Bilancio Fisiologico del Sodio

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1 Bilancio Fisiologico del Sodio Il bilancio fisiologico di sodio è il risultato, nel soggetto sano, di una eliminazione renale di sodio esattamente sovrapponibile all apporto dietetico. Questo bilancio neutro va pertanto conseguito anche nel paziente in trattamento emodialitico realizzando una rimozione dialitica sovrapponibile all accumulo che si è realizzato nel periodo interdialitico.

2 Quantificazione dell Accumulo Interdialitico (A) e della Rimozione Dialitica di Sodio (R) Vo2 C02 A R Vt Ct Vt2 Ct2 A (meq) = V02 C02 Vt Ct R (meq) = V02 C02 Vt2 Ct2

3 Volume apparente di distribuzione del sodio (1) V. Intracellulare (L) = 20 V. Extracellulare (L) = 10 P. Osm (mosm/l) = 300 P. Osm (mosm/l) = 300 Na (meq/l) = 140 Na (meq/l) = Na 200 meq

4 Volume apparente di distribuzione del sodio (2) V. Intracellulare (L) = 20 V. Extracellulare (L) = 10 P. Osm (mosm/l) = 300 P. Osm = 300 P. Osm = NaCl 400 mosm H2O P. Osm (mosm/l) = 313 P. Osm (mosm/l) = 313 V. Intracellulare (L) = 19.1 V. Extracellulare (L) = 10.9 Na (meq/l) = 160 Na (meq/l) = 147

5 Valutazione del Volume di acqua corporea totale (V) 1. Il primo valore di Vt può essere stimato come una frazione del peso secco. 2. Per i valori successivi, V02 sarà calcolato sommando a Vt l incremento ponderale interdialitico. 3. Il valore di Vt2, sarà invece calcolato sottraendo al valore di V02 il decremento ponderale intradialitico.

6 Valutazione delle concentrazioni di sodio nell acqua plasmatica 2 metodi di valutazione Potenziometria diretta ADEGUATA Potenziometria indiretta INADEGUATA Per una soluzione omogenea: 100 microl di campione microl di diluente: rapporto di diluizione = ( )/100 = 30 Per 100 microl di plasma e protidemia di 7 gr/dl: 93 microl di acqua plasmatica microl di diluente : rapporto di diluizione : ( )/93 = 32,2 In altre parole se Napl = 135 meq/l, Napw = ,2/30 = 145 meq/l

7 Variazione del pool sodico in emodialisi D(V C)dt = - D (αc + pwi - C + di) + Qf C + pwu [eq 1] D : dialysance effettiva del sodio (L/min) C + pwi e C + di: concentrazioni di sodio ionizzato nell acqua plasmatica e nel dialisato in ingresso all emodializzatore (meq/l) α : fattore Donnan Qf : ultrafiltrazione (L/min) C + pwu :concentrazione di sodio ionizzato nell acqua plasmatica in uscita dall emodializzatore (meq/l) C + pwu = C + pwi - D /Qe (αc + pwi - C + di) [eq2] Qe : flusso di acqua ematica = Qb 0,85

8 Determinazione della dialysance effettiva del sodio (D ) e del gradiente diffusivo (αc + pwi - C + di) Ci sono 2 possibilità per stimare adeguatamente D : 1. determinazione della clearance effettiva dell urea in quanto i 2 valori sono sovrapponibili 2. determinazione della dialysance ionica Il gradiente diffusivo è determinato oltre che dal gradiente di concentrazione anche dal gradiente elettrico: la presenza nel sangue di anioni non diffusibili come le proteine ostacola la diffusione di una certa quota di cationi diffusibili (effetto Donnan). Da ciò la necessità di un fattore correttivo, ossia il fattore α (0,97).

9 Modello Cinetico del Sodio SP-VV Se al termine della seduta dialitica si conseguono valori costanti di Vt e C + pwt realizziamo automaticamente una rimozione di acqua e sodio equivalente all accumulo del periodo interdialitico. Per conseguire valori costanti di Vt è sufficiente programmare all inizio della seduta una ultrafiltrazione dialitica sovrapponibile all incremento ponderale. Più problematico conseguire ll valore costante di C + pwt in quanto condizionato da 8 parametri che operano contemporaneamente da cui la necessità dell impiego di un modello cinetico.

10 Finalità del modello cinetico del sodio Predire C + pwt con la prescrizione dialitica attuale. Per un valore di C + pwt desiderato individuare il valore di C + di necessario per conseguirlo. C + pwt = 1/α [C + di (C + di - αc + pw0) (Vt/V0) (D α (1/Qf-1/Qe) C + di = α[c + pwt -C + pw0 (Vt/V0) D α (1/Qf-1/Qe) 1 (Vt/Vo) D α (1/Qf-1/Qe)

11 Preliminary clinical results with sodium-volume modeling of hemodialysis therapy Gotch FA, Lam MA, Prowitt M et al.proc Dialysis Transplant Forum 1980 Ct-P (meq/l) Ct-D (meq/l) Ct (P-D) meq/l Mean 139,8 139,3 0,5 s.d. 2,4 2,4 1,4

12 Determining the adequacy of sodium balance in hemodialysis using the Sodium Kinetic Model Di Filippo S, Corti M, Andrulli S et al. Blood Purif Ct-P (meq/l) Ct-D (meq/l) Ct (P-D) meq/l Media 144,1 144,4-0,4 d.s. 1,7 1,7 0,4

13 Accuratezza e precisione del modello cinetico (applicato in 34 pazienti nel corso di 228 sedute dialitiche) Ct-P (meq/l) Ct-D (meq/l) Ct (P-D) meq/l media 139,1 138,9 0,3 d.s. 0,7 1,1 0,7

14 Punto debole del MC-Na Il suo utilizzo routinario presuppone, all inizio di ogni seduta dialitica, la determinazione e l acquisizione in tempo reale di C + pw0 e D

15 Modello Cinetico della Conduttività In una soluzione poli-salina come il dialisato esiste una elevata correlazione tra conduttività della soluzione e il suo contenuto in sodio (r 2 0,997)

16 Automatic non-invasive intradialytic clearance measurements HD Polashegg. Int J Artif Organs 1993 D (L/min) = - Qdi [(cdi1-cdo1)-(cdi2-cdo2)/(cdi1-cdi2) C + pwi (ms/cm) =(cdo1 cdo2 cdi1 cdi2) / (cdi1 cdi2)-(cdo1-cdo2 )

17 Relevance of the conductivity kinetic model in the control of sodium pool Locatelli F, Di Filippo S, Manzoni C. Kidney Int 58, Suppl 76 (2000) Cpwt-P (ms/cm) Cpw-D (ms/cm) Cpwt (P-D) (ms/cm) Media 14,42 14,38 0,04 d.s 0,23 0,24 0,07 Na + pwt/cdpwt pari a 10,2 + 0,08

18 Conclusione Entrambi i Modelli Cinetici del Sodio e della Conduttività sono in grado di predire accuratamente le concentrazioni di sodio ionizzato dell acqua plasmatica al termine della seduta (C + pwt ). La loro applicazione, consentendo di conseguire valori costanti di C + pwt, rappresenta un valido strumento per ottenere un bilancio fisiologico di sodio anche nei pazienti in trattamento emodialitico

19 L utilizzo della conduttività del dialisato per il conseguimento del bilancio fisiologico del sodio nei pazienti in trattamento emodialitico periodico S. Di Filippo, C. Manzoni, P. Pozzoni, F. Locatelli Giornale Italiano di Nefrologia Anno 22. n. 4, 2005 /pp