Discussione casi clinici: Parkinsonismi. Dr. Stelvio Sestini USL4 Prato 28 settembre ore 16

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1 Discussione casi clinici: Parkinsonismi Dr. Stelvio Sestini USL4 Prato 28 settembre ore 16

2 Caso clinico 1.5 Supporto della SPECT DaTSCAN e della Tomografia ad emissione di positroni (PET) con 18-fluoro-desossi-glucosio (18F, FDG) nell inquadramento diagnostico di pazienti con DLB Anamnesi Patologica Prossima: GP, anni 68, M, deficit di memoria associati ad episodi confusione ad andamento fluttuante. A tratti agitato e irritabile. Occasionali fenomeni allucinatori di tipo visivo. Trattato precedente con Serenase e Talofen dal medico di famiglia subito sospesi per grave sedazione. Anamnesi familiare: negativa per disturbi neurologici; Anamnesi Fisiologica: ndp; Anamnesi Patologica Remota: ndp; RMN encefalo: ndp. EON: Rallentamento motorio diffuso con difficoltà nella deambulazione aggravata da instabilità posturale. Deterioramento cognitivo diffuso. Diagnosi di accesso in MN SPECT DaTSCAN e FDG_PET: sospetta DLB

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5 L indagine SPECT-DaTSCAN evidenziava una riduzione della captazione a livello dei nuclei putamen ed una captazione nei nuclei caudati ai limiti inferiori della norma (e.g. compromissione del sistema dopaminergico pre-sinaptico nigro-striatale) mentre la FDG- PET evidenziava un ipometabolismo corticale nel giro del cingolo posteriore, nelle regioni parietali posteriori, nelle regioni temporali e soprattutto nelle regioni occipitali. Le indagini medico-nucleari confermavano il sospetto clinico di DLB. Il paziente a distanza di 3 anni presenta una forma di DLB conclamata.

6 Caso clinico 1.6 Supporto della SPECT DaTSCAN nell inquadramento diagnostico di pazienti con parkinsonismo iatrogeno Anamnesi Patologica Prossima: donna di 63 anni, da 4 anni tremore all arto inferiore sn. Da 2-3 anni rallentamento motorio globale con fenomeni di freezing durante la deambulazione. Recente comparsa di instabilità posturale. Anamnesi familiare: negativa per disturbi neurologici; Anamnesi Fisiologica: ndp; Anamnesi Patologica Remota: dalla età di 28 anni in trattamento con antipsicotici (fino a 4 anni fa con Melleril, in seguito Zyprexa) per schizofrenia. EON: Bradicinesia-rigidità a carico dei 4 arti, Tremore a riposo all arto inferiore sn, Marcia eseguita a piccoli passi con riduzione dei movimenti di pendolamento degli arti superiori. Freezing, Disturbi equilibrio al test di spinta, Ipomimia facciale RMN encefalo: ndp Veniva posta una diagnosi sindromica di parkinsonismo (distribuzione bilaterale simmetrica con segni associati) in primis un parkinsonismo iatrogeno. Diagnosi di accesso in MN SPECT DaTSCAN: test richiesto per valutare la presenza/assenza di una alterazione dopaminergica pre-sinaptica in parkinsonismo iatrogeno

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8 Paziente vs Normale L indagine SPECT-DaTSCAN evidenziava una riduzione della captazione a livello dei nuclei putamen ed una captazione nei nuclei caudati ai limiti inferiori della norma (e.g. compromissione del sistema dopaminergico pre-sinaptico nigro-striatale). Il paziente è stato inquadrato come parkinsonismo iatrogeno con alterazione dopaminergica pre-sinaptica e trattato con terapia dopaminergica.

9 Caso clinico 1.7 Supporto della SPECT DaTSCAN nell inquadramento diagnostico di pazienti con parkinsonismo iatrogeno Anamnesi patologica prossima: uomo di 83 anni, da 4-5 anni rallentamento motorio globale e comparsa di movimenti involontari oro-facciali con coinvolgimento della muscolatura deglutitoria e fonatoria. Anamnesi familiare: negativa per disturbi neurologici; Anamnesi Fisiologica: ndp; Anamnesi Patologica Remota: dall età di 50 anni in trattamento con antipsicotici (Alloperidolo) per psicosi. EON: bradicinesia-rigidità a carico dei 4 arti, discinesie oro-facciali deglutitorie e fonatorie, marcia con riduzione dei movimenti di pendolamento degli arti superiori, ipomimia facciale. Assenza di segni associati (disturbi cognitivi, piramidali, cerebellari, MOE, instabilità posturale) RMN encefalo: ndp Veniva posta una diagnosi sindromica di parkinsonismo (distribuzione bilaterale simmetrica) in primis un parkinsonismo iatrogeno. Diagnosi di accesso in MN SPECT DaTSCAN: test richiesto per valutare la presenza/assenza di una alterazione dopaminergica pre-sinaptica in parkinsonismo iatrogeno

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11 sn Paziente vs Normale L indagine SPECT-DaTSCAN evidenziava una omogenea captazione a livello di entrambi i nuclei putamen e caudati (e.g. assente compromissione del sistema dopaminergico presinaptico nigro-striatale). Il paziente è stato inquadrato come parkinsonismo iatrogeno senza alterazione dopaminergica pre-sinaptica e trattato con terapia per discinesie oro-facciali.

12 Caso clinico 1.8 Supporto della SPECT DaTSCAN nell inquadramento diagnostico di pazienti con parkinsonismo atipico Anamnesi Patologica Prossima: uomo di 59 anni, da 9 anni rallentamento motorio globale con rigidità, modesto beneficio sul piano motorio dopo terapia dopaminergica (Levodopa 800 mg/die e Dopaminoagonisti a pieno dosaggio), da 7 anni ipotensione ortostatica, da 4 anni disartria ed episodi di ritenzione urinaria. Anamnesi familiare: negativa per disturbi neurologici; Anamnesi Fisiologica: ndp; Anamnesi Patologica Remota: ndp. EON: bradicinesia-rigidità a carico dei 4 arti, ipotensione ortostatica, marcia eseguita con sostegno monolaterale, a piccoli passi, camptocormica con riduzione dei movimenti di pendolamento arti superiori, deficit dei riflessi posturali al pool test, ipomimia facciale, Test n.p.s.: MMSE 28/30; non deficits Ipointensità putaminali (60% RMN encefalo: dei casi con bassa specificità) e iperintensità putaminali da gliosi (36%) Veniva posta una diagnosi sindromica di parkinsonismo (distribuzione bilaterale simmetrica con segni associati) in primis un parkinsonismo atipico del tipo MSA Diagnosi di accesso in MN SPECT DaTSCAN, a conferma del deficit dopaminergico pre-sinaptico, una 123I-mIBG per confermare la forma di parkinsonismo atipico ed una 18F-FDG per ulteriore conferma di MSA.

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14 sn sn Paziente vs Normale L indagine SPECT-DaTSCAN evidenziava una ridotta captazione del radiofarmaco a livello di entrambi i nuclei putamen, più evidente a dx, ed una ipocaptazione del nucleo caudato dx. (e.g. compromissione del sistema dopaminergico pre-sinaptico nigro-striatale). Il paziente veniva quindi inquadrato come parkinsonismo con deficit dopaminergico presinaptico e sottoposto alla scansione 123I-mIBG.

15 123I-mIBG (Adreview) cardiaca H/H e = 2 H/H l = 1.95

16 L indagine 123I-mIBG evidenziava una omogenea captazione del radiofarmaco a livello del tessuto miocardico ventricolare sn (e.g. assente compromissione del sistema simpatico pre-sinaptico cardiaco), in accordo con il quesito clinico di parkinsonismo atipico del tipo MSA. Il paziente veniva infine sottoposto ad una 18F-FDG PET per la valutazione del metabolismo cerebrale regionale.

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18 dx L indagine PET evidenziava una ipocaptazione del radiofarmaco a livello dell emisfero cerebellare dx ed in corrispondenza del nucleo striato sn, reperti in accordo con il quesito clinico proposto di MSA. A circa 2 anni di follow-up il paziente ha sviluppato un quadro conclamato di parkinsonismo atipico del tipo MSA.

19 Caso clinico 1.9 Donna di 53 anni, insegnante. Maggio 2010: SPECT cerebrale perfusionale e SPECT con DATSCAN Da > 1 anno: salivazione eccessiva per disturbi della deglutizione cadute e mancanza di equilibrio disartia e anomia RM: modesta atrofia corticale. No Ipertensione No diabete No anosmia Familiarità: padre deceduto a 88 aa con M. Alzheimer, nonna paterna con M. Alzheimer e zia paterna deceduta a 60 aa per emorragia cerebrale.

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21 Donna di 53 anni Sospetto Parkinsonismo SPECT con DATSCAN

22 Donna di 55 anni, insegnante. Marzo 2012: SPECT cerebrale perfusionale e SPECT con DATSCAN Dopo quasi 2 anni salivazione eccessiva per disturbi della deglutizione cadute frequenti e difficoltà a mantenersi in equilibrio peggioramento del linguaggio ormai incomprensibile. RM: atrofia corticale diffusa con dilatazione ventricolare Familiarità: padre deceduto a 88 aa con M. Alzheimer, nonna paterna con M. Alzheimer e zia paterna deceduta a 60 aa per emorragia cerebrale.

23 Esame dopo 2 anni Sospetto Parkinsonismo

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25 SIG.RA L.ROSALBA (1947) 21/05/ /03/2012

26 Marzo 2012

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