I tumori rari del rene: aspetti prognostici e terapeutici

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1 I tumori rari del rene: aspetti prognostici e terapeutici Luca De Zorzi U.O.C. Urologia - Ospedale di Portogruaro Direttore Dr. Luca De Zorzi

2 Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche Biopsia renale Chirurgia mini invasiva Terapia ablativa focale Strategie di sorveglianza attiva Targeted therapies Rinnovato interesse per immunoterapia Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione diagnostico-terapeutica

3 Carcinoma renale parenchimale (CRP) Evoluzione tassonomica Cellule chiare Papillare Cromofobo Cellule chiare Papillare 1 e 2 Cromofobo Dei dotti collettori Della midollare Inclassificato Cellule chiare Cellule granulose Carcinoma a cellule renali Ipernefrona di Grawitz

4 CRP: classificazione attuale WHO 2004 Clear cell renal carcinoma Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2) Chromophobe renal cell carcinoma Multilocular clear cell renal carcinoma Carcinoma of the collecting ducts of Bellini Renal medullary carcinoma Xp11 tranlocation carcinomas Carcinoma associated with medulloblastoma Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma Renal cell carcinoma, unclassified Papillary adenoma Oncocytoma

5 CRP: classificazione attuale WHO 2004 Clear cell renal carcinoma Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2) Chromophobe renal cell carcinoma Multilocular clear cell renal carcinoma Carcinoma of the collecting ducts of Bellini Renal medullary carcinoma Xp11 tranlocation carcinomas Carcinoma associated with medulloblastoma Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma Renal cell carcinoma, unclassified Papillary adenoma Oncocytoma

6 New and emerging tumors of the kidney Sirgley JR, Delahunt B. Modern Pathol 2009; 22:S2-S23 Tubulocystic carcinoma Carcinoma associated with end stage renal disease Follicular renal carcinoma Clear cell papillary and cystic renal cell carcinoma Oncocytic papillary renal cell carcinoma Leiomyomatous renal carcinoma

7 ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013) Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare CRP papillare (tipo 1 & 2) CRP cromofobo Adenoma papillare Oncocitoma Cisti multiloculare a cellule chiare CRP ibrido cromofobo/oncocitico CRP dei dotti collettori di Bellini CRP della midollare renale CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT CRP associato a neuroblastoma CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate CRP a cellule chiare tubulo-papillare CRP associato a leiomiomatosi ereditaria CRP inclassificato ISUP: International Society of Urological Pathology

8 CRP: frequenza istotipi Papillare (16%) Cellule chiare (75%) Cromofobo (7%) Altri (2%)

9 ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013) Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare CRP papillare (tipo 1 & 2) CRP cromofobo Adenoma papillare Oncocitoma Cisti multiloculare a cellule chiare CRP ibrido cromofobo/oncocitico CRP dei dotti collettori di Bellini CRP della midollare renale CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT CRP associato a neuroblastoma CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate CRP a cellule chiare tubulo-papillare CRP associato a leiomiomatosi ereditaria CRP inclassificato Caratteristiche comuni ISUP: International Society of Urological Pathology

10 Caratteristiche comuni CRP ad alta malignità CRP dei dotti collettori di Bellini CRP della midollare renale CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT

11 Caratteristiche comuni CRP a bassa malignità/benigni Adenoma papillare Oncocitoma Cisti multiloculare a cellule chiare CRP ibrido cromofobo/oncocitico CRP associato a neuroblastoma CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate CRP a cellule chiare tubulo-papillare CRP associato a leiomiomatosi ereditaria

12 Caratteristiche comuni Terapia Chirurgica Gold standard Medica Scarsi/nulli risultati per i CRP ad alta malignità

13 Understanding pathologic variants of renal cell carcinoma: distilling therapeutic opportunities from biologic complexity Shuch B, Amin A, Armstrong AJ, Eble JN, Ficarra V, Lopez-Beltran A, Martignoni G, Rini BI, Kutikov A Eur Urol in press CRP dei dotti collettori di Bellini CRP della midollare renale CRP sarcomatoide Oncocitoma CRP ibrido cromofobo/oncocitico CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT

14 CRP dei dotti collettori di Bellini CRP della midollare renale CRP sarcomatoide Oncocitoma CRP ibrido cromofobo/oncocitico CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT

15 Carcinoma dei dotti di Bellini IL CARCINOMA DEL BELLINI: EVOLUZIONE CLINICA E CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA DELLA NEOPLASIA Prayer-Galetti T, De Zorzi L, Gardiman M, Dal Bianco M, Pagano F. Acta Urol Ital 1995; 55: n = 15 Sopravvivenza mediana : 24 m

16 Carcinoma dei dotti di Bellini Caratteristiche Caratterizzazione: metà anni 80 Origine: dotti collettori Pattern di crescita: tubulopapillare Citogenetica e immunoistochimica simili a TCC alta via escretrice Altamente aggressivo Esordio metastatico: 40% Sopravvivenza media : m

17 Carcinoma dei dotti di Bellini COLLECTING DUCT RENAL CELL CARCINOMA Husillos A, Herranz-Amo F, Subirà D, et al. Actas Urol Esp 2011; 35(6): n = 81 Metastasi linfonodali alla diagnosi Metastasi a distanza alla dgn. Sopravvivenza a 5 aa. Sopravvivenza a 10 aa. Sopravvivenza mediana 40 % 32 % 48 % 14 % 30 m

18 Carcinoma dei dotti di Bellini Terapia Le cellule della midollare adiacenti alla neoplasia spesso mostrano atipie Chirurgia conservativa? Similarità con T. uroteliale Chemioterapia citotossica MVAC/Gemcitabina Prospective multicentric phase II study of Gemcitabine plus platinum for metastatic collecting duct carcinoma Outard S, Banu E, Vieillefond A, et al. J Urol 2007; 177: n = 23 Risposte: 26% Progression free surv. 7,1 m Overall surv. 10,5 m

20 Carcinoma della midollare renale Caratteristiche Origine: cellule della midollare renale Prima descrizione: 1995 Sottotipo del CRP dei dotti collettori di Bellini? Associato a Emoglobinopatie Hbpatia ipossia midollare carcinogenesi Casistica: < 200 casi descritti, quasi esclusivamente giovani neri (10 20 aa) con emoglobinopatia (sickle cell) Quasi esclusivamente neoplasie renali destre

21 Carcinoma della midollare renale Caratteristiche RENAL MEDULLARY CARCINOMA: THE BRONX EXPERIENCE Hakimi AA, Koi PT, Milhoua PM, et al. Urology 2007; 70(5): n = 9 Metastasi alla diagnosi: 95% Sopravvivenza mediana: 5 m

22 Carcinoma della midollare renale Terapia Terapia chirurgica Insufficiente Terapia medica HIGH DOSE INTENSITY MVAC FOR ADVANCED RENAL MEDULLARY CARCINOMA: REPORT OF 3 CASES AND LITERATURE REVIEW Rathmell WK, Monk JP Urology 2008; 72: A PHASE 2 TRIAL OF SUNITINIB IN PATIENTS WITH ADVANCED NON-CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA Tannir NM, Plimack E, Ng C, et al Eur Urol 2012: 62: Nessuna risposta Overal survival: < 12 m

24 Carcinoma renale sarcomatoide Ex sarcoma renale Trasformazione sarcomatoide possibile in ogni istotipo di CRP % CRP con cells sarcomatoidi: 5% % CRP IV stadio con cells sarcomatoidi: 15%

25 Carcinoma renale sarcomatoide Caratteristiche IMPACT OF PATHOLOGICAL TUMOR CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA Shuch B, Bratslavsky G, Linehan MW, et al BJU Int 2012; 109: Stadio clinico T3-T4 Metastasi alla diagnosi Sopravvivenza media 80% 50% 6 m

26 Carcinoma renale sarcomatoide Terapia A PHASE II TRIAL OF DOXORUBICIN AND GEMCITABINE IN RENAL CELL CARCINOMA WITH SARCOMATOID FEATURES: ECOG 8802 Haas NB, Lin X, Manola J, et al Med Oncol 2012; 29: Overall response Progression free survival 16% 3 m cells sarcomatoidi = miglior risposta METASTATIC SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA TREATED WITH VASCULAR ENDOTELIAL GROWT FACTOR TARGETED THERAPY Overall response Golshayan AR, George S, Heng DY, et al J Clin Oncol 2009; 27: % (sunitinib, sorafenib, bevacizumab) cells sarcomatoidi = miglior risposta

27 Carcinoma renale sarcomatoide Terapia TREATMENT OUTCOME WITH mtor INHIBITORS FOR METASTATIC RENAL CELL CARCINOMA WITH NONCLEAR AND SARCOMATOID HISTOLOGIES Voss MH, Bastos DA, Karlo CA, et al Ann Oncol 2014; 25: Bevacizumab + Gemcitabina Overall response Progression free survival 13% 8,2 m

29 Oncocitoma Generalità Neoplasia benigna Presente nel 25% dei tumori con diametro < 3 cm (Frank, 2011) Diagnostica radiologica di sospetto Cicatrice centrale stellata Aspetto omogeneo Assenza di necrosi

30 Oncocitoma Ruolo della biopsia renale Oncociti possono essere presenti: CRP a cellule chiare (variante granulosa) CRP papillare (tipo 2) CRP papillare (tipo 1) Coesistenza di cells di CRP 30% dei casi Variante ibrida oncociti/cells cromofobe 95% delle varianti ibride associate a sindrome BHD 5% degli oncocitomi presentano istologia ibrida Biopsia renale non dirimente

31 Oncocitoma E giustificato un atteggiamento di sorveglianza? RENAL ONCOCYTOMA ARE THERE SUFFICIENT GROUNDS TO CONSIDER SURVEILLANCE FOLLOWING PRENEPHRECTOMY HISTOLOGIC DIAGNOSIS? Haifler M, Copel L, Sandbank, et al Pazienti anziani Comorbidità Alto rischio chirurgico Urol Oncol 2012; 30: COEXISTING HYBRID MALIGNANCY IN A SOLITARY SPORADIC SOLID BENIGN RENAL MASS: IMPLICATION FOR TREATING PATIENTS FOLLOWING RENAL BIOPSY Ginzburg S, Uzzo R, Al-Saleem T, et al J Urol 2014; 191: Non applicabile alla popolazione generale

33 Hereditary renal cell carcinoma syndromes CRP con associata sindrome ereditaria: 5% Sindrome di Von Hippel Lindau CRP papillare ereditario CRP e leiomiomatosi ereditaria Syndrome di Birt-Hogg-dube Sclerosi tuberosa Sindrome di Cowden Feocromocitoma e paraganglioma ereditari CRP in traslocazione del cromosoma 3 Cellule chiare Papillare tipo 1 Papillare tipo 2 Ibrido oncocitico/cromofobo Cell.chiare, papillare, cromofobo Cell.chiare, papillare, cromofobo Cellule chiare Cellule chiare

34 Hereditary renal cell carcinoma syndromes CRP con associata sindrome ereditaria: 5% Sindrome di Von Hippel Lindau CRP papillare ereditario CRP e leiomiomatosi ereditaria Syndrome di Birt-Hogg-dube Sclerosi tuberosa Sindrome di Cowden Feocromocitoma e paraganglioma ereditari CRP in traslocazione del cromosoma 3 Cellule chiare Papillare tipo 1 Papillare tipo 2 Ibrido oncocitico/cromofobo Cell.chiare, papillare, cromofobo Cell.chiare, papillare, cromofobo Cellule chiare Cellule chiare

35 Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè Autosomica dominante Estremamente rara (incidenza sconosciuta) Gene alterato: FLCN Malattia solo se entrambi i geni alterati (il primo per trasmissione autosomica dominante, il secondo si altererebbe solo per mutazione spontanea post natale evento rarissimo) Fibrofolliculomi cutanei (gravità variabile) del volto e del tronco Cisti polmonari PNX Neoplasie renali Istologia ibrida Oncociti/cell. Cromofobe sottotipo istologico distinto Sede: centrorenale Dimensioni 2-3 cm Comportamento benigno

36 Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè Se mai qualcuno vedesse una neoplasia renale in Sdr. Di BHD Con ogni probabilità è un tumore benigno (raccomandazione: vigile attesa)

37 Tumori ibridi Oncocitoma/Cr. Cromofobo Sottotipo istologico distinto Istologia mista oncociti cells cromofobe Forma sporadica Sindrome di Birt-Hogg-Dubè Oncocitomatosi familiare Evoluzione normalmente benigna Possibile basso potenziale di malignità Vigile attesa

39 MiT family traslocation carcinoma Caratteristiche CRP associati a traslocazione Xp11 e 6p21 (coinvolti nella Microftalmia) Età di insorgenza < 40 aa: 75% Casistica: < 100 casi F > M Fattori favorenti : CT in età infantile Istologicamente simili a CRP cell chiare

40 MiT family traslocation carcinoma Caratteristiche THE PRELIMINARY EXPERIENCE OF TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA AND LITERATURE REVIEW Hsin-Hao Su, Ming-Tse Sung, Po-Hui Chiang, Yunan-Tso Cheng, Yen-Ta Chen The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 30 (8), 2014: n = 9 Età media 28 aa 3/8 N+ 1/8 M+ polmonari 5/8 stadio clinico III-IV

41 MiT family traslocation carcinoma VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR-TARGETED THERAPY FOR THE TREATMENT OF ADULT METASTATIC Xp11 TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA Choueiri TK, Lim ZD, Hirsh MS, et al n = 15 Cancer 2010; 116(22): CRP cellule a cellule chiare: 8 Sunitinib: 10 CRP papillare: 1 Sorafenib: 3 CRP misto: 6 Ac monoclonali anti VEGF: 2 Progression free survival: 7,1 m Overall survival: 14,3 m Istotipi noti ma con risposta inferiore a targeted therapy

42 Tumori rari del rene Conclusioni Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche Biopsia renale Chirurgia mini invasiva Terapia ablativa focale Strategie di sorveglianza attiva Targeted therapies Rinnovato interesse per immunoterapia Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione diagnostico-terapeutica

43 Tumori rari del rene Conclusioni Esperienze terapeutiche scarse e non omogenee Origine simile ma comportamenti molto diversi Necessità di terapie sempre più personalizzate

44 Grazie dell attenzione Ospedale S.Tommaso dei battuti - Portogruaro