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Dionisia Sassi
6 anni fa
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1 LA TERAPIA DELL ARTRITE REUMATOIDE Concetti introduttivi e nuove terapie farmacologiche

2 MODELLO EVOLUTIVO AR A- Popolazione generale + Fattori di rischio B- Poliartrite infiammatoria + Fattori di rischio + Risposta immunitaria C- Poliartrite cronica distruttiva

3 Nuovi dati sul trattamento dell AR La terapia precoce è fondamentale per ottimizzare i risultati a lungo termine Le terapie di combinazione sono ben tollerate e sono più efficaci della monoterapia Gli agenti biologici sono in grado di indurre una rapida e significativa riduzione della attività di malattia

4 LA TERAPIA DELL AR Concetti generali Metodi di valutazione dell efficacia terapeutica Fisiopatologia del danno articolare Le terapie farmacologiche I nuovi farmaci biologici (anti-tnf, inibitori IL-1)

5 FINI DELLA TERAPIA NELL AR Prevenire e rallentare il danno articolare Prevenire la riduzione funzionale Ridurre il dolore articolare

6 APPROCCIO INIZIALE AL PAZIENTE CON AR Diagnosticare la malattia il più precocemente possibile Documentare il livello di attività della malattia e di danno articolare Stimare una prognosi

7 SOTTOGRUPPI DI AR PRECOCE A Pazienti senza erosioni articolari e con FR negativo prevenire una infiammazione persistente B Pazienti senza erosioni articolari e con FR positivo prevenire le erosioni C Pazienti con erosioni articolari e con FR positivo ritardare lo sviluppo di ulteriori erosioni

8 TERAPIA INIZIALE Educazione del paziente Valutazione del fisiatra, dell assistente sociale e del terapista occupazionale Iniziare terapia sintomatica con FANS, steroidi locali, steroidi per via sistemica Entro tre mesi iniziare una terapia di fondo

9 IN CASO DI SCARSA RISPOSTA (dopo 3 mesi di terapia) Passare al MTX o altre monoterapie Iniziare terapie di combinazione Iniziare farmaci biologici in monoterapia o in associazione

10 LE TERAPIE DI FONDO NEGLI ANNI 80 Idrossiclorochina (400 mg/die, 2-6 mesi, 1000 ) Sulfasalazina (2-3 g/die, 2-3 mesi, 600 ) Oro intramuscolo (100 mg/settimana, 3-6 mesi, 200 ) D-Penicillamina ( mg/die, 3-6 mesi, ) Azatioprina ( mg/die, 2-3 mesi, )

11 TERAPIE ANNI 90 Methotrexate (10-25 mg/settimana, 1-2 mesi, ) Ciclosporina (3-4 mg/kg/die, 1-2 mesi, )

12 TERAPIE DI ASSOCIAZIONE INIZIALI MTX + SSA MTX + HC MTX + SSA + HC MTX + LEF MTX + Infliximab

13 TERAPIE DOPO IL 2000 Leflunomide (20 mg/die, 1-3 mesi, 3000 ) Etanercept (25 mg 2 vv/settimana, pochi giorni, ) Infliximab (3-5 mg/kg/8 settimane, pochi giorni, ) Anakinra ( mg/die, 2-8 settimane, ) Adalimumab (40 mg ogni 2 settimane,?)

14 TERAPIE IN STUDIO (fase III,IV) Anticorpi anti- recettore p55 del TNF (Pegsunercept) Anticorpi anti-cd 20 (Rituximab, Mabthera) Terapie di associazione (anti-tnf+anti- IL1) Ecc.

15 TERAPIE DI ASSOCIAZIONE STEP-UP MTX + Etanercept CSA + HC CSA + MTX MTX + SSA MTX + HC MTX + SSA + HC

16 SE PERSISTE LA SCARSA RISPOSTA Terapia sperimentale Terapia chirurgica

17 CORTICOSTEROIDI Altamente efficaci nel ridurre i sintomi della AR in poco tempo (3-7 giorni) Per via sistemica sufficienti bassi dosaggi (<10 mg prednisone equivalenti/die) Frequente l uso locale per infiltrazioni articolari

18 CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL AR In pazienti con AR iniziale (< 18 mesi) gli steroidi a basse dosi (7.5 mg/die) per 2 anni riducono la insorgenza di erosioni articolari in maniera significativa La sospensione dello steroide accelera la velocità di distruzione articolare

19 CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL AR Dopo 2 anni nessuna differenza dal punto di vista clinico I processi fisio-patologici che determinano la sintomatologia articolare sono diversi da quelli che conducono alla distruzione articolare

20 CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL AR Pazienti in tp con steroidi Pazienti in tp placebo Incremento annuale Larsen Score Percentuale che non sviluppano erosioni % 5.37 (p=0.004) 55% (p=0.007, 95%IC:6-41%)

21 PROBLEMI CON CS Frequente ricomparsa di sinovite alla sospensione nonostante la terapia con DMARDS Frequente insorgenza di sintomi fibrositici alla sospensione I pazienti diventano clinicamente dipendenti dagli steroidi

22 EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CRONICA CS Osteoporosi Ipertensione Diabete Ritenzione idrica Cataratta Fragilità cutanea Prematura aterosclerosi

23 Infiammazione cronica nell articolazione reumatoide Monociti Linfociti T attivati Macrofagi Linfociti B Tessuto flogistico Panno sinoviale Neutrofili Citochine infiammatorie e loro inibitori Liquido sinoviale Neoangiogenesi Neuropeptidi Cartilagine erosa Osso osteoporotico

24 Confronto studi clinici di Anakinra, Infliximab e Etanercept nell AR Studi di Fase III Randomizzati in doppio cieco vs placebo In associazione con MTX Anakinra 1mg/kg/die (24 settimane) 419 pazienti Infliximab 3mg/kg/8 sett (24 settimane) 428 pazienti Etanarcept 25mg/2 vv sett (24 settimane) 89 pazienti ACR 20 = 42 % ACR 50 = 24 % ACR 70 = 10 % ACR 20 = 42 % ACR 50 = 21 % ACR 70 = 10 % ACR 20 = 71 % ACR 50 = 39 % ACR 70 = 15 %

25 RUOLO IL-1 NELL AR Produzione MMPs e aggrecanasi IL-1 Attivazione precursori Osteoclasti Ridotta Sintesi Collageno e PG DISTRUZIONE ARTCOLARE RIASSORBIMENTO OSSEO RIDOTTA RIPARAZIONE TISSUTALE

26 Aumentata Sintesi Chemokine e Molecole di adesione RUOLO IL-1 NELL AR IL-1 Aumentata sintesi Prostanoidi Neuropeptidi Chinine Attivazione Migrazione cellulare Angiogenesi Proliferazione Muscolo liscio INFIAMMAZIONE ARTICOLARE FEBBRE DOLORE

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