La scelta ragionata fra terapia farmacologica ed ablazione

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1 Tigullio 2010 / S. Margherita Ligure febbraio 2010 La scelta ragionata fra terapia farmacologica ed ablazione Antonio Raviele, MD, FESC Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale Umberto I, Mestre Venezia

2 Efficacia / Sicurezza Dati Letteratura Studi Confronto

3 Farmaci Antiaritmici Efficacia Sicurezza

4 Prevention of recurrence in studies comparing AADs with placebo or no treatment 70 Proportion without Recurrence (%) < 50% 0 Quinidine Disopyramide Propafenone Flecainide Amiodarone Sotalol Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166:

5 Canadian Trial of AF (CTAF) Mean Follow-up: 16 months Amiodarone (n=201) P < Propafenone (n=101) 65% Sotalol (n=101) {37% Days of follow-up (Roy D et al. NEJM 2000; 342: )

6 Farmaci Antiaritmici Efficacia Sicurezza

7 Proarrhythmic Profile of AA Drugs Torsade Atrial de Pointe VF VT * Flutter 1:1 Bradyarrhythmia Dysopiramide 1-2% Quinidine 2% Procainamide 1-2% Lidocaina Rare Rare Rare Rare Mexiletine Rare Rare Rare Morizicine Rare Propafenone Rare Flecainide Rare Amiodarone <1% Ibutilide 4-5% + Rare Sotalol 2-5% * More frequent in pts with structural HD or history of ventricular arrhythmias (Friedman PL et al. Am J Cardiol 1998; 82: 50N-58N)

8 Amiodarone / Potential adverse effects cardiac torsade de pointe < 1% bradycardia 5% hypothyroidism 6% hyperthyroidism 0.9%-2% pulmonary toxicity 1%-17% enzyme levels 15%-30% hepatotoxicity hepatatis/cyrrosis < 3% corneal microdeposits >90% optic neuropathy/neuritis 1%-2% blue-gray skin discoloration 4%-9% photosensitivity 25%-75% tremor/ataxia 3%-35% peripheral neuropathy 0.3% yr Vassallo P, Trohman RG. JAMA 2007; 298:

9 % Amiodarone Withdrawal CTAF PIAF AFFIRM 18% at 16 m 25% at 1 y 12.3% at 1 y

10 Overall Mortality associated with AADs Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166:

11 Rhythm Control vs Rate Control PIAF, Lancet 2000 RACE, N Engl J Med 2002 AFFIRM, N Engl J Med 2002 STAF, JACC 2003 HOT- CAFE, Chest 2004

12 N Engl J Med 2008; 358:

13 Rate vs Rhythm Trials Trial n Age, y Mean Follow-up Sinus rhythm (%) Warfarin (%) Thromboembolic complications % Mortality % AFFIRM 42m Rate control Rhythm control RACE 27m Rate control Rhythm control STAF 22m Rate control Rhythm control NR NR NR PIAF 12m Rate control Rhythm control NR NR Hot Cafe 20m Rate control Rhythm control NR NR Falk, RH. Circulation (2005) 111: 3141

14 Farmaci Antiaritmici Poco Efficaci Poco Tollerati Spesso Dannosi

15 Ablazione Transcatetere Efficacia Sicurezza

16 Efficacia ablazione FA Risultati a medio termine Risultati a lungo termine

17 Follow-up 12 months Cappato R et al. Circulation 2005; 111;

18 Cir Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:

19 Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation Fu = 14 mths 57% 71% 72% 77% 25% Calkins H et al. Cir Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:

20 In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

21 In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

22 O Neill MD et al. Circulation 2007; 116:

23 Efficacia ablazione FA Risultati a medio termine Risultati a lungo termine

24 Heart Rhythm 2009; 6:

25 1404 pts ; mean f u = 57±17 mths Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6:

26 1404 pts ; mean f u = 57±17 mths Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6:

27 Europace 2009; November 3 (Pub ahead of print)

28 Clinical Characteristics Bertaglia E et al. Europace 2009; November 3 (Pub ahead of print)

29 Bertaglia E et al. Europace 2009; November 3 (Pub ahead of print)

30 Ablazione Transcatetere Efficacia Sicurezza

31 Complicanze Ablazione FA Tamponamento Cardiaco Eventi Tromboembolici Stenosi delle VP Lesione del Nervo Frenico Fistola Atrio-Esofageo Lesione vagale Periesofagea Complicanze Vascolari Occlusione Arteria Cx Embolia Gassosa Intrappolamento Cat. VM Flutter/Tachicardia ASx % 0 7% 0.5 2% % 0.25% 1% 0 13% 0.002% % 3 50% In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

32 Fistola Atrio-Esofagea Due casi di fistola atrio-esofagea (fistula), il primo durante intervento chirurgico riparativo (case 1), il secondo al tavolo autoptico (case 2). Riprodotto con permesso da Pappone C et al. Circulation 2004; 109:

33 J Am Coll Cardiol 2009;53:

34 Fatality rates according to type of complication 32 deaths in pts (0.98 per 1.000) Cappato R et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:

35 Tasso complicanze maggiori Cappato 2005 Bertaglia 2007 Dagres 2009 Barghava % 3.7 % 3.7 % 3.4 % Cappato R et al. Circulation 2005; 111; ; Bertaglia E et al. Heart Rhythm 2007; 4: ; Dagres N et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: ; Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6:

36 Ablazione Transcatetere Efficacia discreta / buona a medio termine Risultati poco noti / controversi a lungo termine Rischio non indifferente di complicanze

37 Studi Randomizzati e Prospettici di Confronto Farmaci AA vs Ablazione

38 Studi R & P Ablazione vs Farmaci RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: Catheter ablation in drug-refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone C et al. JACC 2006; 48: Catheter ablation vs AAD for AF Jais P et al. Circulation 2008; 118: AAD vs RF ablation for paroxysmal AF Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

39 Studi R & P Ablazione vs Farmaci Pz Recidive FA (no) Ablaz. Farm. Wazni Stabile Oral Pappone Jais Wilber 70 13% 63% % 91% % 96% % 76% % 77% % 84% % 77%

40 JAMA 2010; 303:

41 CA CA CA AAD AAD AAD Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

42 Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

43 Am Heart J 2009; 158: 15 20

44 Mortality during follow up Dagres N et al. Am Heart J 2009; 158: 15 20

45 Stroke or TIA during follow up Dagres N et al. Am Heart J 2009; 158: 15 20

46 Studi RP Farmaci AA vs Ablazione L ablazione sembra più efficace dei farmaci AA ed altrettanto sicura nel prevenire le recidive aritmiche a breve termine, almeno nei pz con FA parossistica Mancano, però risultati su casistiche ampie, non selezionate, con follow-up di lunga durata e riguardanti end-points hard, quali stroke e mortalità

47 Tigullio 2010 / S. Margherita Ligure febbraio 2010 La scelta ragionata fra terapia farmacologica ed ablazione Antonio Raviele, MD, FESC Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale Umberto I, Mestre Venezia

48 Conclusioni L ablazione della fibrillazione atriale è una terapia valida e oramai consolidata, che ha ampiamente superato la fase embrionale e che oggigiorno deve essere presa seriamente in considerazione da tutti i cardiologi

49 Linee-Guida / Indicazioni ablazione FA FA di qualsiasi tipo (in particolare FA parossistica o persistente) Sintomatica Refrattaria ai farmaci antiaritmici (uno o più)

50 Potenziali Candidati Persone affette persone Nuovi casi x anno persone

51

52 J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:

53 Results 73% 24% Nair JM et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: