INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA

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1 INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI J Bond, Polyp Guideline, Tre Am J of Gastroenerol Linee guida ACG-ESGE-ASGE-SIED

2 POLIPI DEL COLON POLIPI IPERPLASTICI POLIPI INFIAMMATORI POLIPI GIOVANILI (AMARTOMATOSI) SCARSA O NULLA POTENZIALITA NEOPLASTICA ADENOMI ALTA POTENZIALITA NEOPLASTICA NO FOLLOW-UP ENDOSCOPICO SI CONTROLLO ENDOSCOPICO

3 INDICAZIONI COLOSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Il 32-50% delle donne ed il 40-62% degli uomini tra 60 e 80 anni hanno adenomi del colon Almeno il 95% dei CCR deriva da adenomi anche se si stima che solo il 10% si trasformi in Carcinoma Esistono ( <5%) forme di CCR non precedute da adenomi: Carcinomi de Novo Tempo di trasformazione (sequenza adenoma-carcinoma) per adenomi < = 1 cm almeno anni La tempestiva asportazione degli adenomi si è dimostrata efficace nel ridurre l incidenza del CCR I pazienti con pregressa asportazione di adenomi hanno un rischio aumentato di sviluppare nuovi polipi

4 ADENOMI CLASSIFICAZONE MORFOLOGIA SESSILI PEDUNCOLATI ISTOLOGIA TUBULARI (70-85%) TUBULO-VILLOSI (10-25%) VILLOSI (5-6%) DIMENSIONE 5 mm microadenoma

5 ADENOMA SERRATO Polipo misto iperplastico adenomatoso (riconosciuto nel 1990) Nel 1996 Torlakowic e Snoover dimostrano che la Poliposi Iperplastica può essere associata a CCR ed introducono il termine di Adenoma Serrato Sessile (SSA) e di Poliposi Adenomatosa Serrata Nel 2003 i SSA vengono indicati come precursori morfologici dei CCR MSI- H (colon prossimale; >dimensioni del polipo iperplastico, presenza di displasia). Diversi meccanismi molecolari della carcinogenesi serrata : Mutazione di oncogeni coinvolti nella proliferazione e differenziazione cellulare (BRAF e K-ras) Cancri di intervallo (3-5% dei CCR e ritrovati in pazienti che hanno effettuato una colonscopia di screening nei 5 anni precedenti)

6 INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST POLIPECTOMIA Colonscopia PRIMA SCELTA Sensibilità : 96% grandi adenomi 70% adenomi< 5 mm miss Rate da 0 a 27% Diagnosi Sorveglianza post-polipectomia Clisma Opaco sensibilità: 58% grandi adenomi 32% adenomi < 5 mm

7 INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Colonscopia incompleta o non ottimale 5-10% dei casi Scarsa toilette Malattia diverticolare Precedente chirurgia Intolleranza del paziente Ripetere a 3-6 mesi In caso di Malattia Diverticolare severa o stenosi Clisma Opaco o Colografia TAC

8 Obiettivo colonscopia Studiare tutto il colon Rimuovere tutti gli adenomi Clean Colon

9 Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia Colonscopia completa ottimale Adenoma singolo o 2 adenomi < 1 cm (tubulari - displasia leve) Colonscopia a 5 anni Pazienti con polipi piccoli (AT) hanno lo stesso rischio della popolazione generale di sviluppare un CCR.

10 Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia Colonscopia completa ottimale Adenoma > 1 cm o polipi multipli 3-4 adenomi (tubulo-villosi; villosi-displasia moderata) Colonscopia a 3 anni Per polipi non avanzati non c è differenza nel controllo a 1 o 3 anni

11 Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia Polipo >1cm Polipi multipli Colonscopia a 3 anni No polipi Positiva per Adenomi Colonscopia a 5 anni Colonscopia a 3 anni

12 Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia Rimozione di adenoma sessile >2 cm Controllo a 3-6 mesi (anche 2 o 3 controlli: asportazione completa e biopsie base negative) Controllo a 1 anno Neg Controllo a 3 anni

13 INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Linee guida europee: 1. Basso rischio: 1 o più adenomi < 1cm (tubulari, displasia lieve) 5 ANNI 2. Rischio intermedio:3-4 adenomi o adenoma > 1 cm (componente villosa o displasia moderata-grave 3 ANNI 3. Alto rischio: 5 o più adenomi o 1 > 2 cm 1 ANNO

14 INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA POLIPO CANCERIZZATO Controllo a 3 mesi (anche 2 o più controlli) Controllo a 1 anno Controllo a 3 anni

15 Indicazioni coloscopia e sorveglianza post-polipectomia Storia familiare Malattie associate Età del paziente Considerare inoltre: PERSONALIZZARE FOLLOW-UP DOPO I 75 ANNI LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LONG- TERM VA SOSPESA O VALUTATA CASO PER CASO

16 CCR TUMORE ESTREMAMENTE FREQUENTE. In Italia si stimano circa nuovi casi all anno Seconda causa di morte (dopo il tumore del polmone e quello della mammella) Si distinguono essenzialmente : forme sporadiche (75-80%), forme familiari (15-20%) e forme genetiche (3-5%) Sindromi ereditarie FAP e sua forma attenuata (A-FAP) Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH (MAP) CCR ereditario non su poliposi(hnpcc o Sindrome di LYNCH) Sindrome di PEUTZ-JEGHERS Poliposi giovanile

17 FAP e forma attenuata A-FAP Sindrome multitumorale causata da mutazione del gene APC. Probabilità di trasmissione: 50% (AD) Centinaia e migliaia di polipi in tutto il colon: colectomia entro 25 anni Manifestazioni extracoliche: polipi gastrici e del piccolo intestino, desmoidi, osteomi, anomalie dentarie, lesioni retiniche, tumori benigni dei tessuti molli, tumori (epatoblastomi in età pediatrica, cancro della tiroide, tumori del SNC) FAP Attenuata: numero inferiore di polipi colici (tra 30 e 100), distribuzione prevalente a destra.

18 Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH(MAP) AR (causata da mutazione su entrambi gli alleli di MUTYH) Manifestazioni coliche raramente simili alla FAP più spesso simile alla poliposi attenuata (10-90 polipi) Minore rischio di CCR: non standardizzata colectomia profilattica La malattia è AR e quindi per essere trasmessa necessita di entrambi i genitori malati o portatori sani

19 CCR non su poliposi HNPCC 2% dei CCR AD (penetranza 30-70%) Dovuta a mutazione dei geni MMR (MSH2-MLH1) S. di Lynch 1: malignità solo del colon S. Di Lynch 2: malignità extracoliche (endometrio, ovaio, urotelio, stomaco, piccolo intestino) Criteri clinico: criteri di Amsterdam: tre familiari affetti in 2 generazioni successive, di cui almeno uno parente di primo grado rispetto al proband, localizzazione prossimale, insorgenza giovanile < 50 anni.

20 S. Di PEUTZ-JEGHERS AD dovuta a mutazione del gene STK1/LKB1 Pigmentazione muco-cutanea (bocca, dita), polipi intestinali amartomatosi (intussuscezione) Correla ad aumentato rischio di NPL maligne Carcinomi più spesso nelle femmine, pancreas, cervice, colon, mammella, tiroide, testicolo. POLIPOSI GIOVANILE AD dovuta a mutazione del gene SMAD4 o BMPR1A (60%) Caratterizzata da amartomi di stomaco, piccolo intestino e colon. Il rischio di cancro riguarda soprattutto il colon ma la sorveglianza va estesa a stomaco ed ileo. La mutazione è comune a quella della teleangectasia emorragica ereditaria.

21 SINDROME DELLA POLIPOSI IPERPLASTICA (who) ALMENO 5 POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA, ALMENO 2 > 1 CM QUALSIASI NUMERO DI POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA IN UN SOGGETTO CON FAMILIARITA DI PRIMO GRADO PER POLIPOSI IPERPLASTICA PRESENZA DI OLTRE 30 POLIPI IPERPLASTICI IN TUTTO IL COLON Condizione geneticamente e fenotipicamente eterogenea distinta in 2 gruppi principali Tipo I (poliposi adenomatosa serrata): multipli > 5 adenomi sessili serrati > di 1cm e localizzati a destra. Si associa spesso a mutazioni di BRAF e CIMP-H e a rischio aumentato di CCR Tipo II: numerosi>30 piccoli adenomi iperplastici distribuiti in tutto il colon: debole associazione con CCR

22 TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE Per esami SOLO DIAGNOSTICI non necessaria alcuna sospensione farmacologica ASA: non necessaria sospensione ANTIAGGREGANTI: TICLOPIDINA 7-10 GIORNI CLOPIDOGREL 5 GIORNI TICAGRELOR (brilique) 5 GIORNI PRASUGREL (Efient) 7 GIORNI CILOSTAZOLO (Pletal) 7 GIORNI Dipiridamolo- ASA (Aggrenox) 7 GIORNI Possibile sostituzione con ASA

23 TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE DICUMAROLICI Sospendere 7-10 giorni prima dell esame (valutare in base alla patologia del paziente la sostituzione con EBPM ed il dosaggio della stessa) Controllare PT ed INR il giorno precedente l esame endoscopico

24 TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE NAO : DABIGRATAN (Pradaxa): h prima in base alla cleareance della creatinina (> o < 50 ml/min) (per procedure ad alto rischio 2-4 giorni di sospensione) RIVAROXABAN (Xarelto) : 24 h prima e riprendere appena possibile APIXABAN (Eliquis) : 24 h prima e riprende appena possibile Non necessario, salvo indicazioni particolari o prolungata sospensione, ponte con EBPM.