Il compito che mi è stato assegnato è quello di esaminare le complicanze specifiche della colecistectomia laparoscopica, abbiamo pertanto considerato

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1 Il compito che mi è stato assegnato è quello di esaminare le complicanze specifiche della colecistectomia laparoscopica, abbiamo pertanto considerato nel nostro lavoro le lesioni delle vie biliari, le lesioni vascolari più frequenti e le complicanze infettive, escludendo le complicanze legate all accesso laparoscopico (lesioni intestinali e vascolari da trocar, ernie dei portsites) che sono oggetto di un altra consensus conference in preparazione. 1

2 Abbiamo considerato come punto di partenza della nostra analisi le Linee Guida della EAES del 2012 sulle lesioni delle vie biliari in corso di colecistectomia, che dobbiamo considerare tuttora totalmente valida e che riportava 15 statements riguardanti la classificazione, l epidemiologia, la prevenzione, la diagnosi ed il management delle lesioni delle vie biliari. Abbiamo focalizzato la nostra attenzione su quei settori come la prevenzione ed il management delle lesioni delle vie biliari, laddove quindi maggiori probabilità di cambiamento erano individuabili. La bibliografia riportata dalle Linee Guida come vedete riguardava un gran numero di studi esaminati che noi abbiamo aggiornato alla ricerca di eventuali sostanziali modificazioni con una ricerca che ha portato ad una selezione di 23 nuovi studi, dei quali solo 1 lavoro a un livello di evidenza 1 e 3 lavori di livello 2, gli altri 19 a un livello di evidenza minore. 2

3 Un lungo elenco di fattori di rischio sono stati già elencati nelle Linee Guida del 2012, di questi è interessante notare che già allora si rimarcava lo scarso numero di casi per il quale i dati non offrivano una rilevanza significativa. Nella nostra ricerca compare una conferma rispetto ad un lavoro di Gigerdel 2011: un aumento di rischio con un P significativo sia per la conversione in open surgerysia per le lesioni biliari per il sesso maschile, per il quale è riportata una maggiore incidenza di aderenze e flogosi per il sesso maschile, più del doppio di quelle descritte nel sesso femminile, che giustifica questo dato. I due lavori si eguagliano per tipo di studio e livello di evidenza. 3

4 Per quanto riguarda i fattori correlati alla tecnica chirurgica che possono influire su una diminuizionedel rischio delle lesioni delle vie biliari non abbiamo trovato lavori recenti in grado di aggiornare quanto già riportato nelle Linee Guida del 2012, che riguarda un paio di aspetti particolarmente interessanti: l importanza dell esperienza del chirurgo in questo tipo di chirurgia e la qualità della visualizzazione anatomica intraoperatoria laddove l esperienza chirurgica ovviamente non rende esente l operatore dall eventualità della lesione della via biliare. Vorrei rimarcare che la corretta individuazione delle strutture anatomiche utilizzando quella comunemente chiamata Critical View of Safety Technique consente anche al chirurgo meno esperto di raggiungere un accettabile livello di sicurezza. Seppure in lavori con livello di evidenza 3 e 4, l utilizzo di questa tecnica sembra consentire un più basso numero sia di lesioni biliari che di conversione in open surgery. 4

5 La colangiografia può avere un ruolo nella prevenzione delle lesioni biliari? In questa prima fascia è riportata la letteratura con la quale già nella Consensusdel 2012 si concludeva come la colangiografia intraoperatoria non sembrava in grado di offrire prevenzione rispetto alle lesioni biliari. I lavori riportati che come vedete erano due SystematicReviewper un totale di 13 Trials Randomizzati ed un vasto Registrydi oltre pazienti sono stati ritenuti sufficienti per convalidare questa affermazione. Nella nostra ricerca due pubblicazioni che sono qui riportate, una Systematic Reviewdi 4 Trial clinici randomizzati ed uno Studio di Coorte di Livello 3 non smentiscono questa affermazione, anche se l utilizzo della colangiografia intraoperatoria consente una immediata identificazione della lesione biliare. 5

6 In questa diapositiva abbiamo esaminato quali fattori correlati alla tecnica chirurgica possano diminuire il rischio di lesione delle vie biliari. È ben noto che in situazioni particolarmente difficili per l ottenimento di una corretta individuazione degli elementi anatomici del triangolo di Calot, come nelle flogosi acute e croniche, può risultare un aumento del rischio di lesione biliare o vascolare, e possa essere preso in considerazione l abbandono di una insistente ricerca delle strutture anatomiche, adottando una strategia alternativa che è quella di una colecistectomia subtotale già considerata nella consensusdel L aggiornamento con la nostra ricerca ha apportato due nuovi lavori; il primo, di Davis (Davis B, Am Surg2012), seppure uno studio caso-controllo retrospettivo randomizzato, con basso livello di evidenza, dimostra la diminuizionedel 50% delle complicanze e senza lesioni biliari in pazienti con colecistite acuta; a questo si aggiunge un buon lavoro di Henneman(Henneman D, Surg Endosc 2013) del 2013, di livello 2, che dimostra una più breve degenza post-operatoria con una percentuale dello 0.001% di lesione delle vie biliari in pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica subtotale in corso di colecistite acuta. Quindi la nostra conclusione ribadisce che la colecistectomia subtotale può essere considerata un alternativa alla conversione in quei casi di difficile risoluzione. Conversione che però, seppure invocata qualora non fosse possibile adottare neanche la Critical Viewof SafetyThecnique, non è esente da critiche. Questi recenti lavori 6

7 ambedue di Lengyeldel 2012, il primo di livello 3 pubblicato su Surgerye il secondo di livello 4 su SurgicaEndoscopy, sottolineano come la conversione, che determina una degenza post-operatoria più lunga con un conseguente maggiore costo, viene talvolta effettuata senza un ponderato tentativo di proseguire nella tecnica laparoscopica, vedete infatti come nel 91 per cento di casi riportati non è stata effettuata una conversione cosiddetta di emergenza e come talvolta l abbandono della tecnica laparoscopica è stato effettuata prima ancora di raggiungere la tecnica standard che prevede l inserimento di 4 trocar. 6

8 Quali sono allora le indicazioni alla conversione in caso di una accertata lesione intraoperatoria delle vie biliari e quale il trattamento raccomandabile in questi casi? La Consensus del 2012 pone indicazione alla conversione ed alla riparazione della via biliare solo quando la lesione viene confermata e quando la riparazione può essere effettuata da un operatore con esperienza in chirurgia epatobiliare. In tutti gli altri casi il suggerimento è quello di evitare la conversione, inserire un drenaggio sottoepatico, inviare il paziente per il trattamento successivo a centri specializzati. Da un lavoro del 2013, con i limiti di una Case Series di 19 lesioni delle vie biliari, è risultata una favorevole percentuale di morbiditàe mortalità dopo riparazione nel corso dello stesso intervento, quindi una EarlyDetection quando la diagnosi viene effettuata intraoperatoriamente. 7

9 Per quanto riguarda le lesioni vascolari durante la colecistectomia laparoscopica la nostra ricerca ha portato ad una selezione di 23 studi e nonostante come vedete compaiano Systematic Reviewdi Livello 1 e 2 complessivamente il numero dei casi riportati è limitato; inoltre non esiste un unica classificazione adottata da tutti circa l entità e l importanza di un sanguinamento. Tali lesioni avvengono più spesso durante la preparazione degli elementi anatomici al triangolo di Calot. I fattori di rischio per le emorragie sono correlati ovviamente ai difetti di coagulazione citati da questi due lavori uno dei quali di Livello 1 che riguarda l aumento del rischio di sanguinamento nei pazienti cirrotici e l altro di Livello 4 sul difetto di coagulazione provocato dall uso degli antiinfiammatori non steroidei nel periodo perioperatorio. Nel caso si considerino invece le lesioni vascolari in sé l attenzione deve essere focalizzata in modo significativo pur se riportata da Case-Series sulle possibili e imprevedibili varianti anatomiche, che rappresentano il 24% per cento dei casi, laddove anche un improvviso sanguinamento dell arteria cistica può provocare un offuscamento del campo operatorio da cui può derivare una ulteriore lesione vascolare o biliare. 8

10 Quali sono le più frequenti sedi emorragia? La più frequente emorragia è costituita da sanguinamenti importanti che si originano dal letto della colecisti. Sono considerate comunque minori, rappresentano l 88 per cento delle emorragie e, come è ben noto ai chirurghi, sono in genere controllabili e non richiedono di solito un trattamento di emergenza. Da tenere presente però, come riportano uno studio del 1999 (Misawa) ed uno del 2006 (Ball) che tali emorragie possono essere sostenute da una lesione di un ramo della vena sovraepaticamedia che può decorrere nel 10 per cento dei casi nel letto della colecisti, e talvolta dalla lesione di un ramo aberrante dell arteria cistica. Altre meno comuni lesioni venose sono riportate all origine della vena porta, spesso in concomitanza con lesioni dell arteria epatica. Ma la più frequente lesione dei vasi cosiddetti maggiori è quella dell arteria epatica destra, tale lesione è spesso determinata nella preparazione degli elementi del triangolo di Calot, laddove può essere confusa con l arteria cistica e ancora come riportato dalla nota Surveydi Dezieldel 1993 riproposta da Strasbergnel 2011 associata alla lesione biliare. E ancora sempre Strasbergmette in guardia dalla possibile lesione dell arteria epatica destra quando si effettua il distacco della colecisti dal suo letto con la cosiddetta FundusFirst Thecnique, ovvero il distacco della colecisti per via anterograda, con la quale l arteria può essere attratta nel distacco e lesionata nella manovra. 9

11 Per diminuire il rischio di emorragia si rimarca quindi il suggerimento di effettuare la colecistectomia dopo aver considerato eventuali varianti anatomiche nella corretta identificazione degli elementi del triangolo di Calot. Va da se che una incontrollabile emorragia richiede la conversione in Open Surgery. 9

12 Questa diapositiva illustra le complicanze riguardo alla rara formazione degli ascessi la cui origine dipende nella maggior parte dei casi da eventi relativamente frequenti come la fuoriuscita dei calcoli o della bile durante la colecistectomia. A questo proposito abbiamo selezionato 18 studi che riguardano il meccanismo con il quale tale evenienza si può verificare e sottolineano la frequenza con la quale i calcoli possono, in particolare in caso di flogosi acute, essere liberati nella cavità addominale, evenienza che solo i rari casi favorisce la formazione di infezioni. 10

13 I fattori di rischio sembrano collegati al numero, al tipo e alla grandezza dei calcoli persi. Non sembra esistere una indicazione alla rimozione a tutti i costi di tutti i calcoli persi, né tantomeno alla conversione, che nel 1997 veniva presa in considerazione per rimuovere i calcoli persi in cavità addominale. A distanza di 11 anni, per un simile incidente non viene più neanche consigliata una profilassi antibiotica, come confermato da un Trial Prospettico Randomizzato del 2008 che ha valutato la necessità della terapia antibiotica in caso di perforazione della colecisti, concludendo che se ne può fare a meno, almeno nei pazienti non a rischio. 11

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