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1 COST EFFECTIVENESS OF THE ACUPUNCTURE TREATMENT IN PRIVATE AND PUBLIC HEALTHCARE Round Table Law 38/2010 Palliative care and pain management Carlo Maria Giovanardi Presidente della Federazione Italiana delle Società di Agopuntura (F.I.S.A.) Direttore AMAB Scuola Italo Cinese di Agopuntura (Bologna) Esperto del Consiglio Superiore di Sanità per la Medicina non Convenzionale

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3 COS E UN ANALISI ECONOMICA IN AMBITO SANITARIO? E una comparazione in termini di costi e conseguenze tra diversi possibili scenari terapeutici.

4 A COSA PUO SERVIRE? partendo da risorse economiche limitate, a massimizzare il livello di salute a promuovere un utilizzo più razionale delle risorse sanitarie disponibili a massimizzare i benefici in termini di salute, confrontando esiti e costi.

5 QUALI SONO I COSTI DA CONSIDERARE? Costi diretti dovuti a risorse consumate a causa di malattia. sanitari tipologia medica (farmaci, costi per personale sanitario ecc.) Costi indiretti dovuti a risorse non prodotte da malattia (giornate di lavoro perse, mancati guadagni, ecc) Costi intangibili più difficili da misurare come la quantità di dolore e sofferenza di un paziente.

6 COME SI QUANTIFICANO I RISULTATI IN TERMINI DI SALUTE? esistono diverse tipologie di analisi economica, in particolare: Analisi costo-efficacia alternativa assistenziale tra interventi di DIVERSA EFFICACIA che presentano il rapporto COSTI (in termini monetari) / RISULTATI (in termini di esiti clinici: anni di vita guadagnati, morti evitate, ecc) più favorevole

7 L analisi costo-efficacia guida i decisori, che devono stabilire dove allocare le limitate risorse sanitarie Inoltre la valutazione del rapporto costo-efficacia di trattamenti differenti è una componente essenziale nello stabilire se una determinata terapia può essere rimborsata.

8 Nel confronto tra due diversi trattamenti per la stessa patologia Una domanda chiave è: quali sono i benefici addizionali che si possono guadagnare impiegando un nuovo trattamento e a quanto ammonta l aumento dei costi che ne può derivare?

9 Per rispondere a questa domanda è necessario calcolare:

10 Il rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) è definito come il rapporto tra costi incrementali di diversi trattamenti e la loro efficacia incrementale.tale efficacia si misura in termini di salute prodotta dal trattamento attraverso i QALY. = QALY (Quality Adjusted Life Years) utilizzati generalmente per valutare i benefici, rappresentano il numero di anni di vita guadagnati pesati per la qualità, calcolati con questionari SF-36.

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12 QUANDO UNA SOLUZIONE RISULTA CONVENIENTE? ICER < λ* * Valore soglia di spesa, ovvero quanto il Sistema Pubblico è disposto a pagare per ogni QALY addizionale guadagnato. In Italia non è ancora stato definito tale valore λ (Capri S, Valenzano G Italian JPH - Year 9, Volume 8, Number 3, Suppl. 2, 2011 ) In UK (= ) (NICE Present Evidence to Health Select Committee, 2002) OMS ha stabilito λ compresa tra 1-3 volte il PIL procapite per i Paesi UE27 WHO. Choosing Interventions that are Cost Effective. (WHO-CHOICE.)Disponibile online da: [Ultimo accesso7 Ottobre 2011].

13 L AGOPUNTURA È EFFICACE E CONVENIENTE? COSTO EFFICACIA

14 Risultati della Ricerca Clinica in Agopuntura Cochrane Library EFFICACIA Dolore lombare (Furlan 2005) Nausea e vomito da chemioterapia (Ezzo 2006) Nausea e vomito postoperatori (Lee 2004) Cefalea idiopatica (Melchart 2004) Dismenorrea (Proctor 2004) Induzione del travaglio di parto (Smith 2004) Dolore lombare in gravidanza (Young 2004) Controllo del dolore nel travaglio di parto (Smith 2006) Artrosi del ginocchio (Ezzo 2001) Malposizione fetale (Coyle 2005) Dolore cervicale (Trinh 2006) Dolore lombare (Furlan 2005)

15 AGOPUNTURA TRATTAMENTO STANDARD DIFFERENZA COSTI dopo 3 mesi P<0.001 QALY dopo 3 mesi p< 0.001

16 AGOPUNTURA VALORE SOGLIA λ ICER

17 AGOPUNTURA TRATTAMENTO STANDARD DIFFERENZA COSTI dopo 3 mesi 1.204,15 734,66 P = QALY guadagnati dopo 3 mesi AGOPUNTURA VS TRATTAMENTO STANDARD

18 AGOPUNTURA VALORE SOGLIA λ ICER

19 AGOPUNTURA TRATTAMENTO STANDARD DIFFERENZA COSTI dopo 3 mesi P<0.001 QALY dopo 3 mesi p< 0.001

20 AGOPUNTURA VALORE SOGLIA λ ICER

21 BMJ Mar 27;328(7442):747. AGOPUNTURA TRATTAMENTO DIFFERENZA STANDARD MEDIA (CI 95%) COSTI a 12 mesi 403,70 88,65 189,42 QALY a 12 mesi

22 BMJ Mar 27;328(7442):747. AGOPUNTURA VALORE SOGLIA λ ICER

23 Nonostante l efficacia clinica e i costi che rientrano nelle spese sostenibili in una serie di studi.. I costi dell agopuntura appaiono più elevati rispetto ai trattamenti convenzionali

24 Le possibili motivazioni comprendono: 1. In molti paesi l agopuntura non è compresa nel servizio sanitario nazionale i pazienti devono ricorrere a professionisti privati che hanno costi elevati. 2. Ai puri costi di esercizio vanno aggiunti i costi accessori visite mediche, ospedalizzazione etc 3. E imprescindibile monitorizzare i costi sostenuti nel lungo periodo nel breve periodo i costi dell agopuntura possono apparire non competitivi; nel lungo periodo invece, data la minore recidiva del dolore o della patologia in oggetto, l agopuntura diventa molto competitiva

25 probabilità che l agopuntura sia costo efficace a 12 mesi e proiezione negli anni successivi (a 2-5 e 10 anni) incorporando nelle analisi costoefficacia le probabili differenze in QALY negli anni successivi al trattamento Wonderling D, Vickers AJ et al. Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care. BMJ 2004 Mar 27;328(7442):747.

26 E IN ITALIA? Possiamo fare un ipotesi..

27 Confrontiamo il costo orario di un medico nel SSN italiano e quello di un medico agopuntore in regime privato: 55 /h Quota oraria di un dirigente medico nel SSN italiano = 80000/ (28 h settimanali x 52 settimane lavorative) /h Quota oraria media di un medico-agopunture libero professionista: /seduta ( 30 min)

28 Prendendo a modello il lavoro di Willich et. al 2006 sul trattamento della cervicalgia cronica, nel quale i pazienti sono sottoposti a 10 sedute di agopuntura nei 3 mesi di durata dello studio Willich SN, et al. Pain Nov;125(1-2): sedute di agopuntura = 5 h di lavoro

29 RISULTATI.. 275! Costi complessivi orari applicando le quote orarie del SSN Costi complessivi orari in regime di libera professione Questi risultati sono solo indicativi: per costi complessivi si intende il costo del medico ; non sono comprese le spese accessorie: prescrizioni farmaceutiche, ecc.

30 nello studio di Willich vediamo come l incremento dei costi sia principalmente attribuibile ai costi dell agopuntura

31 Considerazioni finali Il ricorso all Agopuntura per il trattamento di determinate patologie croniche è da considerare una risorsa importante, in particolare in un contesto economico che richiede una razionalizzazione delle risorse economiche. E tuttavia necessario superare una visione puramente aziendalistica a livello di USL, per dargli un respiro economico regionale se non nazionale. Come abbiamo visto in alcuni degli studi esaminati l Agopuntura erogata dal SSN appare conveniente, quindi promuovere l Agopuntura a livello dei servizi ambulatoriali ospedalieri convenzionati o mediante convenzioni esterne sul territorio, potrebbe essere una strategia per ridurre i costi del paziente cronico.