only use Non-commercial Continuità assistenziale e nuovi modelli organizzativi Diabete già noto e in trattamento; compenso inadeguato (HbA1c >7)

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1 Italian Journal of Medicine 2013; volume 7(s3):22-26 Continuità assistenziale e nuovi modelli organizzativi Michele Cannone, Gianluigi Conte, Sergio Mongelli, Francesco Ventrella Se la gestione del paziente diabetico ospedalizzato pone alcune problematiche, in merito alla appropriatezza diagnostica ed alle opzioni terapeutiche, il momento della dimissione rappresenta, sicuramente, una fase delicata: il paziente è stato seguito in modo intensivo o semi intensivo, dal personale medico e infermieristico e si trova a dover gestire la sua patologia da solo, con il supporto solo occasionale del MMG o dello specialista ambulatoriale. Questo può costituire un problema soprattutto nei diabetici di nuova diagnosi, in coloro che iniziano una terapia insulinica o nei pazienti che, per terapie nuove o patologie intercorrenti, vanno incontro, anche a domicilio, ad alterazione del compenso precedentemente ottenuto. Ai fini di una presentazione più schematica, è opportuno distinguere diverse condizioni cliniche, che possono guidare nella gestione della dimissione del diabetico. Diabete già noto e in trattamento; compenso adeguato prima del ricovero (HbA1c <7) Anche se la malattia acuta o la necessità di modi- ficare la terapia in ospedale possono aver alterato acutamente il compenso glicemico, è possibile sibile che il diabetico correttamente gestito prima del ricovero possa tornare al proprio regime terapeutico abituale, sia esso insulinico o orale. Le condizioni, oltre alla dimostrazione di un compenso medio ottimale [emoglobina (Hb) glicata] sono: l assenza di frequenti o gravi ipoglicemie (un diabete con frequenti oscillazioni glicemiche, magari inavvertite, può presentarsi con valori ottimali di Hb glicata); la conclusione di un processo patologico che possa alterare il compenso (flogosi, intervento chirurgico, ciclo di terapia corticosteroidea, ecc); This work is licensed under a Creative Commons Attribution NonCommercial 3.0 License (CC BY-NC 3.0). Copyright M. Cannone et al., 2013 Licensee PAGEPress, Italy Italian Journal of Medicine 2013; 7:22-26 doi: /itjm.2013.s3.22 Non-commercial stabilità clinica e assenza di nuovi elementi (individuazione di complicanze croniche, di nuove patologie o di controindicazioni al regime di trattamento in corso) che pongano indicazione a una revisione della terapia (ad esempio, la scoperta di insufficienza renale cronica, epatopatia cronica, scompenso cardiaco). Diabete già noto e in trattamento; compenso inadeguato (HbA1c >7) Si impone una revisione della strategia terapeutica. Questa può essere sere costituita da: un incremento nto o potenziamento di una terapia con ipoglicemizzanti orali; nell aggiunta di un analogo basale; nell adozione, l adozion in sostituzione della terapia precedentemente emen praticata, di un trattamento insulinico secondo lo schema basal-bolus oppure, in caso di valori glicemici postprandiali non particolarmente elevati, secondo lo schema basal-plus, che prevede la somministrazione di insulina basale serale più un unica somministrazione giornaliera di analogo rapido, generalmente prima di pranzo; nell incremento delle dosi di insulina di uno schema precedentemente adottato. Le linee-guida nazionali e internazionali forniscono, a questo scopo, diversi algoritmi. Rientrano in questa categoria anche i diabetici precedentemente in compenso (almeno sulla base dei valori di emoglobina glicata), che presentino ipoglicemie o che, per insorgenza o individuazione di complicanze o co-patologie o per la necessità di nuovi trattamenti cronici, si prevede non possano conservare il compenso precedentemente raggiunto (es. necessità di terapie croniche con steroidi, ecc.) È importante personalizzare la terapia al di là degli schemi precostituiti, tenendo presente che tutte le attuali linee-guida lasciano ampia libertà di movimento nella scelta della terapia, esponendo però al rischio di errori. Iperglicemia di nuova diagnosi Occorre distinguere un iperglicemia da stress da un diabete preesistente e misconosciuto; è utile il dosaggio dell Hb glicata (normale nel primo caso, più o meno elevata, fino a valori francamente patologici, nel secondo). [page 22]

2 Continuità assistenziale e nuovi modelli organizzativi Spesso livelli di HbA1c borderline impongono una rivalutazione della diagnosi al termine dell evento acuto, con l esecuzione, fuori dall ambiente ospedaliero, di nuovi dosaggi della glicemia basale, della emoglobina glicata e/o di una curva da carico. La terapia insulinica è il trattamento di scelta nel paziente acuto ospedalizzato. Alla dimissione la condizione del diabetico deve essere rivalutata. Il trattamento praticato in ospedale non potrà, ovviamente, essere traslato a domicilio: diversi schemi alimentari, differenti abitudini di vita, compliance e possibilità di autocontrollo domiciliare, determineranno da un lato un diverso fabbisogno, dall altro la necessità di adeguare (come un vestito su misura) il trattamento al singolo paziente. Pertanto, durante il ricovero in ospeale, si dovrà: i) fenotipizzare il diabete; ii) individuare lo schema terapeutico precedentemente adottato, la sua precedente adeguatezza ed il grado di compenso domiciliare; iii) definire il tipo di schema (orale, insulinico, misto) più adeguato alla condizione attuale e, presumibilmente, futura; iv) educare adeguatamente il paziente, specie se è di nuova diagnosi o sta iniziando il trattamento con insulina; v) programmare un adeguato follow-up; Nella determinazione del percorso cui indirizzare il paziente vanno considerati anche altri fattori, come: limitazioni fisiche o psicologiche all autogestione della terapia (cecità amputazioni, ecc); fattori socioeconomici e supporto familiare; presenza di barriere linguistiche o cognitive. Diverso sarà il comportamento da tenere e a seconda che il paziente sia stato ricoverato per uno squilibrio metabolico o una complicanza maggiore giore del diabete; che sia reduce da un intervento chirurgico, che ha richiesto l uso di insulina, o la modifica di una precedente terapia; che sia stato ricoverato in buon equilibrio metabolico e che questo sia stato sostanzialmente conservato durante la degenza. Si deve infatti considerare che, a seconda della causa dell ospedalizzazione, zion del grado di risoluzione del problema clinico al momento della dimissione e del trattamento effettuato, i meccanismi responsabili dell iperglicemia possono essere stati risolti o possono continuare ad agire per diversi giorni. Ad esempio, dopo chirurgia maggiore, la resistenza all insulina resta superiore a quella basale per 1-3 settimane; pertanto, la terapia dovrà subire delle modifiche non soltanto della fase ospedaliera, ma anche alla dimissione e nei primi giorni della convalescenza a domicilio, quando si modificano anche le abitudini alimentari e aumenta il grado di attività fisica. In questi casi, la terapia insulinica, a volte transitoria, dovrà essere proseguita a domicilio almeno per alcuni giorni. Gli Standard italiani per la cura del diabete mellito dedicano poco spazio alla dimissione del diabetico; più dettagliati gli Standards of medical care Non-commercia al dell American Diabetes Association che, nell ultima versione del gennaio 2012, ampliano lo spazio dedicato al piano di dimissione del diabetico, argomento poco sviluppato anche in letteratura. Il diabete rientra in un contesto globale di patologie e la pianificazione della dimissione del paziente diabetico dovrà iniziare al momento del ricovero ed essere modificata al cambiare delle esigenze del paziente. Egli dovrà tornare al proprio domicilio o in una struttura protetta? Sarà assistito da personale sanitario o dai familiari o dovrà autogestirsi? Uno schema di minima, consigliato dall Agency for Healthcare Research and Quality, comprende: i) un controllo incrociato della terapia, per accertarsi che il paziente non interrompa trattamenti cronici e che le nuove prescrizioni siano sicure; ii) una compilazione e revisione delle nuove prescrizioni, possibilmente in presenza del paziente e dei familiari; iii) una lettera di dimissione strutturata, urata, che comprenda informazioni sulle modifiche della terapia, sugli esami in corso e sul programma di follow-up, indirizzata al medico di medicina generale; iv) una tempestiva trasmissione della stessa ssa al curante; v) l abitudine ad organizzare, già dal ricovero, gli appuntamenti ambulatoriali di follow-up, non solo con il diabetologo, ma anche con altri specialisti. Particolare attenzione deve essere rivolta ai diabe- tici che sono stati ricoverati per complicanze acute o croniche della malattia, soprattutto se in relazione a cattiva gestione della stessa. Prima della dimissione è, inoltre, importante identificare: i) il punto di riferimento del paziente per la patologia diabetica (MMG, centro diabetologico, ecc); ii) il livello di comprensione del paziente in merito a diagnosi di diabete, automonitoraggio della glicemia, obiettivi di controllo glicemico; iii) definizione, individuazione, trattamento e prevenzione di iperglicemia e ipoglicemia; iv) informazioni in merito alla dietoterapia; v) tempi e modalità di assunzione dei farmaci ipoglicemizzanti e/o dell insulina; vi) gestione dei tempi di convalescenza; vii) adeguata disponibilità e opportuno impiego di siringhe, aghi, penne, strisce reattive, ecc. Anche se, come sottolineato dagli standard italiani, non si può pretendere di organizzare in ospedale l istruzione del diabetico all autogestione (paziente sofferente, stressato, ambiente inadeguato, ecc), pur tuttavia nel corso del ricovero è necessario fornire un educazione di base, con informazioni sufficienti a rendere il paziente in grado di non correre rischi al rientro al proprio domicilio. I diabetici di nuova diagnosi e quelli che hanno iniziato il trattamento insulinico o l autocontrollo della glicemia devono essere addestrati in modo da garantirne una gestione sicura in ambiente extraospedaliero e avviati, al momento della dimissione, al servizio diabetologico di riferimento. [page 23] [page 23]

3 Article Viene anche ribadito che La diagnosi di diabete mellito deve essere chiaramente riportata nella cartella clinica di tutti i pazienti diabetici ricoverati in ospedale (livello della prova VI; forza della raccomandazione B). Il TRIALOGUE contiene, tra le 29 raccomandazioni pratiche, alcune che riguardano proprio il momento della dimissione dall ospedale e l educazione terapeutica strutturata del paziente (raccomandazioni da 24 a 29), che si riportano di seguito (Figura 1). È opportuno premettere che, a seconda dei diversi contesti organizzativi di ogni struttura sanitaria ospedaliera e territoriale, la valutazione diabetologica ed il team diabetologico potranno essere riferiti ad una U.O. Diabetologica o Endocrinologia autonoma oppure ad una Competenza internistica e ad un settore ambulatoriale dell U.O. di Medicina Interna dedicato alla patologia diabetica. Oppure ad una integrazione tra le due strutture qualora presenti entrambe. Quando va programmato il controllo ambulatoriale? Anche in questo caso non è possibile stabilire una regola universale: Il diabetico in buon compenso, per il quale la terapia viene riconfermata, potrà tornare al monitoraggio ordinario della malattia; Non-commercial Viceversa, quando si effettuano modifiche sostanziali dello schema di trattamento, occorre rivedere il quadro a breve-medio termine, in relazione al cessare dell evento acuto che ha determinato l ospedalizzazione ed alla stabilizzazione dell equilibrio glicemico; Per i pazienti reduci da un intervento chirurgico e per quelli ricoverati un evento cardiovascolare, una patologia infettiva o che comunque, alla dimissione, non hanno raggiunto ancora la piena stabilità clinica, è consigliabile una rivalutazione dopo alcune settimane, per confermare la possibilità di sospendere la terapia insulinica; Particolarmente delicata è la condizione dei pazienti ricoverati per complicanza del diabete, per i quali, dopo la dimissione, occorre accertarsi, anche a breve termine, che non sussistano condizioni (infezioni, cattiva gestione della malattia, scarsa com- pliance) in grado di far precipitare nuovamente l equilibrio raggiunto. In tutti i casi non è possibile prescindere dalla collaborazione con il MMG e, nel caso del paziente an- ziano/complesso, con il caregiver (familiare, badante, ecc.), soprattutto nelle prime settimane successive al ricovero. In alcuni casi, laddove si disponga di strutture e personale dedicato, ed allo scopo di evitare il ricorso improprio ai servizi di emergenza/urgenza territoriale, può essere prospettato un teleconsulto per la gestione Figura 1. TRIALOGUE: Raccomandazioni da 24 a 29. [page 24]

4 Continuità assistenziale e nuovi modelli organizzativi di situazioni limite che richiedano una tempestiva correzione dello schema di trattamento. Il Day Service in diabetologia Da qualche tempo in tutti i sistemi sanitari dei paesi ad economia avanzata sono state sviluppate politiche orientate a determinare un progressivo trasferimento di prestazioni dall assistenza ospedaliera a quella extraospedaliera territoriale e domiciliare. I posti letto in Day Hospital sono pochi, non oltre il 10% rispetto ai posti letto di ogni ospedale. Anche per questo genere di ricoveri si pone il problema di una completa corrispondenza tra necessità reale ed appropriatezza. Spesso si è ricorso al Day Hospital in modo troppo frequente, rispetto alla patologia in questione, che potrebbe essere trattata in regime ambulatoriale o domiciliare. Pertanto è emersa, da tempo, la necessità di un percorso a tappe, in grado di attrarre e consumare meno risorse a fronte di una risoluzione ugualmente efficace. Per una maggiore flessibilità del sistema ed appropriatezza delle cure le indicazioni provenienti dal Ministero della salute e dagli Organi regionali spingono a spostare alcune prestazioni dal ricovero ordinario a forme alternative di cura. Da ciò nasce un modello innovativo di assistenza sanitaria: il Day Service ambulatoriale. Alcune regioni hanno avviatoato una esperienza innovativa di organizzazione dell offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali ali coordinate e complesse, denominata comunemente mente Day Service ambulatoriale, nell ottica di proporre un alternativa al ricovero. Il Day Service, infatti, è un modello organizzativo che prevede l attivazione di un percorso assistenziale non più in regime di ricovero, ma ambulatoriale: è finalizzato ad affrontare problemi clinici di tipo diagnostico-terapeutico eutico non acuti, che richiedono l erogazione di prestazioni pluridisciplinari complesse ed integrate; è un percorso centrato sul problema clinico del paziente, che richiede un adeguato livello di coordinamento organizzativo da parte della struttura erogatrice. Le attività in Day Service presuppongono: la contemporanea presenza, nella struttura, di più specialisti per assicurare una risposta pluridisciplinare al problema clinico dei pazienti; l applicazione dei relativi protocolli diagnostici e terapeutici, individuati dai professionisti interessati, formalizzati dalla Regione e dalla Direzione Aziendale. Possono essere trattati in Day Service: pazienti con patologie croniche che necessitano di un monitoraggio della loro malattia ed un eventuale aggiustamento della terapia; Non-commercial pazienti che necessitano di interventi chirurgici a bassa complessità. Il Day Service assicura al paziente una facilità di accesso alle prestazioni attraverso la gestione, da parte della struttura erogatrice, di prenotazioni coerenti con l iter diagnostico, con la finalità di ridurre il numero di accessi dell utente. Con questo nuovo sistema prevale il concetto di appropriatezza del regime di cure, che da ricovero ordinario/diurno diviene prestazione ambulatoriale. Il Day Service, quindi: arricchisce i setting assistenziali ed organizzativi disponibili in ambito sanitario; contribuisce alla riduzione dei tassi di ospedalizzazione con particolare riferimento ai Day Hospital da convertire in Day Service. La Regione Puglia con DGR n. 433 del 10 marzo 2011, pubblicata sul BURP n. 46 del 30/3/11, ha approvato il day service quale nuovo modello organizzativo per l erogazione dei seguenti pacchetti di prestazioni ambulatoriali: PACC o Pacchetti Ambulatoriali Complessi e Coordinati PAC01: Day Service Diabete (PAC Follow-up Diabete); PAC02: Day Service Ipertensione (PAC Follow-up Ipertensione) PCCA Prestazioni Complesse di Chirurgia Ambulatoriale PCA01: Day Service Cataratta; PCA02: Day Service per Tunnel carpale Il paziente accede al Day Service in modo programmato con impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) redatta dallo specialista ambulatoriale e/o dal medico curante. In entrambi i casi la proposta di accesso sul modulario SSN deve contenere l esatta indicazione della denominazione del day service (PCCA e PACC) ed il relativo codice regionale. La scelta di predisporre il Day Service per il diabete e l ipertensione è fortemente giustificata dalla circostanza che si tratta di patologie croniche ad alta prevalenza, per la cui gestione ottimale è adottabile il chronic care model (CCM), modello che prevede l attivazione di team multidisciplinari che, seguendo percorsi assistenziali preordinati, pone al centro della cura il paziente, attuando un assistenza proattiva propria della Medicina di Iniziativa finalizzata: alla prevenzione delle complicanze croniche; alla riduzione delle acuzie metaboliche e cardiovascolari, che risultano essere causa della maggior parte degli accessi in Pronto Soccorso, determinando talora ricoveri impropri. L elenco delle prestazioni erogabili è frutto di confronto e condivisione da parte delle diverse professionalità costituenti il tavolo tecnico, che hanno effettuato le singole valutazioni applicando il criterio dell ade- [page 25] [page 25]

5 Article Tabella 1. Prestazioni comprese nel Day Service Diabete (PAC 01) nella Regione Puglia. Sanità Follow up diabete CODICE REGIONALE: PAC01 PACC EMOCROMO: HB, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L GLUCOSIO [S/P/DU/LA] HB EMOGLOBINA GLICATA URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO MICROALBUMINURIA CREATINA CLEARANCE ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S] GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASI (GAMMA GT) [S/U] ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U] COLESTEROLO HDL ECO(COLOR) DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAAOR- TICI COLESTEROLO TOTALE TRIGLICERIDI 8952 ELETTROCARDIOGRAMMA ESAME DEL FUNDUS OCULI 8901 ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI visita diabetologica di controllo PRELIEVO DI SANGUE VENOSO NB: Eseguibile 1 volta all anno. Tariffa fa 101,49 guata sicurezza del paziente, delle Linee Guida e della evidence based medicine. Nella Tabella 1 sono riportate le prestazioni previste dalla Regione Puglia per il Day Service Diabete, con i relativi codici e la tariffa omnicomprensiva. Bibliografia Non-commercial me Associazione Medici Diabetologi - Società Italiana di Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito Torino: Infomedica Edizioni; American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2012;35:S1-2. Beltramello G, Manicardi V, Trevisan R. TRIALOGUE - La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso. Documento condiviso di Associazione Medici Diabetologi (AMD), Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) e Società Italiana di Diabetologia a (SID), Borzì V. Il paziente diabetico alla dimissione: le opzioni terapeutiche. XVI Congr. Naz. FADOI, Maggio Moghissi ES, Korytkowski MT, Di Nardo M, et al. American Association sociation of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association American Association of Clinical ical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic con- trol. Endocr Pract 2009;15: Moghissi ES, Korytkowski MT, Di Nardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association and American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32: [page 26]