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1 ALLEGATO A DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA Specialisti Ambulatoriali, Veterinari e altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) Art. 17 dell Accordo Collettivo Nazionale 17 dicembre 2015 per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali interni, i veterinari e le altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) Primo inserimento Aggiornamento Marca da bollo 16,00 Invio con RACCOMANDATA A.R. a: COMITATO ZONALE SPECIALISTI c/o Azienda Ulss n. 9 di Treviso Via Sant Ambrogio di Fiera, TREVISO Invio con Posta Elettronica Certificata (PEC): comitatozonale.ulss.tv@pecveneto.it oppure, se in possesso di PEC governativa: protocollo.ulss.tv@pecveneto.it Il sottoscritto......, nato a... (prov...)il...m F Codice Fiscale... Comune di residenza...(prov...) Indirizzo......n.....Cap... telefono... PEC chiede di essere incluso nella graduatoria dei: medici specialisti ed odontoiatri: branca di... medici veterinari: area... biologi chimici professionisti psicologi professionisti psicoterapeuti a valere per l anno 2017 relativamente all ambito zonale di TREVISO nel cui territorio intende ottenere incarico. A tale fine acclude autocertificazione, relativa ai requisiti ed ai titoli valutabili ai fini della graduatoria Consapevole che ogni comunicazione verrà indirizzata esclusivamente all indirizzo di posta elettronica sopra indicato, si impegna a comunicare tempestivamente l eventuale variazione dei dati comunicati. Data...Firma per esteso...

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO ai sensi ed agli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, Il sottoscritto......, nato a... (prov...)il...m F Codice Fiscale... Comune di residenza...(prov...) Indirizzo......n.....Cap... consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA ai sensi ed agli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: di essere cittadino italiano; di essere cittadino di altro Paese appartenente alla UE (specificare)... di possedere il diploma di laurea (DL) la laurea specialistica (LS) della classe corrispondente in... (medicina e chirurgia - odontoiatria e protesi dentaria - medicina veterinaria - biologia - chimica - psicologia): - diploma di laurea con voto.../110 senza lode con lode, conseguito presso l Università di... in data.../.../...; - laurea specialistica/magistrale con voto.../100 senza lode con lode conseguita presso l Università di... in data.../.../...; di essere abilitato all esercizio della professione di... (medico chirurgo odontoiatra - medico veterinario - biologo - chimico - psicologo) nella sessione... presso l Università di...; di essere iscritto all Albo professionale dei/degli... (medici chirurghi - odontoiatri - veterinari - biologi - chimici - psicologi) presso l Ordine provinciale /regionale /nazionale di... dal... di essere in possesso delle seguenti specializzazioni in:... conseguita il.../.../... presso l Università di... con voto... senza lode con lode... conseguita il.../.../... presso l Università di... con voto... senza lode con lode... conseguita il.../.../... presso l Università di... con voto... senza lode con lode Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 3 della Legge n. 56/89 conseguita il.../.../... presso l Istituto... con voto... senza lode con lode Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 35 della Legge n. 56/89 conseguita dall Ordine Regionale degli Psicologi di... con Deliberazione n. del.../.../...

3 di non fruire del trattamento per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 15 ottobre 1976 del Ministro del lavoro e della previdenza sociale; di non fruire di trattamento di quiescenza, come previsto dalla normativa vigente; di non essere titolare di incarico a tempo indeterminato di specialista ambulatoriale, veterinario o professionista sanitario con massimale orario pari a 38 ore settimanali; di avere svolto la seguente attività professionale svolta, ai sensi dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni, medici veterinari, professionisti specialisti biologi, chimici, psicologi dopo la data di conseguimento della specializzazione, nella branca principale o area professionale (sostituzioni, incarichi provvisori e a tempo determinato a favore di Aziende Sanitarie ed altre Istituzioni pubbliche che applicano le norme del presente Accordo (INPS, INAIL, Ministero della Difesa, SASN, ecc.). NON dichiarare: attività libero professionale, svolta con rapporto quale dipendente, contratti co.co.co., o altri (non utile ai fini del punteggio). (indicare il servizio svolto fino al 31 dicembre dell anno precedente): Branca specialistica o area professionale presso (2) n. ore dal al N.B.: si prega di indicare con precisione l amministrazione competente, indirizzo o numero di telefono, elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni utili ad accertare la veridicità delle dichiarazioni prodotte (così come previsto all art. 15, co. 1, lett. c) della L. n. 183 del ). Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Data.....Firma per esteso La sottoscrizione di tale dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (art. 38 del DPR 445/2000). Firma apposta alla presenza di con identificazione del dichiarante mediante Il funzionario

4 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03 e in relazione ai dati personali oggetto di trattamento: 1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all espletamento della formazione della graduatoria valida per l anno Il trattamento viene effettuato avvalendosi sia di strumenti cartacei che informatici. 2. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, la S.V. non potrà essere inserita in detta graduatoria. 3. I dati personali saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione e sul sito istituzionale di ciascuna Azienda della Regione Veneto. 4. L art. 7 del citato Decreto conferisce alla S.V. l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione dei dati; di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali. 5. Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è l Azienda Sanitaria Marca Trevigiana. INFORMATIVA La domanda, in bollo, deve essere spedita a mezzo raccomandata A/R o consegnata a mano o trasmessa con modalità telematica (se definita dalla Regione), al competente ufficio dell Azienda sede del Comitato Zonale, ovvero al competente ufficio dell Azienda individuata dalla Regione, entro e non oltre il 31 Gennaio di ciascun anno; Se la domanda è presentata personalmente al competente ufficio dell Azienda la firma deve essere apposta all atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se, viceversa, la domanda è presentata da un terzo o inviata per posta, deve essere già sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Per l accoglimento della domanda farà fede il timbro postale o il timbro apposto sulla domanda dall ufficio competente se consegnata a mano o la data delle ricevute di accettazione e di avvenuta consegna per trasmissioni via PEC. La ricevuta rilasciata dall ufficio postale o dall Azienda Sanitaria, se consegnata a mano, o la ricevuta di avvenuta consegna via PEC saranno gli unici documenti validi da produrre in caso di smarrimento della domanda. L omissione o l incompletezza dei dati comporteranno la non attribuzione dei relativi punteggi. L autocertificazione dovrà pertanto indicare esattamente il numero delle ore di attività svolte, il periodo di svolgimento e l Azienda/Ente presso la quale è stata svolta l attività.

5 INFORMATIVA Domanda di inclusione nelle graduatorie per l anno 2017 provincia di Treviso Ai sensi dell art. 21 dell Accordo Collettivo Nazionale per i medici specialisti, medici veterinari e altre professionalità ambulatoriali (biologi, chimici, psicologi) approvato con intesa della Conferenza Stato-Regioni il e s.m.i. da inviare entro e non oltre il 31 gennaio 2016 N.B. La marca da bollo DEVE essere apposta Si fa presente che la predetta domanda può essere: - inviata per posta al Comitato Zonale, a mezzo raccomandata A/R: al Comitato Zonale, c/o Azienda ULSS n. 9, Via Sant Ambrogio di Fiera, Treviso, sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; - presentata personalmente alla Segreteria del Comitato Zonale: c/o il Servizio Convenzioni dell Azienda ULSS n. 9, in Via Terraglio n. 53 Preganziol, (TV) la firma deve essere apposta all atto della presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla (da lunedì a venerdì ore ,30); - presentata da un terzo alla Segreteria del Comitato Zonale: c/o U.O.S.D. Servizio Personale Convenzionato dell Azienda Ulss n. 9, in Via Terraglio n. 58 Preganziol, (TV), già sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore (da lunedì a venerdì ore ,30); - inviata tramite Posta Elettronica Certificata (PEC) all indirizzo del Comitato Zonale: comitatozonale.ulss.tv@pecveneto.it (oppure, se in possesso di indirizzo PEC governativa, a protocollo.ulss.tv@pecveneto.it), sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (N.B.: la marca da bolla va apposta e annullata). SI RICORDA CHE SIA LA DOMANDA CHE L AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA DEVONO ESSERE FIRMATE. Eventuali chiarimenti in ordine alla compilazione della domanda potranno essere chiesti esclusivamente alla Segreteria Comitato Zonale (tel dal lunedì al venerdì ore 12 13) Alla scadenza del termine di presentazione della domanda ( ), l aspirante deve possedere i seguenti REQUISITI INDISPENSABILI PER L INSERIMENTO IN GRADUATORIA: 1 essere iscritto all Albo professionale; 2 possedere il diploma di laurea in medicina e chirurgia, o odontoiatria e protesi dentaria, o medicina veterinaria, psicologia, scienze biologiche, chimica; 3 - possedere il titolo per l inclusione nelle graduatorie delle branche principali della specialità medica, veterinaria o della categoria professionale interessata, previste negli allegati A ed A bis dell Accordo. Il titolo è rappresentato dal diploma di specializzazione in una delle branche principali della specialità. Per la specialità medica, branca di Odontoiatria, è titolo valido per l inclusione in graduatoria anche l iscrizione all Albo professionale degli Odontoiatri. 1

6 Il titolo di specializzazione in Psicoterapia riconosciuto ai sensi degli artt. 3 e 35 della legge n. 56/89, deve intendersi valido in riferimento al medico per la disciplina di Psicoterapia e allo psicologo per la disciplina di Psicologia e per la disciplina di Psicoterapia. ATTENZIONE Le domande di inclusione nella graduatoria 2017 dovranno riportare, pena l irricevibilità, l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC), coerentemente a quanto previsto dall art. 16, comma 7 del Decreto Legge n. 185 del (convertito nella legge n. 2 del ), che prescrive i professionisti iscritti in albi ed elenchi istituiti con la legge dello Stato comunicano ai rispettivi ordini o collegi il proprio indirizzo di posta elettronica certificata o analogo indirizzo di posta elettronica di cui al comma 6 entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente decreto. Il suddetto comma 6 menziona un analogo indirizzo di posta elettronica basato su tecnologie che certifichino data e ora dell invio e della ricezione delle comunicazioni e l integrità del contenuto delle stesse, garantendo l interoperabilità con analoghi sistemi internazionali. N.B.: non allegare ai sensi dell art. 15 della L. 183 del , certificazioni rilasciate da Pubbliche Amministrazioni (es.: certificazioni di stato servizio, di specializzazione, iscrizione all Albo, ecc.); gli specialisti che intendono fare domanda di inserimento in più branche o discipline (per gli Psicologi), avendo il requisito del titolo di specializzazione valido, devono presentare distinte domande, una per ogni branca o disciplina; non si potrà tenere conto di ciò che sarà compilato in modo incompleto o impreciso nella domanda e nell autocertificazione informativa; non allegare curriculum. 2

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