurata con l hand Grip: più basso del 20% (per sesso e indice di massa corporea) Scarsa resistenza: "Esaurimento" muscolare (self-report) Lentezza: Tempo di percorrenza / 15 piedi: più lento del 20% (per sesso e altezza) Attività bassa: Kcal / settimana: più bassi del 20%. Un punteggio ponderato di chilocalorie consumate a settimana è stato calcolato al livello basale per ogni genere (Maschi: <383 kcal / settimana; Femmine: <270 kcal / Settimana) Presenza di Frailty -Positiva: 3 criteri presenti -Intermedia o prefrailty: 1 o 2 criteri presenti 5

6 Survival curve estimates (unadjusted) over 72 months of follow-up by frailty status at baseline: Frail (3 or more criteria present); Intermediate (1 or 2 criteria present); Not frail (0 criteria present). Potential causes of frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. Linda P. Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M157 The Gerontological Society of America 2013 by American Society of Nephrology Jun Chul Kim et al. JASN 2013;24: Clinical consequences of frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. Cycle of frailty hypothesized as consistent with demonstrated pairwise associations and clinical signs and symptoms of frailty. Linda P. Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M by American Society of Nephrology Jun Chul Kim et al. JASN 2013;24: The Gerontological Society of America 6

7 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative practice guidelines for physical activity. -SUPPORTO NUTRIZIONALE -ATTIVITÀ FISICA -raccomandare una valutazione routinaria dell attività e della funzione fisica -incoraggiare l'utilizzo dell attività fisica costante e moderata nella pratica clinica -considerare eventuali limitazioni ortopediche, cardiovascolari o neurologiche -somministrazione di questionari self report [(Short Form-36 (SF36), -Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) (Katz) -Independence in Daily Living questionnaire (ADL) (Lawton) -Instrumental Activities of Daily Living (IADL) -valutazioni strumentali (test cardio-polmonare, valutazione muscolare) - field test per valutare la mobilità e le capacità fisiche (Gait Speed, Walking Tests, Chair Stands etc) 2013 by American Society of Nephrology Patricia Painter, and Robin L. Marcus CJASN 2013;8: The spectrum of measurement of physical function and physical activity. 6MW, 6-minute walk; ADL, activity of daily living; IADL, instrumental activity of daily living; ISWT, intermittent shuttle walk; SF-36, Short Form-36; SPPB, Short Physical Performance B... DISTURBI NEURO-PSICO-COGNITIVI I deficit psicologico-cognitivi hanno un'elevata e crescente prevalenza nei pazienti anziani con MRC in terapia conservativa o sostitutiva (30-80% nei pazienti in HD) spesso sotto-diagnosticati Il quadro clinico è caratterizzato da rallentamento esecutivo e motorio, deficit cognitivi di memoria e linguaggio, disturbi del sonno, ed è attribuito a malattie della sostanza bianca cerebrale, a infarti cerebrali, spesso clinicamente silenti, ad alterazioni ematochimiche, idroelettrolitiche ed acido base tipiche di questi pazienti 2013 by American Society of Nephrology Patricia Painter, and Robin L. Marcus CJASN 2013;8:

8 Il deficit cognitivo può compromettere l'aderenza al trattamento assunzione corretta dei farmaci e regole alimentari predittore significativo di elevata morbilità e mortalità nei pazienti in terapia sostitutiva Kaplan-Meier estimated survival probabilities for time to first hospitalization. Disturbi psicologici: depressione (deficit di Vitamina D e patogenesi infiammatoria) Queste patologie riducono notevolmente la qualità della vita e hanno un impatto negativo sulla compliance del paziente, sull outcome clinico e quindi sulla spesa sanitaria. These study results demonstrated that increased severity of depressive affect in patients new to HD was significantly associated with more hospitalization events, more hospital days, and shorter time to first hospitalization during the first year of dialysis Eduardo Lacson, Jr. et al. CJASN 2014;9: by American Society of Nephrology TEST NEURO-PSICO-COGNITIVI VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ COGNITIVE Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Il MoCA è stato progettato come strumento per un rapido screening del deterioramento cognitivo lieve. Valuta diversi domini cognitivi: attenzione e concentrazione, funzioni esecutive, memoria, linguaggio, abilità visuocostruttive, astrazione, calcolo e orientamento. Il tempo di somministrazione del MoCa è di 10 min. Il massimo punteggio possibile è 30 punti; un punteggio uguale o superiore a 26 è considerato normale. VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE Mini-Mental State Examination (MMSE): MMSE è un test per la valutazione dei disturbi dell'efficienza intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo. Il MMSE è utilizzato come strumento di screening per la valutazione dei disturbi neuro-psico-cognitivi nei pazienti anziani con MRC. Il test è costituito da trenta item, che fanno riferimento a sette aree cognitive differenti: orientamento nel tempo, orientamento nello spazio, registrazione di parole, attenzione e calcolo, rievocazione, linguaggio, prassia costruttiva E raccomandabile una valutazione delle capacità cognitive, dello stato di salute psicologica, della qualità della vita e della soddisfazione della cura nei pazienti anziani con ESRD attraverso la semplice somministrazione di test diagnostici VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA E DELLO STATO DI SALUTE Short Form 36 Health Survey (SF-36) SF-36 è un questionario sullo stato di salute del paziente che è caratterizzato dalla brevità (mediamente il soggetto impiega non più di 10 minuti per la sua compilazione) e dalla precisione (lo strumento è valido e riproducibile). Il questionario SF-36 può essere auto-compilato, o può essere oggetto di una intervista sia telefonica sia faccia-a-faccia. VALUTAZIONE DELLO STATO PSICOLOGICO Geriatric Depression Scale (GDS) GDS è una tra le più diffuse scale per la valutazione dei sintomi depressivi nell'anziano, ma può essere usata anche nel soggetto con demenza lieve-moderata. È uno strumento composto da 30 elementi che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e dei sintomi psicotici. Le risposte sono di tipo alternativo (sì/no) e questo rende lo strumento particolarmente indicato per i soggetti anziani con alterazioni cognitive. Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 (massima gravità della depressione), con un livello soglia posto a 11, oltre il quale i sintomi depressivi sono clinicamente rilevanti. 8

9 DIALISI O TERAPIA CONSERVATIVO-PALLIATIVA Dialisi o terapia conservativo-palliativa interessa un gran numero di anziani, le loro famiglie e le risorse sanitarie. Recenti evidenze suggeriscono che molti pazienti oltre i 75 anni di età con più comorbidità hanno una aspettativa di vita e una qualità della vita notevolmente ridotte con un trattamento sostitutivo. Una comparazione tra le due terapie appare complesso in quanto è difficile indicare un inizio della terapia palliativa, ma utilizzando un egfr fisso prima di iniziare la dialisi, alcuni studi hanno suggerito una eguale sopravvivenza dei pazienti anziani con comorbidità multiple o scarsa funzionalità fisica in terapia conservativa o in dialisi, mentre altri autori riportano addirittura una maggiore sopravvivenza con la terapia palliativa. Comparison of Kaplan Meier survival curves for participants in conservative and peritoneal dialysis groups with low and high comorbidity. mcci = modified Charlson s Comorbidity Index; PD = peritoneal dialysis. Chun Keung Shum et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69A: Comparison of Kaplan Meier survival curves for participants in conservative and peritoneal dialysis groups with independent and impaired BADL. BADL = basic activities of daily living; PD = peritoneal dialysis. Gli anziani richiedono particolare attenzione, a causa delle loro patologie concomitanti frequenti, la fragilità, la sarcopenia, i disturbi neuropsicocognitivi, l'isolamento sociale, e le limitazioni finanziarie. Considerare terapie conservativo-palliative per quelli con comorbidità significative. Chun Keung Shum et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69A: The Author Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. All rights reserved. For permissions, please journals.permissions@oup.com. 9

10 La selezione delle alternative più adeguate dovrebbe essere su misura per soddisfare le esigenze individuali, considerando variabili come la scelta del paziente, lo stato psico-clinico, e il contesto sociale e familiare, analizzate dal punto di vista nefrologico, geriatrico e psicologico, che mira non solo a prolungare l'aspettativa di vita ma anche a migliorare la qualità della vita del paziente. La Pianificazione Preventiva della Cura (ACP) è un processo di discussione tra un individuo e il suo medico per quanto riguarda le preoccupazioni, gli obiettivi, le preferenze, la prognosi e la terapia futura. Pertanto risulta fondamentale una corretta e realistica informazione al paziente ed ai familiari riguardo alla prognosi, all aspettativa di vita, alla qualità della vita, ai rischi, ai benefici ed agli oneri della terapia offerta. La conoscenza prognostica dell'outcome del paziente anziano può indirizzare o influenzare le scelte terapeutiche, ma spesso dipende principalmente dalla natura personale del giudizio clinico. Uno strumento prognostico attualmente utilizzato si basa sulla presenza di cinque variabili quali l età avanzata, la demenza, la malattia vascolare periferica, la diminuzione di albumina e la risposta 'no' a saresti sorpreso se il paziente morisse nei prossimi 6 mesi? Negli ultimi anni si sono sviluppati indici come il Multidimensional Prognostic Index (MPI) che è un indice prognostico di mortalità a breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una Valutazione Multidimensionale (VMD) del soggetto anziano, suddividendo in lievemoderato-severo il rischio di mortalità di un soggetto anziano, aiutando pertanto notevolmente il medico in una così difficile scelta. Per i pazienti in cui si decide di effettuare una terapia conservativa-palliativa è necessaria una attenta gestione del paziente che miri al trattamento dell anemia, dell acidosi metabolica, dell ipertensione, con attenzione all'equilibrio idroelettrolitico, controllo dei sintomi (dieta ipoproteica, 3g/kg/die con un gg di dieta libera), soprattutto il dolore, ma anche i problemi di salute mentale, come la depressione, tenendo sempre presente i bisogni spirituali del paziente, infatti la spiritualità e la religiosità svolgono un ruolo importante nel rapporto medico-paziente e nella qualità della vita, arrivando ad una adeguata fine vita, spesso attraverso una collaborazione tra nefrologo e palliativista, in hospice. L'MPI è calcolato da parametri che valutano i seguenti 8 domini della VMD: 1.Activities of Daily Living (ADL), 2.Instrumental Activities of Daily Living (IADL), 3.Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), 4.Mini Nutritional Assessement (MNA), 5.Scala di Exton-Smith, 6.Comorbidity Index Rating Scale (CIRS), 7.Numero di farmaci, 8.Stato abitativo. EMODIALISI O DIALISI PERITONEALE -preoccupazione che gli anziani possano non essere in grado di gestire in modo sicuro il trattamento a domicilio della DP -percezione che PD è associata a maggiori rischi di complicanze. 10

11 LIMITI DEL TRATTAMENTO EMODIALITICO NELL ANZIANO -complicanze dell'accesso vascolare con frequenti ricoveri in ospedale per le procedure radiologiche e chirurgiche e maggiori rischi di infezione -ipotensione intradialitica, aritmie e astenia -funzione autonomica alterata con instabilità emodinamica -sanguinamento -artropatia amiloidotica -Malattie vascolari periferiche possono compromettere il confezionamento di FAV -Malattia cardiovascolare -Scarsa indipendenza nel raggiungere il centro di dialisi (trasporto fornito dall'ospedale) -lungo tempo da trascorrere nelle strutture di HD. Nord Tamigi Dialysis Study, uno studio prospettico su pazienti di età 70 anni, ha dimostrato che la sopravvivenza, il ricovero in ospedale, e la qualità della vita sono risultati simili tra i pazienti in HD e quelli sul PD Il problema è quello di determinare se gli adulti più anziani in grado di gestire in modo sicuro la PD. Gli adulti più anziani potrebbero essere addestrati a fare la PD, anche se questo può richiedere più tempo. I membri della famiglia sono spesso disposti ad aiutare con tutto o parte della procedura, e in alcuni paesi, l'uso di infermieri di comunità permette agli anziani di effettuare la PD. Inoltre, bisogna considerare che PD è un trattamento meno costoso di HD. Broadening Options for Long-term Dialysis in the Elderly (BOLDE) study ha dimostrato che i pazienti anziani possono gestire con successo la PD, e che in 2 gruppi di pazienti anziani in trattamento sostitutivo con PD e HD, la QoL era simile, ma con minore percezione di intrusione della malattia nella loro vita, maggiore benessere psicologico e inferiore sofferenza percepita nel gruppo PD, rispetto ai pazienti sottoposti a altre terapie di sostituzione. Adv Ren Replace Ther Oct;4(4): Proceedings of workshop: status of peritoneal dialysis in the United States. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health. 11

12 DIALISI PERSONALIZZATA I pazienti anziani in terapia sostitutiva hanno comunque esigenze diverse rispetto ai pazienti più giovani, pertanto si dovrebbe pensare anche a terapie sostitutive personalizzate, come HD monosettimanale, PD (1 scambio die), la home dialisi o la dialisi peritoneale assistita. La gestione dovrebbe pertanto essere individualizzato per ogni paziente a seconda dello stile di vita e dei realistici obiettivi. Dobbiamo abbandonare la posizione di default del trattamento con HD in ospedale. Questo nega i diritti dei pazienti più anziani a mantenere l'indipendenza associata con il trattamento domiciliare e può portare a una drastica riduzione della funzione fisica nei pazienti anziani fragili. PD ASSISTITA E HOME DIALISI consentirebbero ai pazienti più fragili di avere il loro trattamento a casa, con una migliore cura, limitando l'uso di trattamenti intensivi, intrusivi, inappropriati e inutili consentendo ai pazienti di avvicinarsi alla fine della loro vita Il trapianto di rene è la terapia di scelta per un paziente con ESRD, spesso anche in un paziente anziano. Con una carenza di organi persistente e tassi di scarto elevati, negli ultimi anni si è cercato di estendere l'età del donatore e l età del ricevente, utilizzando la donazione di organi marginali e l utilizzo di trapianto di rene doppio per ottimizzare i risultati. Pertanto sono stati utilizzati reni normalmente rifiutati per il trapianto: innesti non ottimali da donatore cadavere, donatori a cuore non battente, donatori marginali come anziani, ipertesi, diabetici, obesi, affetti da nefrolitiasi, o donatori viventi con una storia di tumore maligno, con potenziali infezioni trasmissibili o con cisti renali. Il Senior Program Eurotransplant è stato stabilito come un sistema di ripartizione 'vecchio per vecchio' sottolineando l'importanza di mantenere brevi tempi d'ischemia a freddo e tecniche di conservazione e allocazione innovative. I primi risultati a lungo termine mostrano una eguale sopravvivenza sia del paziente che dell organo trapiantato rispetto ai trapianti non marginali, ovviamente se effettuata una adeguata e standardizzata valutazione bioptica pre-trapianto, consentendo una riduzione delle liste di attesa. L'età avanzata non è una controindicazione assoluta per il trapianto di rene, può consentire una buona sopravvivenza del trapianto a lungo termine e una buona qualità della vita, ma hanno un rischio più elevato di cancro, infezioni e malattie cardiovascolari rispetto ai pazienti più giovani. Nel complesso, il trapianto di rene è associato ad una maggiore aspettativa e qualità della vita a tutte le età. L età biologica, piuttosto che l'età cronologica, è stato suggerito come fattore più importante nel considerare la possibilità del trapianto. L inserimento di pazienti anziani ESRD sopra i 65 anni di età in liste di attesa trapianto è aumentata di cinque volte negli ultimi 20 aa. Il sistema immunitario dell anziano subisce immunosenescenza, che può proteggere il paziente dal rigetto, ma aumenta il rischio di infezione e cancro. Pertanto, può essere necessario aggiustare il tipo e la dose di farmaci immunosoppressori. La presenza di comorbidità, la fragilità e la compromissione funzionale limita il numero di pazienti anziani adatti per l immissione in lista di attesa per il trapianto, ma quelli selezionati potranno avere una speranza di vita e una qualità della vita migliore. Conclusioni. La popolazione geriatrica presenta delle problematiche peculiari e/o particolarmente frequenti che bisogna considerare sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, come le alterazioni dello stato nutrizionale, del sistema muscolare, dello stato neurologico e psicologico, tenendo conto anche dello stato spirituale del paziente. Attualmente non è possibile concentrarsi solo sulla sopravvivenza del paziente ma bisogna ottenere una buona qualità della vita fino a concordare con il paziente e i suoi familiari, se possibile una adeguata fine vita. Sempre più è necessario un lavoro in team con geriatri, palliativisti e psicologi, per consentire una qualità della vita adeguata con un miglior rapporto medico/paziente, una maggiore aderenza alla terapia e quindi un risparmio della spesa sanitaria, tenendo presente la crescente numerosità della popolazione geriatrica mondiale 12