Domanda 2017 per l assegnazione di un alloggio Ipes oppure del Comune di Bolzano

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1 1-9 prot. il cod. comune Bolzano... N. PROT.... N. DOMANDA Domanda 2017 per l assegnazione di un alloggio Ipes oppure del Comune di Bolzano alloggio comunale alloggio ipes L.P , n. 13 e s.m. - DATA PRESENTAZIONE dal al DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 DPR.28/12/2000 n.445) per il COMUNE di...bolzano residenza posto lavoro IL RICHIEDENTE (COGNOME e nome) D I C H I A R A sesso (M-F)... CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE PREVISTE DAGLI ARTT. 75 E 76 DEL DPR 445/2000 IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE O MENDACI, I SEGUENTI DATI: data nascita I I I I I I I I I I I luogo nascita... prov./stato... comune di residenza / frazione... cap..... via e n. civico stato civile cittadinanza professione gruppo linguistico n. tel. / cell codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I comunicazione per via SI NO indirizzo CONIUGE/PARTNER: (cognome e nome)..... data nascita I I I I I I I I I I I luogo nascita.. prov./stato stato civile gruppo linguistico professione... codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I Il richiedente verrà inserito in una delle seguenti graduatorie: A = generale (gruppo linguistico it-ted-lad) C = emigrati all estero F = disabili (uso della sedia a rotelle) AE = cittadini unione europea E = anziani N = categorie speciali AS = cittadini non unione europea Solo per i cittadini italiani e dell Unione Europea: in caso di assegnazione di un alloggio devono produrre la dichiarazione di appartenenza al gruppo linguistico valida.

2 1) REDDITO COMPLESSIVO 2015 E 2016 DEL RICHIEDENTE E DEI FAMILIARI 2-9 TUTTI I REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE e/o PENSIONI: CU Mod.730/2016 reddito 2015 GIORNI LAVORATIVI 2015 CU Mod.730/2017 reddito 2016 GIORNI LAVORATIVI 2016 RICHIEDENTE CONIUGE/ CONVIVENTE *GENITORI/SUOCERI *FRATELLI/SORELLE (con invalidità non inferiore al 74%) *SOLO se vanno ad abitare insieme al richiedente, e risultano sul suo stato di famiglia da almeno DUE anni TUTTI I REDDITI DA UN ATTIVITA AUTONOMA (Mod. 730/16 oppure Mod. Unico 2016; Mod. 730/17 oppure Mod. Unico 2017) reddito con ritenuta d acconto, società di capitale, collaboratore familiare: Chi svolge/svolgeva l attività in proprio? a) cognome e nome tipo di attività svolta codice attività e denominazione ditta sede della ditta data inizio attività data fine attività partecipazione % attività prevalente SI NO dipendenti/collaboratori SI NO numero dip./collab. contributi previdenziali ed assistenziali 2015: 2016: reddito lordo dichiarato (mod. Unico) 2015: 2016: b) cognome e nome tipo di attività svolta codice attività e denominazione ditta sede della ditta data inizio attività data fine attività partecipazione % attività prevalente SI NO dipendenti/collaboratori SI NO numero dip./collab. contributi previdenziali ed assistenziali 2015: 2016: reddito lordo dichiarato (mod. Unico) 2015: 2016:

3 EVENTUALI ALTRI REDDITI (anche quelli non soggetti ad imposta): indicare se il richiedente, il coniuge o partner, i genitori e fratelli/sorelle conviventi possiedono altri redditi e/o pensioni NON risultanti dalla dichiarazione dei redditi. Indicare l importo totale annuo: Servizi Sociali: assist. econ./contributo affitto SI NO nome anno 2015 anno assegno al nucleo familiare: provinciale, regionale, statale SI NO indennità disoccupazione SI NO indennità mobilità e/o cassa integrazione SI NO pensione invalidità civile Provincia SI NO Assegno Sociale SI NO rendita INAIL SI NO redditi percepiti all estero SI NO cassa edile SI NO borsa di studio richiedente, partner, figli da anni SI NO altri redditi SI NO altri redditi SI NO percepisce ALIMENTI? SI NO anno 2015 anno 2016 versa ALIMENTI? (se si, allegare documentazione) SI NO SENZA REDDITO oppure REDDITO SOTTO IL MINIMO VITALE: Indicare come ha mantenuto se stesso e la sua famiglia: anno 2015 anno 2016

4 DICHIARAZIONE RIGUARDANTE PROPRIETA /DIRITTI: Il/La richiedente dichiara che lui/lei, il coniuge o il convivente sono proprietari o usufruttuari o hanno il diritto di abitazione di beni immobili e/o terreni. 4-9 SI, hanno proprietà NO, non hanno proprietà DICHIARAZIONE RIGUARDANTE LA CESSIONE DI PROPRIETÀ NEGLI ULTIMI 5 ANNI: Il/La richiedente dichiara che lui/lei, il coniuge o convivente, i figli o genitori a carico hanno ceduto nel quinquennio precedente la presentazione della domanda la proprietà di uno o più alloggi. SI, hanno ceduto in data NO, non hanno ceduto TABELLA A: (da compilare, se sopra SI) COGNOME E NOME vedasi (1) località, indirizzo vedasi (2) mq netti rendita catastale (1) descrizione dei beni immobiliari: p.e. casa, alloggio, garnì, pensione, hotel, bar, ristorante, ufficio, negozio, laboratorio, garage, officina, camping, stalla, fienile, maso, maso chiuso, terreno edificabile, prato, arativo, frutteto, vigneto, bosco, malga, pascolo; (2) natura del diritto (A-proprietà, B-comproprietà, C-usufrutto, D-uso, E-diritto di abitazione) e quota di possesso (%); DICHIARAZIONE RIGUARDANTE L AMMISSIONE AD UN CONTRIBUTO PUBBLICO: Il/La richiedente dichiara che né lui/lei né altri componenti della sua famiglia, salvo costituzione di nuova famiglia sono stati ammessi ad un contributo pubblico per la costruzione, l acquisto o il recupero di un abitazione. SI, sono stati ammessi NO, non sono stati ammessi 2) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE: (indicare le persone che abiterebbero insieme al richiedente nell alloggio IPES) COGNOME E NOME data di nascita grado di parentela professione codice fiscale Se le persone indicate non convivono con il/la richiedente, specificare dove risiedono:......

5 3) RESIDENZA IN PROVINCIA DI BOLZANO: Il/La richiedente è residente nella PROVINCIA DI BOLZANO dal (indicare data) IMPORTANTE: indicare tutti i comuni ed il periodo esatto della residenza storica COMUNE dal al 5-9 4) POSTO DI LAVORO: Il richiedente lavora nel comune di... presso la ditta dalla data del cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea: nel periodo Lei ha svolto un attività lavorativa per almeno tre anni (1095 giorni) nel territorio provinciale? SI NO 5) SFRATTO (solo in caso di finita locazione): a) Ha già ricevuto la lettera di disdetta del contratto? SI NO b) Lo sfratto è già giudiziario? SI NO 6) ALLOGGIO INABITABILE: SI NO (l alloggio deve essere abitato da 3 anni) Il richiedente occupa l alloggio dal ) ALLOGGIO SOVRAFFOLLATO: SI NO (l alloggio deve essere abitato da 3 anni) Il richiedente occupa l alloggio dal... 8) COSTITUZIONE DI NUOVA FAMIGLIA: Data del matrimonio I I I I I I I I I I I (SOLO se avvenuto negli ultimi 3 anni) 9) INVALIDITÀ: (a partire dal 34 %) a) del richiedente... % b) di un familiare convivente a carico... % Ha bisogno della sedia a rotelle? SI NO

6 6-9 10) DICHIARAZIONE RIGUARDANTE IL PATRIMONIO DEI FIGLI, GENITORI, SUOCERI: Il/La richiedente dichiara: - che il proprio nucleo familiare è composto da... persone, di cui figli N.B.: indicare TUTTI I FIGLI del richiedente anche se non più conviventi figli: COGNOME E NOME DATA DI NASCITA - che la famiglia d'origine (genitori) era composta da... persone, di cui... figli padre: madre: - che la famiglia dei suoceri (genitori del convivente) era composta da... persone, di cui... figli suocero: suocera: (se SI, compilare la tabella) COGNOME E NOME vedasi (1) località, indirizzo vedasi (2) mq. rendita catastale (1) descrizione dei beni immobiliari: p.e. casa, alloggio, garnì, pensione, hotel, bar, ristorante, ufficio, negozio, laboratorio, officina, camping, garage, stalla, fienile, maso, maso chiuso, terreno edificabile, prato, arativo, frutteto, vigneto, bosco, malga, pascolo; (2) natura del diritto (A-proprietà, B-comproprietà, C-usufrutto, D-uso, E-diritto di abitazione) e quota di possesso (%);

7 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. lgs. n. 196/2003) Con il Protocollo d intesa per la gestione condivisa della graduatoria generale dei richiedenti alloggi di edilizia sociale sul territorio del Comune di Bolzano stipulato tra l Istituto per l Edilizia Sociale della Provincia di Bolzano (IPES) e il Comune di Bolzano, onde fornire al cittadino un servizio sempre più efficiente, è stato deciso di creare una graduatoria generale unica (IPES Comune di Bolzano), ai fini dell assegnazione degli alloggi di edilizia sociale sul territorio del Comune di Bolzano, in applicazione della L.P , n. 13 e ss.mm.ii. e del DPGP , n. 51 e ss.mm.ii. Nello specifico, titolare del trattamento dei dati è l IPES. I dati da Lei forniti verranno trattati dall Istituto anche in forma elettronica, ai fini della formazione della graduatoria e dell assegnazione degli alloggi. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, l eventuale rifiuto di conferire i dati comporta l impossibilità di istruire la pratica e di dare corso alla Sua istanza. In seguito alla formazione della graduatoria l IPES trasmetterà al Comune di Bolzano (titolare del trattamento dei dati per la fase di assegnazione degli alloggi di proprietà del Comune di Bolzano) su richiesta dello stesso, il fascicolo del/dei richiedente/i che in base alla graduatoria ed alla tipologia di alloggio di proprietà del Comune di Bolzano disponibile per l assegnazione, risulti/no essere il/i prossimo/i in graduatoria. Il Comune di Bolzano tratterà i dati anche in forma elettronica, per le sole finalità sopra richiamate. I Suoi dati non saranno diffusi e potranno essere comunicati ad altri soggetti solo se previsto obbligatoriamente da legge. La graduatoria con indicazione del Suo cognome, nome e del punteggio verrà pubblicata all albo dell IPES e del Comune e sui relativi siti istituzionali. Lei potrà in ogni momento esercitare i diritti di accesso ai dati personali di cui all art. 7 del D.Igs. n. 196/2003 e ss.mm.ii, rivolgendosi rispettivamente al Responsabile del trattamento dei dati: - per l Ipes: la direttrice pro tempore della Ripartizione Alloggi ed Inquilinato, V. Milano 2, Bolzano - per il Comune di Bolzano: la direttrice pro tempore dell Ufficio Edilizia Abitativa, via Lancia n. 4/a Settore B Bolzano. ATTENZIONE: Ricordiamo che il/la richiedente è stato/a avvertito/a e si è dichiarato/a conscio che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi sarà punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del DPR 445/2000). Qualora dai controlli a campione previsti dalla legge emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e l Istituto sarà obbligato a denunciare il reato all Autorità Giudiziaria. 7-9 L autocertificazione potrà essere sottoscritta davanti ad un impiegato dell IPES. N.B.: Se la domanda firmata NON viene consegnata dal richiedente personalmente, dev essere allegata la copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente. Tutte le comunicazioni saranno inviate solo al richiedente. SOLO DOMANDE DEBITAMENTE COMPILATE POSSONO ESSERE VALUTATE firma RICHIEDENTE firma CONIUGE risp. PARTNER firma apposta in presenza dell impiegato: firma apposta in presenza dell impiegato: SI NO SI NO data: (firma dell impiegato)

8 8-9 Da compilare se i figli frequentano la scuola o l università ANNO SCOLASTICO 2017/18 (da indicare tutti i figli) : NOME FIGLIO/FIGLIA scuola comune e domicilio durante frequentata indirizzo della scuola l anno scolastico NOTE:

9 9-9 LISTA DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Documenti in fotocopia da allegare alla domanda: in caso di SFRATTO GIUDIZIARIO PER FINITA LOCAZIONE: lettera di disdetta del contratto, contratto d affitto, intimazione e sentenza di sfratto (punto 5) in caso di INABITABILITÀ dell alloggio: certificato di inabitabilità (punto 6) in caso di alloggio SOVRAFFOLLATO: certificato di sovraffollamento (punto 7) in caso di INVALIDITÀ: certificato di invalidità contenente la percentuale d invalidità (punto 9) in caso di DISABILE (uso della sedia a rotelle): certificato medico (punto 9) se appartenenti alla CATEGORIA SOCIALE: dichiarazione del servizio sociale SOLO in caso di ASSEGNAZIONE DI UN ALLOGGIO il richiedente deve produrre la dichiarazione di appartenenza al gruppo linguistico (ciò vale per i cittadini italiani o dell Unione Europea) Documenti in fotocopia che possono essere allegati alla domanda: in caso di SEPARAZIONE o DIVORZIO: sentenza di separazione o divorzio, sentenza del Tribunale dei Minori (per richiedenti non coniugati) documentazione attestante il versamento bancario o postale degli alimenti e/o dell assegno di mantenimento estratto tavolare del patrimonio immobiliare fuori provincia del richiedente e dei familiari conviventi i cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea devono esibire il permesso di soggiorno valido