OGGETTO: Aggiornamento della modulistica di prevenzione incendi.

Transcript

1 DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA AREA PREVENZIONE INCENDI Prot. n. P559 /4101 sott. 72/E.6 Roma, 22 marzo 2004 Allegati: vari LETTERA-CIRCOLARE - AI SIGG. DIRETTORI INTERREGIONALI E REGIONALI DEI VIGILI DEL FUOCO LORO SEDI - AI SIGG. COMANDANTI PROVINCIALI DEI VIGILI DEL FUOCO LORO SEDI OGGETTO: Aggiornamento della modulistica di prevenzione incendi. Poiché il D.P.R. n. 380/2001 recante Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia apporta variazioni al campo di applicazione della legge n. 46/90, si è proceduto ad un adeguamento della modulistica di prevenzione incendi elaborata a seguito dell emanazione del D.M. 4 maggio Come noto l attuazione del D.P.R. n. 380/2001 è stata attualmente differita dal 1 gennaio 2004 al 1 gennaio 2005 (tranne che per le attività scolastiche) in forza del D.L. 24 dicembre 2003, n. 355 (G.U. del 29/12/2003). Questa nuova versione della modulistica contempla appositamente il periodo di transizione potendo utilizzare appositi e differenti modelli (CERT. IMP. per impianti esclusi dalla legge n. 46/90 con progetto; DICH. IMP. per impianti esclusi dalla legge n. 46/90 senza progetto). In occasione di tale revisione sono state introdotte limitate modifiche ed aggiornamenti ai modelli attualmente in uso sia per la presentazione delle istanze per i vari procedimenti di prevenzione incendi che per le certificazioni e dichiarazioni da allegare alla domanda di sopralluogo. Si è tenuto conto altresì dei suggerimenti giunti nel corso degli anni da parte dei Comandi provinciali VV.F. e dagli Ordini professionali purché compatibili con quanto previsto nell allegato I al D.M. 4 maggio 1998 che ovviamente resta il riferimento legislativo al quale la modulistica si conforma. Si fa notare l aggiunta di un ulteriore modello, il mod. DICH.CONF. - dichiarazione di conformità nel settore della reazione al fuoco ai sensi del D.M. 26 giugno non previsto nell ambito del D.M. 4 maggio 1998 bensì elaborato in riferimento all art. 2.7 del D.M. 26 giugno

2 DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA AREA PREVENZIONE INCENDI Si evidenzia infine che per non compromettere le finalità insite nella predisposizione della modulistica è necessario che la stessa sia in uso nella medesima versione in tutto il territorio nazionale. Si invitano pertanto codesti Uffici ad adottare a decorrere dal 1 maggio 2004 unicamente i modelli qui allegati, a non apportare variazioni di sorta ai modelli trasmessi e a verificare che l utenza si attenga scrupolosamente all utilizzo dei modelli ufficiali. Eventuali dubbi interpretativi o richieste di variazioni potranno essere rappresentate a questa Direzione che provvederà ad esaminarle e, se del caso, a proporre i correttivi necessari. Nell allegato alla presente lettera circolare si riportano nel dettaglio le modifiche più significative apportate ai singoli modelli. L ISPETTORE GENERALE CAPO VICE CAPO DIPARTIMENTO VICARIO (d ERRICO) 2

3 DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA AREA PREVENZIONE INCENDI ALLEGATO ALLA LETTERA CIRCOLARE P 559 /4101 SOTT. 72/E.6 DEL 22 MARZO 2004 PRINCIPALI AGGIORNAMENTI APPORTATI ALLA MODULISTICA DI PREVENZIONE INCENDI Modifiche generali Per una opportuna distinzione con i precedenti modelli, quelli ora proposti hanno la sigla di identificazione (nome del file) seguita da così, ad esempio, il mod. PIN1 è identificato come PIN1-2004, e così via per tutti gli altri. Tutti i modelli sono stati modificati nella parte che riguarda la distinta di versamento con l abolizione della Lira in favore dell Euro. Nell ipotesi di delega è stato aggiornato il riferimento che ora non è più alla legge 191/98 ma al D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445. A tutti i modelli che possono necessitare di ulteriori spazi (ad esempio per estendere una elencazione) è stata unita una pagina, senza numerazione, che potrà essere riprodotta e completata allo scopo. Si tratta dei modelli di seguito elencati: - mod. CERT. REI. certificazione resistenza fuoco - mod. REL.REI. - relazione valutativa resistenza fuoco - mod. DICH.RIV.PROT. dichiarazione rivestimenti protettivi - mod. DICH. CORRISP. - dichiarazione corrispondenza in opera - mod. DICH. POSA OPERA - dichiarazione posa opera porte e reazione al fuoco Modifiche ai singoli modelli A) Modulistica relativa ai vari procedimenti di prevenzione incendi mod. PIN 1 richiesta parere di conformità Poiché sia la relazione tecnica che gli elaborati grafici sono necessari per la completezza dell istanza, sono state abolite le relative caselle da barrare che nell uso pratico avevano fatto nascere il dubbio di una possibile opzione. mod. PIN 2 richiesta di deroga E stato ampliato lo spazio per la descrizione sintetica, inserendo un NB per specificare che potrebbe essere opportuno produrre separata relazione dettagliata. Poiché la documentazione tecnica è necessaria per la completezza dell istanza è stata abolita la relativa casella da barrare. mod. PIN 3 richiesta di rilascio CPI Tra i documenti allegati, la dicitura copia del parere.. è stata sostituita con la più chiara dizione copia della lettera di approvazione ;. La distinta della documentazione tecnica allegata è stata riformulata e rimunerata per una migliore comprensione, facendo riferimento anche agli eventuali modelli di certificazione e dichiarazioni da allegare alla richiesta di C.P.I.. 1

4 DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA AREA PREVENZIONE INCENDI Per gli elementi strutturali si è riportato solamente il numero delle certificazioni senza l inutile diversificazione, rimandando al relativo modello. E stata prevista la dichiarazione di completezza della documentazione tecnica prodotta (condizione in precedenza non esplicitata) e la presenza di una copia originale dell intero dossier presso l attività (questa precisazione consente in occasione della visita di sopralluogo da parte del personale VV.F. di utilizzare eventualmente la documentazione giacente presso l attività stessa). Si è aggiunta, come ulteriore contributo di chiarezza, la distinta delle apparecchiature pericolose affinché nella editazione del C.P.I. l elenco delle apparecchiature pericolose e dei presidi antincendio corrisponda correttamente a quanto dichiarato dal titolare. mod. PIN 4 dichiarazione inizio attività ( D.I.A.) E stato aggiunto il riferimento al mod. PIN 3 per la richiesta di rilascio C.P.I. prima non presente. mod. PIN 5 rinnovo C.P.I. E stata eliminata la casella da barrare in corrispondenza dei documenti necessari ed è stato aggiunto il riferimento alla relativa modulistica. mod. PIN 6 dichiarazione nulla mutato Sono stati aggiunti i riferimenti al mod. PIN5. mod. PIN 7 perizia giurata E stata aggiunta l ultima frase per chiarire che le risultanze dei controlli e delle verifiche eseguiti dal professionista sono tenute a disposizione presso il titolare dell attività. B) Modulistica relativa alle certificazioni e dichiarazioni da allegare alla domanda di sopralluogo mod. CERT. REI. certificazione di resistenza fuoco Sono stati previsti i riferimenti al mod. PIN3. E stato aggiunto il riferimento al mod. REL.REI. e l inciso che lo stesso professionista deve certificare sulla scorta di una sua valutazione contenuta nel mod. REL.REI. Inoltre è stata prevista anche la zona dove indicare il riferimento a prove sperimentali, prima esclusa, rimandando alla nota * per meglio precisare quando ciò sia possibile. Per la parte inerente la verifica tabellare si sono triplicate le caselle ove devono essere inseriti i riferimenti. Nella sezione relativa alle determinazioni analitiche, sono state aggiunte anche le caratteristiche E ed EI a cui si perviene con gli attuali codici di calcolo; si sono inoltre triplicate le caselle ove devono essere inseriti i riferimenti alle norme e codici di calcolo adottati. Si è esplicitato che il professionista deve operare nell ambito delle proprie competenze professionali. E stato meglio precisato il campo degli elementi che debbono essere protetti dal fuoco menzionando quelli principali e secondari ed esplicitando che l attestazione di resistenza al fuoco deve intendersi estesa a tutto l elemento compresi unioni, dettagli e particolari costruttivi. E stato eliminato l inciso relativo alle prove di laboratorio che vengono ora appositamente trattate in una ulteriore e diversa nota. E stato aggiunto il riferimento ai mod. REL.REI., CERT.REI., DICH.CORRISP., DICH.RIV.PROT., DICH. POSA OPERA e REL.REI. Si è ritenuto opportuno specificare che l adozione per le certificazioni del riferimento a prove di laboratorio, implica l esatta corrispondenza con l elemento in opera. 2

5 DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA AREA PREVENZIONE INCENDI mod. REL. REI. relazione valutativa resistenza fuoco Si è esplicitato che il professionista deve operare nell ambito delle proprie competenze professionali. mod. DICH.RIV.PROT. dichiarazione rivestimenti protettivi E stato inserito il riferimento al mod. REL.REI. E stata eliminata la casella da barrare essendo sempre necessario che il professionista attesti la corrispondenza con quanto previsto. E stato inserito il riferimento al mod. DICH.CORRISP. mod. DICH. CORRISP. dichiarazione corrispondenza in opera Sono stati inseriti i riferimenti ai modelli che debbono essere visionati. E stato ampliato lo spazio per la descrizione onde consentire i riferimenti ai modelli DICH.RIV.PROT. e DICH.POSA OPERA. mod. DICH. POSA OPERA - dichiarazione posa opera porte e reazione al fuoco E stato ampliato lo spazio per la descrizione tipologica. E stata eliminata la casella da barrare per la dichiarazione di conformità del fornitore essendo sempre necessario che venga allegata. Si è aggiunto il riferimento al mod. DICH.CONF. mod. DICH. IMP. dichiarazione impianti con progetto antecedente alla Legge n. 46/90 Il titolo è stato aggiornato al D.P.R. n. 380/2001. Si è provveduto a riformulare il modello per renderlo omogeneo con la restante modulistica. E stata inserita la frase per specificare che ogni dichiarazione è valida per un solo impianto. mod. CERT. IMP. certificazione impianti Il titolo è stato integrato e modificato per una migliore comprensione. 3

6 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. RICHIESTA DI PARERE DI CONFORMITÀ ANTINCENDIO da presentare in duplice copia di cui una in bollo Il sottoscritto AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia cognome domiciliato in comune C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.) della ragione sociale ditta, impresa, ente, società con sede in C H I E D E a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n 966, del DPR 29/7/1982 n.577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre l esame del progetto allegato, presentato in duplice copia, al fine di ottenere il per i lavori di: relativi all attività sita in individuata al n. numeri PARERE DI CONFORMITÀ ANTINCENDIO tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.) tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) via - piazza n. civico c.a.p. del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta dal tecnico del decreto medesimo. titolo professionale cognome nome iscritto all Albo professionale dell Ordine/Collegio con domicilio in via - piazza provincia n. iscrizione nome n. civico marca da bollo (solo sull'originale) c.a.p. con ufficio in via - piazza n. civico c.a.p. Spazio riservato al Comando Provinciale

7 mod. PIN pag. 2 SCHEDA INFORMATIVA GENERALE a) INFORMAZIONI GENERALI SULL'ATTIVITÀ PRINCIPALE E SULLE EVENTUALI ATTIVITÀ SECONDARIE SOGGETTE A CONTROLLO DI PREVENZIONE INCENDI b) INDICAZIONI DEL TIPO DI INTERVENTI IN PROGETTO: NUOVO INSEDIAMENTO O MODIFICA, AMPLIAMENTO O RISTRUTTURAZIONE DI ATTIVITÀ ESISTENTE N.B.: La scheda informativa generale deve essere sempre riferita all intero complesso, anche nei casi di modifiche o ampliamenti o ristrutturazioni di una parte dell attività, o di richiesta di deroga. Allega i seguenti documenti : Relazione tecnica (2 copie a firma di tecnico abilitato) relativa a (barrare una delle tre ipotesi corrispondente alla situazione ): per attività non regolate da specifiche disposizioni antincendio: individuazione dei pericoli di incendio; descrizione delle condizioni ambientali; valutazione qualitativa del rischio; compensazione del rischio incendio; gestione dell emergenza. per attività regolate da specifiche disposizioni antincendio: dimostrazione dell osservanza delle specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi. per ampliamenti o modifiche di attività esistenti: documentazione tecnica e grafica riferita alla parte oggetto dell intervento ed alle relative correlazioni con l esistente (scheda informativa e planimetria generale devono riguardare l intero complesso). Elaborati grafici (2 copie a firma di tecnico abilitato) preferibilmente nei formati non superiori ad A2 e piegati in A4 comprendenti: planimetria generale in scala (da 1:2000 a 1:200), a seconda delle dimensioni dell insediamento, da cui risultano: ubicazione delle attività, accessibilità, distanze di sicurezza esterne, etc.; piante in scala da 1:50 a 1:200, a seconda delle dimensioni dell edificio o locale dell attività, relative a ciascun piano, con destinazione d uso dei locali, indicazione uscite, attrezzature antincendio, impianti di sicurezza, etc; sezioni ed eventuali prospetti degli edifici in scala adeguata, tavole relative ad impianti e macchinari di particolare importanza ai fini della sicurezza antincendio.

8 mod. PIN pag. 3 Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n. N.B.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio 1965, n.966, per un totale di così distinte: totale n. ore (1) specificare la dizione riportata nell allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.) Altro: Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma

9 mod. PIN pag. 4 N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente. Spazio riservato al delegante Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig. titolo profess. domiciliato in cognome via piazza n. civico c.a.p. comune provincia telefono nome Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data Firma Data / / Firma

10 MOD. PIN 1/a Istruzioni Ministero dell Interno Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco ISTRUZIONI SULLA REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA E GRAFICA PER IL PARERE DI CONFORMITA ANTINCENDIO. Si possono presentare i seguenti casi: - attività non regolate da specifiche disposizioni antincendio: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla lettera A. - attività regolate da specifiche disposizioni antincendio: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla lettera B. - ampliamenti o modifiche di attività esistenti: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla lettera C. A. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AD ATTIVITA' NON REGOLATE DA SPECIFICHE DISPOSIZIONI ANTINCENDIO. A.1 SCHEDA INFORMATIVA GENERALE: è costituita dalla seconda facciata del MOD PIN 1 da compilare con la richiesta di esame progetto. A.2 RELAZIONE TECNICA La relazione tecnica evidenzia l'osservanza dei criteri generali di sicurezza antincendio, tramite l'individuazione dei pericoli di incendio, la valutazione dei rischi connessi e la descrizione delle misure di prevenzione e protezione antincendio da attuare per ridurre i rischi. Si sviluppa nei seguenti capitoli: A individuazione e precisazione attività soggette; A per il complesso in generale: accessibilità, descrizione, impianti, distanze di sicurezza; A valutazione complessiva delle sostanze pericolose ai fini antincendio con quantitativi e tipologie; presidi antincendio di tutta l'attività (sono le voci da riportare nella richiesta del C.P.I.); A determinazione dei corpi di fabbrica, compartimenti, aree a rischio specifico in cui può essere suddiviso l'intero complesso, per poi estendere a ciascuno di essi l'analisi tecnica. Per ogni corpo, compartimento, ecc. la relazione si sviluppa nei seguenti punti: A.2.1. Individuazione dei pericoli d incendio Contiene l'indicazione di elementi che permettono di individuare i pericoli presenti nell'attività, quali ad esempio: A destinazione d'uso (generale e particolare); A sostanze pericolose e loro modalità di stoccaggio; A carico d'incendio; A impianti di processo; A lavorazioni; A macchine, apparecchiature ed attrezzi; A movimentazioni interne; A impianti tecnologici di servizio, ecc. A aree a rischio specifico A.2.2. Descrizione delle condizioni ambientali Contiene la descrizione delle condizioni ambientali nelle quali i pericoli sono inseriti, al fine di consentire la valutazione del rischio connesso ai pericoli individuati, quali ad esempio (la descrizione può essere sintetica qualora si tratti di condizioni rilevabili da tavole ed altri elaborati): A condizioni di accessibilità e viabilità; A lay-out aziendale (distanziamenti, separazioni, isolamento); A caratteristiche degli edifici (tipologia edilizia, geometria, volumetria, superfici, altezza, piani interrati, articolazione planovolumetrica, compartimentazione, elementi strutturali, resistenza al fuoco, reazione al fuoco, ecc.); A aerazione (ventilazione), metodi di allontanamento dei fumi o vapori pericolosi; A affollamento degli ambienti, con particolare riferimento alla presenza di persone con ridotte od impedite capacità motorie o sensoriali; A vie di esodo, piani di evacuazione, lunghezze dei percorsi, corridoi ciechi, ecc.. A ascensori e montacarichi; A illuminazione di sicurezza e di emergenza; A impianti elettrici, interruttori di sezionamento dei compartimenti, messa a terra, protezioni atmosferiche; A specifici regolamenti interni di sicurezza e relativa gestione della sicurezza ai fini antincendio;

11 MOD. PIN 1/a Istruzioni A presidi antincendio (reti idriche con portate, pressioni, tempi di erogazione, idranti e naspi con tipi, caratteristiche, aree di copertura, estintori e loro dislocazione, impianti fissi, impianti di rivelazione, allarme, sistemi di sorveglianza, ecc.) A.2.3. Valutazione qualitativa del rischio d incendio Contiene la valutazione qualitativa del livello di rischio, l'indicazione degli obiettivi di sicurezza assunti e l'indicazione delle azioni messe in atto per perseguirli. A.2.4. Compensazione del rischio incendio (strategia antincendio) Contiene la descrizione dei provvedimenti da adottare nei confronti dei pericoli, delle condizioni ambientali e la descrizione delle misure preventive e protettive assunte, con particolare riguardo al comportamento al fuoco delle strutture e dei materiali ed ai presidi antincendio, avendo riguardo alle norme tecniche di prodotto prese a riferimento. A.2.5. Gestione dell'emergenza Sono indicati, in via generale, gli elementi strategici della pianificazione dell'emergenza che dimostrano la perseguibilità dell'obiettivo della mitigazione del rischio residuo attraverso una efficiente organizzazione e gestione aziendale. A.3. Elaborati grafici Gli elaborati grafici, preferibilmente nei formati non superiori ad A2 e piegati in A4, comprendono: a) planimetria generale in scala (da 1:2000 a 1:200), a seconda delle dimensioni dell'insediamento, dalla quale risultano: l'ubicazione delle attività, le condizioni di accessibilità all'area e di viabilità al contorno, gli accessi pedonali e carrabili; le distanze di sicurezza esterne; le risorse idriche della zona (idranti esterni, pozzi, corsi d acqua, acquedotti e similari); gli impianti tecnologici esterni (cabine elettriche, elettrodotti, rete gas, impianti di distribuzione gas tecnici); l'ubicazione degli organi di manovra degli impianti di protezione antincendio e dei blocchi di emergenza degli impianti tecnologici; quanto altro ritenuto utile per una descrizione complessiva delle attività ai fini antincendio, del contesto territoriale in cui l'attività si inserisce ed ogni altro utile riferimento per le squadre di soccorso in caso di intervento. (Può essere allegata documentazione fotografica, se ritenuta utile dal progettista, per descrivere meglio lo stato dei luoghi, le scelte progettuali e la loro fattibilità). b) Piante in scala da 1:50 a 1:200, a seconda della dimensione dell'edificio o locale dell'attività, relative a ciascun piano, recanti l indicazione degli elementi caratterizzanti il rischio di incendio e le misure di sicurezza riportate nella relazione tecnica: la destinazione d'uso ai fini antincendio di ogni locale con indicazione dei macchinari ed impianti esistenti; l'indicazione delle uscite, con il verso di apertura delle porte, i corridoi, i vani scala, gli ascensori; le attrezzature mobili di estinzione e gli impianti di protezione antincendio, se previsti; l'illuminazione di sicurezza. c) Sezioni ed eventuali prospetti egli edifici in scala adeguata, tavole relative ad impianti e macchinari di particolare importanza ai fini della sicurezza antincendio. B. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AD ATTIVITA' REGOLATE DA SPECIFICHE DISPOSIZIONI ANTINCENDIO. B.1. B.2. B.3. SCHEDA INFORMATIVA GENERALE La scheda informativa generale, per ogni attività soggetta al controllo, indica i medesimi elementi richiesti al punto A.1. RELAZIONE TECNICA La relazione tecnica può limitarsi a dimostrare l'osservanza delle specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi. ELABORATI GRAFICI. Gli elaborati grafici devono comprendere i medesimi elementi richiesti al punto A.3. C. AMPLIAMENTI O MODIFICHE DI ATTIVITA' ESISTENTI. Qualora il progetto riguardi un ampliamento, una modifica o una ristrutturazione di una parte dell'attività, gli elaborati relativi alla scheda informativa ed alla planimetria generale devono riguardare l'intero complesso, mentre gli altri elaborati possono essere limitati alla parte oggetto degli interventi stessi.

12 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. marca da bollo (solo sull'originale) ALLA DIREZIONE REGIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO DEL regione tramite il COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia RICHIESTA DI DEROGA da presentare in triplice copia di cui una in bollo Il sottoscritto cognome domiciliato in comune C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.) della ragione sociale ditta, impresa, ente, società con sede in relativamente all attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) sita in individuata al n. del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai numeri C H I E D E nome del decreto medesimo. a codesta Direzione Regionale, ai sensi dell art. 6 del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler concedere la DEROGA all osservanza della vigente normativa antincendio per la/le attività individuata/e al/ai n. del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982, relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguenti. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell attività e i vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare ai suddetti punti. Spazio riservato alla Direzione Regionale Spazio riservato al Comando Provinciale

13 mod. PIN pag. 2 DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA Attività n. Disposizione legge,decreto ecc. Articolo/ Punto Descrizione della situazione da derogare Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Attività n. Disposizione legge,decreto ecc. Articolo/ Punto Descrizione della situazione da derogare Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata

14 mod. PIN pag. 3 Attività n. Disposizione legge,decreto ecc. Articolo/ Punto Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative Descrizione della situazione da derogare Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 3 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN2. Allega i seguenti documenti: Documentazione tecnica (relazione tecnica ed elaborati grafici) contenente quanto previsto per la richiesta del parere di conformità antincendio (3 copie a firma di tecnico abilitato). Relazione tecnica ed elaborati grafici integrativi (3 copie a firma di tecnico abilitato) contenenti: - descrizione delle disposizioni normative alle quali si chiede di derogare; - specificazione delle caratteristiche dell attività e dei vincoli che comportano l impossibilità di ottemperare a tali disposizioni normative; - valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare; - misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo. Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n. N.B.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio 1965, n.966, per un totale di così distinte:

15 mod. PIN pag. 4 N.B.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria totale n. ore (1) specificare la dizione riportata nell allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.), al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo. Altro: Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma Spazio riservato al delegante Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig. titolo profess. cognome nome domiciliato in via piazza n. civico c.a.p. comune provincia telefono Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data Firma Data / / Firma N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.

16 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. marca da bollo (solo sull'originale) AL COMANDO P ROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia RICHIESTA DI RILASCIO CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI da presentare in duplice copia di cui una in bollo Il sottoscritto cognome domiciliato in comune C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.) della ragione sociale ditta, impresa, ente, società con sede in avendo realizzato le opere e gli impianti in conformità ( barrare con nome almeno una delle due ipotesi seguenti): ai progetti approvati dal Comando VV.F. in data prot. n. in data prot. n. in data prot. n. in data prot. n. alle prescrizioni impartite con nota/e del Comando VV.F. in data prot. n. C H I E D E in data prot. n. in data prot. n. a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre il sopralluogo per il per l attività sita in individuata al n. numeri RILASCIO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI Spazio riservato al Comando Provinciale tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai del decreto medesimo.

17 mod. PIN pag. 2 Allega i seguenti documenti: Copia della lettera di approvazione del Comando relativa ai progetti citati DISTINTA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA (In caso di ampliamenti o modifiche le documentazioni da produrre vanno riferite alle parti ampliate o modificate) La documentazione tecnica è atta a comprovare la conformità delle opere alla normativa vigente ed ai progetti approvati dai VV.F. è riferita a: strutture, finiture, impianti, attrezzature e componenti d impianti con specifica funzione ai fini della sicurezza antincendi, secondo quanto di seguito specificato. 1. ELEMENTI STRUTTURALI PORTANTI E/O SEPARANTI CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO (CON ESCLUSIONE DELLE PORTE E DEGLI ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA) CERTIFICAZIONI DI RESISTENZA AL FUOCO DELL ELEMENTO (utilizzare mod. CERT. REI) 1.a) n (n dei documenti allegati ogni documento può riferirsi a più elementi) (I rapporti di prova e le relazioni di calcolo relativi agli elementi di cui ai suddetti punti, acquisiti dal titolare in allegato alle relative certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli) DICHIARAZIONI DI CORRISPONDENZA DELL ELEMENTO IN OPERA, COMPRESO L EVENTUALE RIVESTIMENTO PROTETTIVO, CON QUELLO CERTIFICATO (utilizzare mod. DICH. CORRISP.) 1.b) n (n dei documenti allegati ogni documento può riferirsi a più elementi) per rivestimenti protettivi il titolare dovrà trattenere presso di sé la dichiarazione di corretta installazione redatta mod.. DICH. RIV. PROT. 2. MATERIALI CLASSIFICATI AI FINI DELLA REAZIONE AL FUOCO E PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO DICHIARAZIONI DI CORRETTA POSA IN OPERA (utilizzare mod. DICH. POSA IN OPERA). a firma dell'installatore con allegate dichiarazioni di conformità del materiale o del prodotto da parte del fornitore e copie dell'omologazione del prototipo. n (n dei documenti allegati ogni documento può riferirsi a più materiali/porte/elementi) (I rapporti di prova relativi ai prodotti di cui al presente punto, per i quali non sia prevista l omologazione del prototipo, acquisiti dal titolare in allegato alle relative certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli) 3. IMPIANTI IMPIANTI RILEVANTI AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ previste dall art. 9 della legge n 46/90 e DPR 380/2001 e redatte secondo la modulistica appositamente predisposta con D.M indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell impianto e della colonna DC. Le dichiarazioni di conformità devono specificare anche il rispetto degli obblighi per quanto riguarda la marcatura CE delle apparecchiature/prodotti/materiali. Per impianti non ricadenti nel campo di applicazione della legge 46/90 la dichiarazione di conformità può essere sostituita da dichiarazione di corretta installazione e funzionamento da compilarsi sul modello mod. DICH. IMP. da parte dell installatore, corredata di progetto a firma di professionista, riferito alle eventuali norme di prodotto e/o agli eventuali requisiti prestazionali previsti da disposizioni vigenti, o da prescrizioni del Comando Provinciale VV.F. indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell impianto e della colonna DI. In assenza di progetto si possono produrre certificazioni redatte sul modello mod. CERT. IMP. a firma di professionista iscritto negli elenchi del M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n. 818 corredata di documentazione tecnica illustrativa, espressamente specificante il rispetto dei requisiti tecnici e prestazionali previsti da disposizioni vigenti o da prescrizioni del Comando Provinciale VV.F indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell impianto e della colonna CI. Relativi ai seguenti impianti: DC DI CI 3.I) n di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione DELL ENERGIA ELETTRICA; 3.II) n di protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE (quando è previsto l impianto); 3.III) n di trasporto e utilizzazione di GAS allo stato liquido e aeriforme; 3.IV) n di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI. 3.V) n di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore) 3.VI) n per l ESTINZIONE degli incendi; 3.VII) n per l EVACUAZIONE del fumo e del calore; 3.VIII) n per la RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio; PROTEZIONE ANTINCENDIO 3.IX) n per la COMUNICAZIONE E L ALLARME

18 mod. PIN pag COMPONENTI E ATTREZZATURE DI IMPIANTO CON SPECIFICA FUNZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO (non compresi negli impianti previsti al punto 3) 4.a) N. dichiarazioni di corretta installazione (utilizzare mod. DICH. IMP.), da parte dell installatore, alle quali è allegata la conformità del prodotto al prototipo approvato, certificato od omologato dal M.I. e la documentazione attestante la conformità del prodotto alla norma tecnica di riferimento. 4.b) Altro Il progetto e gli allegati obbligatori sono tenuti a disposizione, per eventuali controlli, presso l attività. N.B.: La distinta deve essere compilata in ogni sua parte, con riferimento alle disposizioni di cui al citato D.M , mediante l apposizione in ogni riquadro predisposto (escludendo esplicitamente quelli per i quali non vi è documentazione), del numero delle documentazioni tecniche allegate. Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n. N.B.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria (1) intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di 1965, n.966, per un totale di così distinte: ai sensi della legge 26 luglio totale n. ore specificare la dizione riportata nell allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.) Altro:

19 mod. PIN pag. 4 Il sottoscritto D I C H I A R A sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare con la messa in esercizio dell attività gli obblighi di cui all art. 5 del D.P.R n. 37, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle specifiche disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l attività medesima, ovvero le attività che si svolgono al suo interno e che sono state messe in atto le misure proprie della regola dell arte. Si impegna altresì ad osservare le eventuali prescrizioni impartite dal Comando VV.F. Il sottoscritto inoltre D I C H I A R A che la documentazione tecnica comprende tutti gli elementi, materiali ed impianti, previsti nei progetti approvati dal Comando VV.F. i cui dati sono riportati nel frontespizio e che copia integrale della documentazione è tenuta a disposizione presso l attività, Allega l elenco da riportarsi nel Certificato di Prevenzione Incendi relativo a: - impianti ed apparecchiature che presentano pericolo di incendio, tipo e quantitativi delle sostanze pericolose ai fini dell incendio (ad es.: generatori di calore, ecc.) - sistemi, dispositivi ed attrezzature antincendio (ad. es.: attacchi motopompa, idranti UNI 45, 70 ecc., estintori) Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma Spazio riservato al delegante Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig. titolo profess. cognome nome domiciliato in via piazza n. civico c.a.p. comune Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. provincia telefono Data / / Firma Data Firma N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.

20 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI marca da bollo (solo sull'originale) provincia DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITÀ DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA da presentare in duplice copia di cui una in bollo Il sottoscritto cognome domiciliato in comune C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica titolare dell attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) sita in soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'interno del 16/2/1982, nella sua qualità di della con sede in proprietario, legale rappresentante, amministratore, etc. ragione sociale ditta, impresa, ente, società PREMESSO CHE a) in data è stato richiesto a codesto Comando Provinciale l accertamento - sopralluogo per il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi, secondo le vigenti procedure inoltrando mod. PIN 3 sottoscritto dal titolare, per l attività di cui sopra individuata al n. nome del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo. b) alla citata istanza sono allegate le dichiarazioni e certificazioni di conformità dei lavori eseguiti ai progetti approvati da codesto Comando in data prot. n. in data prot. n. in data prot. n. in data prot. n. consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione mendace, nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera), DICHIARA ai sensi dell art. 3, comma 5, del DPR 12/1/98 n. 37, al fine di dare inizio all esercizio dell attività medesima in attesa dell accertamento - sopralluogo da parte di codesto Comando, che l attività di cui in premessa, è stata realizzata nel rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio; tale conformità è comprovata dalle dichiarazioni e certificazioni allegate alla domanda di sopralluogo secondo quanto previsto dall allegato II al D.M. 4/5/1998. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere a conoscenza degli obblighi di cui all art. 5 del DPR 12/1/1998 n 37 (*) ed all art. 4 del D.M. 10/3/1998 (**), alla cui osservanza darà corso con la messa in esercizio dell attività.

21 mod. PIN pag. 2 Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data / / Firma N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 - D.P.R. 20/10/1998, n.403). In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). (*) (**) 1. mantenere in stato d efficienza i sistemi, i dispositivi, le attrezzature e le altre misure di sicurezza antincendio adottate ed effettuare verifiche di controllo ed interventi di manutenzione secondo le cadenze temporali che sono indicate dal Comando nel Certificato di Prevenzione Incendi o all'atto del rilascio della ricevuta a seguito della presente dichiarazione. 2. Assicurare una adeguata informazione e formazione del personale dipendente sui rischi di incendio connessi con la specifica attività, sulle misure di prevenzione e protezione adottate, sulle precauzioni da osservare per evitare l'insorgere di un incendio e sulle procedure da attuare in caso di incendio. 3. Predisporre ed aggiornare l apposito registro relativo ai controlli di cui alla voce n Obbligo di avviare le procedure previste dagli articoli 2 e 3, in caso di modifica delle strutture e degli impianti ovvero delle condizioni di esercizio dell'attività, che comportino un alterazione delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio. Gli interventi di manutenzione ed i controlli sugli impianti e sulle attrezzature di protezione antincendio sono effettuati nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti, delle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza di dette norme di buona tecnica, delle istruzioni fornite dal fabbricante e/o dall'installatore.

22 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI marca da bollo (solo sull'originale) provincia RICHIESTA DI RINNOVO DEL C.P.I. da presentare in duplice copia di cui una in bollo Il sottoscritto cognome domiciliato in comune C.F. codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.) della ragione sociale ditta, impresa, ente, società con sede in nome C H I E D E a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre per il relativamente all attività sita in RINNOVO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) via - piazza n. civico c.a.p. soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982, individuata al n. e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo. Spazio riservato al Comando Provinciale

23 mod. PIN pag. 2 Allega i seguenti documenti : copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando VVF in data protocollo n. dichiarazione del responsabile dell'attività attestante che la situazione non è mutata resa su mod. PIN 6 nelle forme previste dall art. 4 del D.M. 4/5/1998 (con fotocopia documento d identità titolare dell attività). perizia giurata attestante l'efficienza dei dispositivi, dei sistemi e degli impianti finalizzati alla protezione attiva antincendio resa su mod. PIN7 nelle forme previste dall art. 4 del D.M. 4/5/1998, con firma di professionista iscritto negli elenchi del M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n.818. NB.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n. intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio 1965, n.966, per un totale di così distinte: totale n. ore (1) specificare la dizione riportata nell allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.) al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo. Altro:

24 mod. PIN pag. 3 Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma Spazio riservato al delegante Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig. titolo profess. cognome nome domiciliato in via piazza n. civico c.a.p. comune provincia telefono Data Firma Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data / / Firma N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.

25 mod. PIN pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia DICHIARAZIONE SITUAZIONE NON MUTATA da presentarsi in semplice copia insieme alla richiesta di rinnovo C.P.I. mod. PIN 5 Il sottoscritto DICHIARAZIONE SITUAZIONE NON MUTATA (da allegare all istanza di rinnovo CPI mod. PIN 5) art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37 cognome domiciliato in comune C.F. provincia telefono vodice fiscale della persona fisica titolare dell attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) sita in soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'interno del 16/2/1982, nella sua qualità di della con sede in amministratore, proprietario, etc. ragione sociale ditta, impresa, ente, società PREMESSO CHE in data è stato rilasciato da codesto Comando il Certificato di Prevenzione Incendi prot. n. sita in con scadenza il per l attività nome tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.) individuata al n. del decreto del Ministro dell Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo; consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione mendace, nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera), DICHIARA ai sensi e per le finalità di cui all art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37 al fine dell ottenimento del rinnovo del certificato in premessa che la situazione riscontrata da codesto Comando alla data del rilascio del citato certificato in scadenza non è mutata. Il sottoscritto dichiara, altresì, l osservanza degli obblighi connessi con l esercizio dell attività di cui all art. 5, commi 1 e 2, del DPR 12/1/1998 n. 37 e all art. 4 del D.M. 10/3/1998.

26 mod. PIN pag. 2 Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: cognome nome comune provincia Data Firma Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / a ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data / / Firma N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 - D.P.R. 20/10/1998, n.403). In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000).