L uso delle soluzioni Rhein 83 per una complessa rigenerazione implantare di una edentulia mascellare. Case report

Transcript

1 L uso delle soluzioni Rhein 83 per una complessa rigenerazione implantare di una edentulia mascellare. Case report Corina Marilena Cristache, Daniel Zidarita, Cristian Butnarasu Il trattamento implantare in caso di edentulia costituisce una sfida per alcuni motivi: il riassorbimento osseo, la qualità dell osso disponibile per gli impianti ed il ruolo della mascella nella fonetica e l estetica. Tutto ciò rende difficile la pianificazione del trattamento specialmente quando si sceglie la riabilitazione fissa. Molti ricercatori hanno suggerito l alternativa della protesi overdenture removibile per le situazioni complicate. Questo report clinico descrive il design di un impianto removibile/fisso utilizzando le soluzioni protesiche Rhein 83 per impianti particolarmente angolati che si inseriscono in casi di edentulie atrofiche. fisso anteriore (44-33). La paziente lamentava l instabilità della protesi a causa della presenza del palato, esigendo quindi un ponte fisso nell arcata superiore. Non erano stati riscontrati problemi di salute. Dopo aver analizzato il CBCT, è stata proposta una procedura di trapianto osseo autologo con cresta iliaca in anestesia generale, per compensare la grave atrofia della cresta (Fig. 3) e per facilitare il posizionamento dell impianto in una corretta posizione tridimensionale. w Il caso Una paziente di anni 61, completamente edentula (Fig. 1) è stata indirizzata alla nostra clinica. L edentulia mascellare è stata risolta per lungo tempo (circa 10 anni) con una protesi totale (Fig. 2). La mandibola è stata ripristinata attraverso due ponti fissi con impianti (45-47 e 34-36) ed un ponte Fig. 1 Aspetto dell edentulia mascellare Fig. 2 Protesi mascellare completa e ponti mandibolari Fig. 3 Visione frontale del mascellare CBCT teamwork Clinic 87

2 Fig. 4 Radiografia panoramica dopo aver caricato con ponte in acrilico provvisorio Figg. 5 e 6 Vari ponti in acrilico provvisori La paziente non ha accettato una procedura di innesto osseo per una serie di motivazioni quali: l aspetto psicologico, l allungamento dei tempi di guarigione, il disagio post-operatorio, l aumento dei costi e dei tempi le eventuali complicanze chirurgiche. Pertanto una soluzione con impianti angolati è stata considerata accettabile come da percentuali sulla durata di impianti inclinati [4,5]. Inoltre, la Dr.ssa Rosén [6] che si è occupata di impianti mascellari fuori asse da 8 a 12 anni, per evitare procedure di innesto osseo, concluse che si trattava di una procedura alternativa all innesto, ed una tecnica meno esigente in termini di risorse e di tempo. Dopo aver analizzato il CBCT, sono stati usati otto impianti Straumann SLA, impianti bone level, piattaforma RC (Institute Straumann AG), di cui cinque di lunghezza 10 mm, inseriti nelle aree 16, 14, 23, 24, 26 e tre di lunghezza 8 mm, nell area 13, 11, 21. Per migliorare la loro stabilità primaria [7], sono stati inseriti questi impianti in modo bicorticale (tramite la cresta e l osso corticale del seno o pavimento nasale / parete). Durante il tempo di guarigione (6 mesi - carico convenzionale) alla paziente è stato permesso di indossare la sua vecchia protesi adattata con un rivestimento morbido. Gli impianti sono stati caricati (Fig. 4) e sono state fabbricate varie protesi (Figg. 5 e 6), ma nessuna soddisfacente dal punto di vista dell estetica, della fonetica e dell igiene. Per una migliore soluzione protesica è stata effettuata una diagnosi mock-up (montaggio diagnostico in cera) sul modello funzionale montato su un articolatore non Arcon (Amann Girrbach) (Fig. 7) utilizzando un basamento acrilico stabilizzato con supporti implantari RC (Mounts) (Fig. 8) adattati così da poter clinicizzare e modificare l estetica (Fig. 9). Nelle figure 10 e 11 si può osservare una consistente divergenza su impianti 14, 13, 23 e 24. Il mock up è stato provato in bocca alla paziente (Figg. 12 e 13) ed i problemi estetici sono stati identificati attraverso un analisi usando i criteri proposti da Bidra e Agar [8], includendo i seguenti elementi diagnostici: Posizione della cresta incisale mascellare: 1 mm a 60 anni [9] la determinazione fonetica: i bordi incisali degli incisivi centrali superiori toccano delicatamente la giunzione bagnato-asciutto del labbro inferiore sulla pronuncia di F e V e della parola Mississipi [10]. 88 teamwork Clinic

3 Fig. 7 Fusione funzionale montata sull articolatore Fig. 8 Per stabilizzare le protesi sono stati usati supporti implantari (Mounts) Fig. 10 Posizione vestibolare degli impianti 14, 13, 23 e 24 Fig. 9 Mock-up su articolatore semi adattato Fig. 11 Angolazioni degli impianti illustrati con l aiuto dei Mounts Figg. 12 e 13 Estetica ed aggiustamenti fonetici teamwork Clinic 89

4 Figg. 14 e 15 L uso della Forchetta di Fox per verificare il piano occlusale rispetto alla linea Camper (ala-tragus) ed alla linea interpupillare Fig. 16 Altezza gengivale misurata con il Misuratore di Bordo Gengivale (Rhein83) Posizione mascellare del bordo cervicale: lo spazio aggiuntivo tra il margine cervicale dei denti protesici determinato esteticamente ed i tessuti naturali esistenti è stato riempito con cera rosa. Linea del sorriso: basandosi sulla posizione mascellare del labbro, l articolazione del paziente è stata riportata in Normo Occlusione. Disposizione della gengiva: la protesi di giunzione dei tessuti non deve vedersi quando il paziente sorride [8]. Supporto labiale mascellare (labbro di proiezione) è l elemento più soggettivo correlato all estetica facciale nelle protesi e dipende da vari fattori [8]: contorno cervicale dei denti anteriori: un inclinazione assiale di 28 rispetto al piano sagittale è stata raccomandata nel posizionamento degli incisivi centrali protesici per fornire un supporto ottimale del labbro [11]. perdita ossea alveolare: dovuta al fatto che l osso mascellare riassorbe in modo centripeto il movimento superiore e mediano (secondo Talgreen [12] e Atwood [13] per fornire un supporto labiale è impossibile posizionare i denti direttamente sulla cresta alveolare atrofica). lunghezza del naso angolazione della punta nasale (angolo nasolabiale, NLA, definito come l angolo formato all intersezione della columella e del subnasale), media tra le donne 100 a 105 [10], un angolo più ottuso porta alla percezione di una mancanza nel supporto labiale mascellare [8] angolazione del mento: mento con tessuti eccessivamente molli che presentano un profilo concavo e possono dare l illusione di una mancanza di supporto labiale mascellare [8] e conseguente percezione di invecchiamento. L estetica e gli aggiustamenti fonetici sono stati eseguiti in accordo coi criteri anteriormente menzionati (Figg. 12 e 13). Il Foz plane è stato usato per analizzare il piano occlusale (Figg. 14 e 15). Dopo aver analizzato il mock-up modificato ed aver tenuto in considerazione la divergenza degli impianti (vedi figura 11) e le questioni igieniche (facilità di pulizia) sono state considerate le seguenti opzioni protesiche. Una tripla struttura composta da: abutment implantari: 4 monconi Equator (posizione 16, 11, 21, 26) personalizzati per Straumann RC bone level, secondo l altezza gengivale individuale misurata con il Misuratore (BG) di Bordo Gengivale (Rhein 83) (Fig. 16). 4 monconi calcinabili U.C.L.A. (posizioni 14, 13, 24, 23) con sfere Ot Cap Micro calcinabili (Rhein 83) nella zona centrale (Figg. da 17 a 20), fabbricati secondo il piano di inserzione determinato in base al mock-up (Fig. 21). meso-struttura: barra d unione (da 16 a 26) ancorata agli abutment Equator Profile mediante 4 contenitori calcinabili sistemi Elastic Seeger (Rhein83), posizioni 16, 11, 21, 26 (sopra agli abutments Equator Profi- 90 teamwork Clinic

5 Figg. da 17 a 20 Moncone calcinabile U.C.L.A. con sfere Ot Cap Micro Fig. 21 Piano di inserzione ricavato analizzando il piano occlusale, cuspidi mesio palatine del superiore (chiave di Angle) a bordo incisale dei denti anteriori con l aiuto del parallelometro Rhein83 Fig. 22 Microsfera sul moncone U.C.L.A. per la guida della barra le). Per gli impianti in posizione saranno le sfere Ot Cap Micro, montate sui monconi U.C.L.A. a guidare, dirigere e sorreggere la meso-struttura in una posizione passiva, rispetto agli impianti (Figg. da 22 a 30). 3 Meso-struttura ed Eso-struttura con due possibili soluzioni (Figg. 31 e 32); una soluzione protesica Poliedrica (Vannini M.): Removibile - overdenture su struttura in metallo con denti in acrilico (Figg. 33 e 34) Fissa - protesi fissa (removibile solo dal teamwork Clinic 91

6 Fig. 23 Moncone Equator Figg. 24 e 25 Elastic Seeger in plastica e ritentivo rosso (laboratorio) e vite per trattenere gli Elastic Seeger Figg. da 26 a 29 Barra di unione (16-26) che trattiene i monconi con 4 sistemi Seeger (Rhein 83) posizionata con l aiuto degli Ot Cap Micro 92 teamwork Clinic

7 Fig. 30 Sovrastruttura eseguita sopra la barra Figg. 31 e 32 Due possibili opzioni protesiche per la sovrastruttura sulla stessa meso-struttura (opzione poliedrica): ceramica fusa sul metallo e protesi in acrilico su una struttura in metallo Figg. 33 e 34 Removibile - overdenture su di una struttura in metallo con denti in composito (utilizzabile successivamente per lo stampaggio della ceramica) clinico) in ceramica su struttura in metallo con cappette ritentive standard (trasparenti 1200 gr. cad.) (Figg. da 35 a 37). L opzione protesica presentata ha un considerevole numero di vantaggi: Distribuzione uniforme della carica occlusale quando gli impianti sono collegati con l ausilio di una barra. Riduzione delle forze orizzontali in particolare quando il disparallelismo è notevole. Il sistema Elastic Seeger crea una connessione passiva per la barra di supporto degli impianti attraverso la correzione di piccole imperfezioni durante la fase di presa dell impronta e delle tecniche di fusione in laboratorio. Questa tipologia di costruzione protesica poliedrica fornisce al paziente due opzioni: removibile, facilmente aggiustabile, lavabile e più economica ed una fissa per pazienti con richieste più pretenziose in termini di estetica. teamwork Clinic 93

8 Figg. da 35 a 37 Struttura in metallo per protesi fissa-mascellare in ceramica Fig. 38 Struttura prima dell inserzione Fig. 39 La barra è inserita correttamente Prendendo in considerazione la difficoltà del caso (soprattutto dal punto di vista dell estetica e della fonetica) la nostra opzione era quella di fornire al paziente una soluzione removibile per 12 mesi (Figg. da 38 a 43). Il carattere removibile della protesi è conferito dalle 7 cappette verdi con una ritenzione molto elastica (Fig. 44). Durante questo periodo si sarebbero svolti gli aggiustamenti occlusali, per evitare l eccessiva carica degli impianti. w Conclusioni Il report clinico descrive il design di un impianto protesico usato per numerosi impianti angolati. Le soluzioni tecniche proposte dalla Rhein83 consentono al paziente di avere un soddisfacente risultato finale includendo opzioni sia fisse che removibili; con soluzione finale fissa, se richiesta, eseguita con il sistema dello stampaggio su informazioni occlusali derivate dalla indivi- 94 teamwork Clinic

9 Figg. da 40 a 43 Aspetto del paziente con la struttura removibile applicata duale fisiologia masticatoria del paziente. La barra con l Elastic Seeger, ed i monconi preangolati calcinabili, grazie alle loro forme strutturali passive, riduce il potenziale di sovraccarico dell impianto e di fallimento; è inoltre un opzione affidabile con molteplici soluzioni e senza tempi supplementari, evitando l aumento dei costi e la possibile morbilità chirurgica. w Ringraziamenti Gli autori sono grati a Marco Vannini, odontotecnico, Training Manager alla Rhein 83 Srl per i preziosi consigli e per il continuo supporto durante la preparazione dell intero caso ed inoltre per le utili conferenze e corsi pratici tenuti al Carol Davila Università di Medicina e Farmacia, Bucarest, Romania. Gli autori ringraziano il Dr. Fischer, laboratorio dentale, Bucarest, Romania e il laboratorio di Ricerca (M.I.U.R.) Rhein83, Bologna, per averci fornito supporto tecnico e logistico. Fig. 44 Protesi removibile con 7 cappette verdi (ritenzione molto elastica) teamwork Clinic 95

10 Bibliografia [1] Zitzmann NU, Marinello CP. Fixed or removable implant-supported restorations in the edentulous maxilla: literature review. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(6): [2] Taylor TD. Fixed implant rehabilitation for the edentulous maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(3): [3] Bosse LP, Taylor TD. Problems associated with implant rehabilitation of the edentulous maxilla. Dent Clin North Am. 1998;42(1): [4] Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(1): [5] Sethi A, Kaus T, Sochor P, Axmann-Krcmar D, Chanavaz M. Evolution of the concept of angulated abutments in implant dentistry: 14-year clinical data. Implant Dent. 2002; 11(1): [6] Rosén A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: a long-term follow-up study. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(5): [7] Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Moss S.Posterior maxillary implants inserted with bicortical anchorage and placed in immediate function for partial or complete edentulous rehabilitations. A retrospective clinical study with a median follow-up of 7 years Oral Maxillofac Surg Feb 28 [Epub ahead of print]. [8] Bidra AS (1), Agar JR A classification system of patients for esthetic fixed implant-supported prostheses in the edentulous maxilla Compend Contin Educ Dent Jun;31(5):366-8, 370, passim [9] Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc. 2006;37(2): [10] Fradeani M. Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment. Hanover Park, IL: Quintessence; 2004: [11] Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment plan for restoring the edentulous maxilla with implant-supported restorations: removable overdenture versus fixed partial denture design. J Prosthet Dent. 1999;82(2): [12] Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972;27(2): [13] Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol. 1979;50(4 spec no): Gli autori Dr.ssa Corina Marilena Cristache è Senior Lecturer al Carol Davila Università di Medicina e Farmacia, Scuola di Ostetricia e Infermieristica, specializzazione per Odontotecnici (FMAM), Chirurgia Orale e Maxillofacciale e Implantologia, Dottore in Scienze Mediche (PhD), Team Internazionale per i seguaci dell implantologia e speaker accreditati. È autrice di diverse pubblicazioni su riviste internazionali e di capitoli di libri e ha ricevuto diversi premi per la ricerca, tra cui European Associaton for Osseointegration, primo premio nel Dan Zidarita diplomato alla scuola per odontotecnici di Bucarest, in Romania, nel Ha continuato i suoi studi sulla ceramica e si è specializzato in protesi fissa, estetica e implantologia. Dal 2012, lavora nel suo laboratorio a Bucarest, dove si è specializzato in odontoiatria estetica e restauri in ceramica. Estetica, forma e funzione dell arco dei denti naturali è per lui oggetto di studio permanente. Cristian Butnarasu è al 3 anno di studi presso l Università Carol Davila di Medicina e Farmacia, Facoltà di Ostetricia e Infermieristica, specializzazione per odontotecnici (FMAM). È traduttore internazionale specializzato per l italiano e l inglese. 96 teamwork Clinic