PATOLOGIA MEDICA DEL SEGMENTO ANTERIORE CARPI 26 GENNAIO 2008

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2 CATARATTA E GLAUCOMA DOTT. PAOLO BERNARDI BOLZANO PATOLOGIA MEDICA DEL SEGMENTO ANTERIORE CARPI 26 GENNAIO 2008

3 n n n L ASSOCIAZIONE FRA GLAUCOMA E CATARATTA VIENE RISCONTRATA SEMPRE PIU FREQUENTEMENTE NELLA PRATICA CLINICA, PROBABILMENTE A CAUSA DEL PROLUNGATO COMPENSO TENSIONALE OFFERTO DAI PIU RECENTI FARMACI E TRATTAMENTI ANTIGLAUCOMATOSI. INOLTRE, LA BEN NOTA AZIONE CATARATTOGENA DELLE OPERAZIONI FILTRANTI CONSIGLIA DI ASPORTARE IN SEDE DI INTERVENTO PER GLAUCOMA UN CRISTALLINO PARZIALMENTE OPACATO. SI VA AFFERMANDO FRA I CHIRURGHI L ORIENTAMENTO A CURARE MEDIANTE ASPORTAZIONE DEL CRISTALLINO TUTTE O QUASI LE FORME DI CHIUSURA D ANGOLO.

4 Già nel 1963 Lowe riferisce di un caso di glaucoma da chiusura d angolo regredito dopo dislocazione completa della lente in camera vitrea. Nel 1988 Greve pubblica un lavoro su intervento di Ecce con impianto di Iol in 21 occhi di 20 pazienti affetti da glaucoma primario da chiusura d angolo, nelle presentazioni acuta e cronicizzata.

5 n Nel 1998 Greve pubblica un interessante lavoro nel quale vengono confrontati due gruppi di pazienti affetti da glaucoma da chiusura d angolo subacuto e cronicizzato. n Il primo gruppo (22 occhi) fu sottoposto ad intervento di estrazione della lente: n 17 occhi presentavano iridectomia profilattica evidente n 5 occhi evidenziavano un cristallino trasparente n i rimanenti una sclerosi nucleare o cataratta incipiente. n La gonioscopia documentava le caratteristiche dell angolo che appariva in tutti i pazienti stretto con grado variabile di chiusura sinechiale. n Il secondo gruppo (25 occhi)fu sottoposto a trabeculectomia base limbus.

6 n I valori tensionali medi dei rispettivi gruppi prima e dopo trattamento chirurgico in un follow-up di 52,6 mesi apparivano i seguenti: n 1 gruppo PREOP 27.9 ± 8.1 mmhg POSTOP 17.1 ± 2.9 n 2 gruppo PREOP 29.0 ± 7.7 mmhg POSTOP 14.8 ± 6.6 n media delle medicazioni n PREOP 2.3 ± 0.8 POSTOP 1.3 ± 0.8 n PREOP 2.2 ± 0.8 POSTOP 0.52 ± 0.8 n Complicazioni: nel gruppo 1 si evidenziava peak IOP(range 7-27 mmhg) nel 45%, una rottura capsulare, fibrina e sinechie post. nel 23%. Nel gruppo 2 distacco coroideale nel 36%,risolto in tutti i casi. n Ipotalamia nel 40%, ipoema in un caso.

7 n Kriegelstein nel 2002 (Ophthalmol) confronta l esecuzione di una FACO primaria + IOL (PPI) e l iridectomia periferica in pazienti affetti da GCA acuto. n 43 pazienti PPI 72% controllo finale del glaucoma n 32 pazienti irid. chirur. 35% controllo finale del glaucoma n IOP preop ± 7.6 post. op ± 1.4 n IOP preop ± 7.8 post. op ± 4.2 n medicazioni postoperatorie nel 1 gruppo 0.18 ± 0.45 nel ± 0.62 n chirurgia addizionale richiesta n nel 1 gruppo 5 casi (11.5 %) n nel 2 gruppo 20 casi (63 %)

8 n Dall analisi di tutti i parametri valutati nei lavori citati si evince L EFFICACIA DELLA FACO NEL RIDURRE LA PIO NEL LUNGO TERMINE E RISOLUZIONE DEL GCA. n Anche in occhi non glaucomatosi l intervento di cataratta riduce la PIO di ca. 1.3 mmhg e tale effetto persiste per anni, così come nel GPAA, nel quale la PIO si riduce di 2 mmhg (Bernardi P., Gamper J.Boll. Ocul. 1991)

9 Corpo ciliare e processi ciliari in posizione normale. Verosimile presenza di sinechie angolari.

10 Immagine UBM prima dell intervento di cataratta. Camera anteriore di bassa profondità 1,7 mm.

11 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche. L American Glaucoma Society (AGS) e la Japanese Glaucoma Society (JGS) hanno condotto un interessante indagine tra i loro membri, sull uso degli antimetaboliti nella chirurgia del glaucoma e della cataratta in diverse situazioni cliniche.

12 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche. E interessante notare come nella primary trab. il 44% dei membri AGS, e il 57% dei membri JGS adoperino la MMC, mentre il 5-FU viene usato dal 29% degli AGS e da nessun membro JGS. Peraltro il 23% degli AGS ed il 39% dei JGS preferisce non utilizzare antimetaboliti nella trabeculectomia primaria.

13 Discussione:uso degli antimetaboliti in diverse situazioni cliniche.

14 L utilizzo della MMC impone una tecnica chirurgica precisa, perché la conseguente ridotta cicatrizzazione se da un lato garantisce una buona filtrazione, dall altro evidenzia ogni eventuale imprecisione della tecnica chirurgica.

15 ALLESTIMENTO DELLA SOLUZIONE DI MITOMICINA C 0,2 mg/ml NOSTRA ESPERIENZA n Ricostituire un flacone di Mytomicin C 10 mg con 10 ml di acqua sterile per ppi. n Prendere una flebo da 100 ml di acqua ppi ed eliminare con una siringa 60 ml di acqua. n Nella flebo contenente 40 ml di acqua ppi, introdurre con tecnica sterile i 10 ml di MMC appena ricostituita. La soluzione risultante contiene 0,2 mg/ml di MMC. Tale soluzione va impiegata tempestivamente in quanto instabile!

16 ALLESTIMENTO DELLA SOLUZIONE DI MITOMICINA C 0,2 mg/ml NOSTRA ESPERIENZA Dopo che la MMC è stata posta in soluzione con acqua sterile (è stata cioè ricomposta), è preferibile utilizzare il farmaco entro 6 ore. Se necessario, conservare la soluzione al riparo dalla luce e a temperature fra 2 e 6 C. Se aggiunta a liquidi per infusione (diluizione), la soluzione risultante va impiegata immediatamente,perché instabile.

17 Gestione della MMC in sala operatoria

18 Per evitare l azione tossica diretta della mitomicina personalmente eseguo l applicazione in sede sottocongiuntivale sempre a bulbo chiuso, prima della chirurgia della cataratta e dopo aver accuratamente lavato ogni residuo;la tossicità della mitomicina risulta aumentata di circa 7 volte, quando applicata sotto il lembo sclerale rispetto alla somministrazione in sede sotto-congiuntivale

19 Con la FACO vengono risolti i fattori predisponenti al GCA che sono: - camera anteriore bassa - ridotto volume della camera anteriore - l incremento del volume e della curvatura della lente, legati all età, ai quali consegue lassità della zonula e avanzamento del diaframma iridolenticolare con l instaurarsi di un blocco pupillare relativo.

20 La fibrosi della capsula aggiunge stabilità al segmento anteriore ed una filtrante successiva presenta un minore rischio di camera bassa nel decorso postoperatorio. Si è osservata una stabilizzazione del tono oculare anche in GCA con evidenza gonioscopica preoperatoria di chiusura organica dell angolo del 50% (non specificato se in gonioscopia dinamica) ed evidenza di una minore estensione sinechiale nel postoperatorio ( Acton J. J. Cat Ref. Surg ).

21 Diverse le ipotesi formulate: - più facile accesso al trabecolato da parte dell umore acqueo per approfondimento della camera anteriore e per modificazione delle forze trazionali dirette sul corpo ciliare. - aumento della trazione sul trabecolato - riduzione nella produzione di UA conseguente al trauma chirurgico - atrofia del corpo ciliare - un miglioramento della facilità di deflusso potrebbe essere mediato dal rilascio di prostaglandine come proposto da Distelhorst e Kriegelstein (attraverso uno studio fluorofotometrico). Questo meccanismo parrebbe però solo transitorio.

22 SVANTAGGI DELLA TRABECULECTOMIA NEL GCA: - intervento catarattogeno (incidenza del 60% fino a 32 mesi) e se a ciò si aggiunge la catarattogenicità della forma acuta, l incidenza aumenta maggiormente (1/3 dei pazienti operati di trabeculectomia si sottopongono ad intervento di cataratta nei 3 anni successivi secondo Greve ). - Il conseguente intervento di cataratta comporta il fallimento della fistola nel 35% dei casi. - maggiore incidenza di glaucomi da blocco posteriore - distacco di coroide - maggiori rischi di endoftalmite - astigmatismo corneale.