U.O.C di Cardiologia Unità di Terapia Intensiva PO G. Fogliani Milazzo. Salvatore La Rosa

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Isidoro Grande
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1 U.O.C di Cardiologia Unità di Terapia Intensiva PO G. Fogliani Milazzo Salvatore La Rosa Milazzo

2 UTIC Milazzo

3 ESC Guidelines STEMI UTIC Milazzo

4 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Punti chiave Quale trattamento farmacologico Razionale ( Trombosi coronarica occlusiva ) Quando? A chi? Dati clinici STEMI NSTEMI Interpretazione personale UTIC Milazzo

5 Pre-trattamento nello STEMI Obiettivi principali Ricanalizzazione farmacologica, detrombosi Prevenzione trombosi hardware, embolizzazione distale, no-reflow Prevenzione riocclusione, recidive eventi ischemici/trombotici Primo contatto medico <120 min tempo PCI primaria Breve intervallo di tempo per il pre-trattamento

STEMI: Formazione di un trombo coronarico occlusivo La

tissue factor, l aggregazione piastrinica e la formazione

un trombo arterioso in un arteria di topo danneggiata con

6 STEMI: Formazione di un trombo coronarico occlusivo La trombosi arteriosa in vivo coinvolge la produzione di tissue factor, l aggregazione piastrinica e la formazione di fibrina Imaging real-time in vivo della formazione di un trombo arterioso in un arteria di topo danneggiata con il laser UTIC Milazzo Falati S, et al. Nat Med 2002; 8:

7 Dynamic Silvain et al. JACC Thrombus 2011;57:1359 Formation Influence of Time Silvain J, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1359 UTIC Milazzo

Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione embolizzazione distale, no-reflow

8 Pre-trattamento antipiastrinico nello STEMI Farmacocinetica della terapia Inibitori 2b/3a 100 % Antipiastrinici orali Inibizione piastrinca 0% Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione embolizzazione distale, no-reflow Prevenzione riocclusione Primo Contatto Medico <120 min tempo PCI Primaria UTIC Milazzo

10 pazienti con SCA NSTEMI o con angina instabile ASA+ clopidogrel (doppia antiaggregazione o DAPT) vs ASA + placebo. UTIC Milazzo

11 UTIC Milazzo

12 STEMI terapia fibrinolitica, randomizzati a DAPT vs ASA + placebo Coronarografia tra la 2^ e l 8^ giornata dall evento acuto Nel sottostudio PCI-CLARITY sono stati inclusi tutti i pazienti sottoposti ad angioplastica, eventi cardiovascolari maggiori : morte cardiovascolare, infarto e stroke UTIC Milazzo

13 Pre-trattamento con Clopidogrel in STEMI Studio CIPAMI Intervallo carico clopidogrel PCI primaria: 47 minuti Zeymer U, et al. Clin Res Cardiol 2012; 101:

14 Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMI Biodisponibilità del Clopidogrel 10 pz con STEMI trattati con PCI primaria vs 10 volontari sani Valutazione biodisponibilità di dose carico di clopidogrel 5 μmol/l ADP 20 μmol/l ADP Nello STEMI la biodisponibilità di una dose carico di clopidogrel è ridotta Heestermans AACM, et al. Thromb Res 2008; 122:

15 Farmacocinetica dei nuovi inibitori del recettore P2Y12 Prasugrel vs Clopidogrel Ticagrelor vs Clopidogrel Brandt JT, et al. Am Heart J 2007; 153, e9-16 Gurbel PA, et al. Circulation 2009; 120, UTIC Milazzo

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20 Implementazione del trattamento upstream con prasugrel o clopidogrel nei pazienti STEMI per valutare gli effetti, in termini di efficacia e sicurezza, di questi farmaci. MULTIPRAC (MULTInational non-interventional study of patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with PRimary Angioplasty and Concomitant use of upstream antiplatelet therapy with prasugrel or clopidogrel) UTIC Milazzo

21 2.053 pazienti inclusi nell analisi erano pazienti trattati immediatamente al momento della diagnosi di STEMI, con dose di carico di prasugrel (60 mg) o clopidogrel (300/600 mg), prima o durante il trasporto in ambulanza. UTIC Milazzo

22 UTIC Milazzo

Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for

Montalescot, A.W. van t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L.

Huber, M. Janzon, B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P.

Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W.

23 Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery G. Montalescot, A.W. van t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese, W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon, B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn, J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm, for the ATLANTIC investigators Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:

24 Study population and design

25 STEMI in RCTs vs mondo reale ATLANTIC vs Registro EYESHOT Caratteristiche Ticagrelor pre-h (N=906) Ticagrelor in-h (N=952) EYESHOT STEMI (N=1066) Età, media (anni) 60 (12) 61 (12) 66 (13) Diabete, % Sintomi PPCI, mediana (min) Coronarografia, % Accesso radiale, % PCI Primaria, % Con DES, % Inibitori 2b/3a, % Emorragie Maggiori TIMI, % (in H) Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371: De Luca L Congresso ANMCO 2014

26 EYESHOT Registry STEMI: Strategies and Timing Median times to pre- and in-hospital steps STEMI PCI CABG Hospital Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371: Studio EYESHOT STEMI Medical Rx Medical Rx Sintomi ospedale: 117 (60-250) mediana Salvatore Door-to-balloon: La Rosa 84 (48-210) mediana

27 Co-primary Efficacy End Points and Related Secondary End Points in the Modified Intention-to-Treat Population Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

28 UTIC Milazzo Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

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Recommendations Class a Level b Antiplatelet therapy ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dose of 150 300mg (or 80-150mg i.v.) and at a maintenance dose of 75 100mg daily long-term regardless of treatment strategy.

30 Recommendations Class a Level b Antiplatelet therapy ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dose of mg (or mg i.v.) and at a maintenance dose of mg daily long-term regardless of treatment strategy. I A A P2Y 12 inhibitor is recommended in addition to ASA and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding. Options are: I A Prasugrel (60-mg loading dose, 10-mg daily dose) if no contraindication I B Ticagrelor 180-mg loading dose, 90 mg twice daily if no contraindication I B Clopidogrel (600-mg loading dose, 75 mg daily dose), only when prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. I B P2Y 12 inhibitors should be given at time of first medical contact. I B UTIC Milazzo

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G Montalescot, L Bolognese, D Dudek, P Goldstein, C Hamm,

Goedicke, J Silvain, P Angioli, J Legutko, M Niethammer,

Vicaut, P Widimsky for the ACCOAST investigators COI

32 G Montalescot, L Bolognese, D Dudek, P Goldstein, C Hamm, JF Tanguay, JM ten Berg, DL Miller, TM Costigan, J Goedicke, J Silvain, P Angioli, J Legutko, M Niethammer, Z Motovska, JA Jakubowski, G Cayla, LO Visconti, E Vicaut, P Widimsky for the ACCOAST investigators COI DISCLOSURE FOR DR. MONTALESCOT are

1:1 Double-blind n~4100 (event driven) Prasugrel 30 mg Placebo CABG or Medical Management

mg CABG or Medical Management (no prasugrel) PCI PCI Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on

33 ACCOAST design NSTEMI + Troponin 1.5 times ULN local lab value Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75 mg Randomize 1:1 Double-blind n~4100 (event driven) Prasugrel 30 mg Placebo CABG or Medical Management (no more prasugrel) Coronary Angiography Prasugrel 30 mg Coronary Angiography Prasugrel 60 mg CABG or Medical Management (no prasugrel) PCI PCI Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days 1 Endpoint: CV Death, MI, Stroke, Urg Revasc, GP IIb/IIIa bailout, at 7 days Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:

34 Endpoint (%) 1 Efficacy End days (All Patients) 15 Pre-treatment 10.0 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment No Pre-treatment 10.8 No Pre-treatment Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P= No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose

35 Endpoint (%) All TIMI (CABG or non-cabg) Major Bleeding (All Treated patients) Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006 Pre-treatment 2.6 All TIMI Major Bleeding Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P=0.002 Pre-treatment 2.9 No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment 1 0 No Pre-treatment 1.4 No Pre-treatment Days From First Dose

ischemici Attualmente, il pretrattamento con

36 il carico di prasugrel prima della coronarografia aumenta i sanguinamenti in laboratorio di emodinamica durante la procedura, senza ridurre gli eventi ischemici Attualmente, il pretrattamento con prasugrel nei pazienti in SCA- NSTE non è raccomandato (COR III, LOE B).

C o n s i d e r a z i o n i p e r s o n a l i Le linee guida ESC 2014 rivascolarizzazione miocardica nello STEMI non si pongono dubbi Non ci sono evidenze forti circa l opportunità del pretrattamento

37 C o n s i d e r a z i o n i p e r s o n a l i Le linee guida ESC 2014 rivascolarizzazione miocardica nello STEMI non si pongono dubbi Non ci sono evidenze forti circa l opportunità del pretrattamento con la DAPT nel contesto dello STEMI trattato con PCI. L attenzione è riposta maggiormente sulle dinamiche di trasporto e di ottimizzazione dei tempi di intervento. Probabilmente non si può valutare negli studi la mancanza di un effetto riperfusivo immediato di un antipiastrico orale La somministrazione precoce della DAPT dovrebbe incidere sulla riduzione degli eventi ischemici ricorrenti UTIC Milazzo

38 C o n s i d e r a z i o n i p e r s o n a l i 2 Prasugrel Il beneficio diviene evidente più precocemente rispetto a quello di ticagrelor non si evidenzia nei pazienti con precedente TIA/ictus, nei pazienti di età superiore a 75 anni e nei pazienti con basso peso corporeo. beneficio particolare nei diabetici che, accanto ad una evidente riduzione del rischio ischemico, non incrementa il rischio emorragico. Nei pazienti con SCA non trattati invasivamente, ma con terapia medica, prasugrel non mostrava nessuna superiorità rispetto a clopidogrel nel ridurre le complicanze ischemiche a lungo termine UTIC Milazzo

39 C o n s i d e r a z i o n i p e r s o n a l i 2 Ticagrelor riduce Trattamento la mortalità con Ticagrenol totale oltre evidenzia quella cardiovascolare riduzione della (a differenza trombosi di di stent prasugrel) certa ma tale significatività non si rileva nella sottopopolazione con SCA-STEMI Il Il beneficio profilo di di sicurezza ticagrelor non non controindica si evidenzia un nei trattamento pazienti a basso rischio precoce ischemico ed incoraggia ed alto gli rischio studi per emorragico la estensione del nello trattamento studio PLATO, oltre i essere 12 mesi o non essere diabetico non dava beneficio particolare Nella sottopopolazione dei pazienti con SCA, poi avviati a rivascolarizzazione chirurgica (BPAC), si assiste ad una riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, anche in rapporto al timing della sospensione (almeno 48 ore di wash-out pre BPAC garantiscono esiti migliori a distanza) UTIC Milazzo

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