CARTELLA CLINICA ELETTRONICA DOSSIER FASCICOLO

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1 CARTELLA CLINICA ELETTRONICA DOSSIER FASCICOLO Eleonora Thiene A.I. L.R.22/02.22/02- ULSS16

2 CARTELLA CLINICA ELETTRONICA La cartella clinica non è solo uno spazio fisico per la registrazione dei dati clinici ma anche uno strumento di pianificazione dell assistenza, medico legale e per la misurazione delle prestazioni.

3 CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Obiettivi principali: Registrare e rendere facilmente reperibili le informazioni raccolte Integrare la gestione sanitaria e quella amministrativa Monitorare tutti i momenti degli accessi dell utente nelle strutture sanitarie ottimizzare le risorse Integrare il controllo di gestione della clinica rilevare i prodotti e le risorse consumate Deve essere uno strumento di comunicazione efficace che in tempo reale è fluibile da tutti gli operatori coinvolti nella gestione dell utente ed un documento medico legale.

4 CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Per ottenere questo la cartella deve essere ben strutturata e dinamica Nella realtà di oggi La cartella clinica cartacea tende a scomparire per lasciare il posto a una cartella informatizzata che migliori le caratteristiche precedenti e preveda un percorso per la registrazione dei dati preimpostati e organizzati.

5 Decision Making Strumentali Cito-Istologia Ricoveri Gestione Flussi Lavorativi CRF Ricerca Consulti Referenze, Linee Guida Visite Prenotazioni Terapie Comunicazione Laboratorio Archiviazione Codifiche

6 Decision Making Strumentali Cito-Istologia Ricoveri Gestione Flussi Lavorativi Network Informativo Network Consulti Informativo CRF Ricerca Visite Laboratorio Ripetitività delle Ripetitività delle Interazioni tra i singoli Interazioni tra i singoli elementi elementi Terapie Prenotazioni Enorme variabilità Enorme variabilità Complessità illimitata Complessità illimitata Archiviazione Referenze, Linee Guida Comunicazione Codifiche

7 I dati principali che devono essere registrati nella cartella sono Dati angrafici /nosologici Anamnesi / storia dell utente Andamento nel tempo di segni e sintomi della malattia, segni clinici ed eventuali complicanze; Esami di laboratorio / diagnostica effettuati e risultati Interventi terapeutici, interv.. Chirurgici, esami strumentali invasivi effettuati; Segnalazione di eventuali eventi avversi; Relazione di dimissione verso il medico curante

8 ATTIVITA DI RICOVERO Raccogli e gestisce le informazioni anagrafiche, cliniche, amministrative degli utenti durante l iter ospedaliero, dall accettazione alla dimissione. Contribuisce a migliorare l organizzazione interna della struttura ospedaliera. Riepilogo periodico Gestione letti Anagrafica Relazione di dimissione

9 DIARIO CLINICO

10 ATTIVITA AMBULATORIALI Consente di gestire aspetti organizzativi, di programmazione e di amministrazione. Con i moduli di refertazione vengono gestiti aspetti clinici Lista giornaliera Gestione fatture Lista d attesa Richiesta impegnative

11 ATTIVITA DI SALA OPERATORIA Permette la gestione della sala operatoria a partire dalla creazione della lista giornaliera, la compilazione del referto operatorio, la registrazione dei consumi dei materiali e la gestione della scheda anestesiologica Compilazione referto operatorio Scheda anestesiologica

12 ACQUISIZIONE IMMAGINI

13 Gestisce le fasi di acquisizione e memorizzazione delle immagini DICOM grazie all interfaccia diretto con apparecchiature radiologiche, prevede sistemi di refertazione vocale, firma digitale, produzione di CD, riduzione dei tempi per gli operatori.

14 Vantaggi Riduzione dei supporti cartacei; Correttezza dei flussi informativi con il SSN; Sicurezza; Interrogazione con sistemi interni ed esterni in tempo reale ; Condivisione dei dati, ricerca, controllo e gestione rapida ed efficace; Efficace controllo di gestione mediante l estrazione l di report relativi ai dati clinici, amministrativi o loro combinazione; Archiviazione sicura dei dati su server o altro supporto ai fini medico legali. Svantaggi Conoscenze informatiche per il personale Training per il personale Famigliarità con l interfaccia grafica

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20 Da cartella a dossier a fascicolo sanitario

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24 Il dato che permette nella realtà di stabilire un punto di partenza (rispetto a standard ) e che sono nel tempo misurati e valutati per stabilirne l andamento l

25 SDO Scheda di dimissione ospedaliera strumento utilizzato dagli ospedali italiani per documentare il ricovero del paziente D G R Diagnosis Related Groups; Flussi di dati verso la Regione, verso il Ministero della Salute (di tipo epidemiologico) da identificare da Standard riportati nelle EBM. Indicatori di esito o di qualità da

26 Ogni indicatore è un informazione e non un giudizio

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