I D-DIMERI NELLA DIAGNOSI DI DVT

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1 I D-DIMERI NELLA DIAGNOSI DI DVT GUALTIERO PALARETI SOPHIE TESTA

2 ACCP GL Low PTP 3.2. low pretest probability, we recommend - (i) a moderately sensitive D-dimer - (ii)a higly sensitive D-dimer - (iii) compression ultrasound (CUS) of the proximal veins (Grade 1B) We suggest initial use of moderately sensitive (2C) or highly sensitive D-dimer rather than proximal CUS (Grade 2B)

3 ACCP GL Moderate PTP we recommend one of the following initial tests (Grade 1B): (i) D-dimer or (ii) proximal CUS or (iii) whole-leg US We suggest initial use of a highly sensitive D- dimer rather than US (Grade 2C) If D-dimer is negative, we recommend no further testing (Grade 1B)

4 ACCP GL High PTP.we recommend either (i) proximal CUS or (ii) whole-leg US (Grade 1B) If proximal CUS is negative: we recommend additional testing with high sensitive D-dimer or whole-leg US or repeat proximal CUS in 1 week (Grade 1B) We recommend that patients with a single negative proximal CUS and positive D-dimer undergo wholeleg US or repeat proximal CUS in 1 week over no further testing (Grade 1B)

5 ACCP 2012 Riconosciuto il ruolo del D-dimero (ad alta sensibilità) anche in caso di alta PTP, ma non usato da solo per escludere We recommend that in patients with high PTP D-dimer assays should not be used as standalone tests to rule out DVT (Grade 1B)

6 ACCP D-dimeri a moderata o alta sensibilita?

7 METODI PER LA DETERMINAZIONE DEL D-DIMERO Sensibilita alta /moderata Metodi ELISA, inizialmente solo su micropiastra, attualmente anche sistemi semi-automatici (es. VIDAS BioMerieux) Metodi di agglutinazione quantitativi: fotometrici o turbidimetrici Metodi di agglutinazione semiquantitativi (semplici, rapidi e convenienti, non richiedono strumentazione) Sistemi POC (SimpliRED-Agen, Cardiac D-dimer- Roche)

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9 PROBLEMI NELLA STANDARDIZZAZIONE DEI METODI Risultati metodo-specifici impossibile comparare risultati ottenuti con metodi diversi Eterogeneità dell analita Scelta del calibratore: D-dimero purificato (risultati espressi in Unità di D-dimero) o prodotti di degradazione della fibrina ottenuti con digestione plasminica (risultati espressi in FEU=Unità fibrinogeno-equivalenti) Anticorpi monoclonali utilizzati

10 L USO DEI D-DIMERI PER LA DIAGNOSI DI TEV E MENO UTILE : Pazienti ospedalizzati Neoplasia Gravidanza Chirurgia Pazienti anziani Terapie anticoagulanti Insorgenza non recente

11 PUNTI CRITICI NELLA DIAGNOSTICA Fattori che riducono la sensibilita del test (aumento dei falsi negativi) Fattori che riducono la specificita del test (aumento dei falsi positivi) Limiti decisionali

12 FATTORI ASSOCIATI A RIDUZIONE DELLE SENSIBILITÀ Riduzione dei livelli per: Sintomi insorti da parecchi giorni Anticoagulazione già iniziata Trombosi poco estese RIDOTTA SENSIBILITA AUMENTO FALSI NEGATIVI

13 DIAGNOSTIC ACCURACY OF D-DIMER TEST FOR EXCLUSION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM: A SYSTEMATIC REVIEW (Di Nisio et al, JTH 2007)

14 Luxembourg B et al, 2012

15 D-DIMER LEVELS AND DURATION OF SYMPTOMS Open bars = patients with DVT Hatched bars = patients without DVT D Angelo et al, 1996

16 D-DIMER LEVELS AND USE OF ANTICOAGULANTS Speiser et al, 1990

17 EMBOLUS LOCATION AFFECTS THE SENSITIVITY OF A RAPID QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM De Monyè et al, 2002

18 FATTORI ASSOCIATI A RIDUZIONE DELLA SPECIFICITÀ Aumento dei livelli dovuto ad altre cause: Età avanzata Presenza di alcune condizioni fisiologiche/ patologiche (gravidanza, tumore, postchirurgia, trauma, infezioni, in generale nei pazienti ricoverati) Elevati livelli di Fattore Reumatoide, Ipertrigliceridemia, Iperbilirubinemia, Emolisi RIDOTTA SPECIFICITA AUMENTO FALSI POSITIVI

19 PERFORMANCE OF D-DIMER FOR DIAGNOSIS OF PE ACCORDING TO AGE (Perrier et al., Am J Respir Crit Care Med 1997)

20 DIAGNOSTIC PERFORMANCE OF D-DIMER ASSAYS IN CANCER AND NON-CANCER PATIENTS (suspected PE) Author Patients type PE prevalence (%) SE % SP % Di Nisio, 2005 No cancer Cancer Righini, 2006 No cancer Cancer

21 INTERVALLO DI RIFERIMENTO E LIVELLO DECISIONALE Intervallo di riferimento: range di normalità calcolato su una popolazione di soggetti sani (significato fisiopatologico) Livelli decisionali: calcolati su una popolazione di soggetti con sospetta TEV (valore decisionale in ambito clinico) Sono strettamente dipendenti dalla metodica utilizzata

22 D-dimer in suspected PE From Bounameaux et al. Lancet 1991

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25 RACCOMANDAZIONI In Italia sono prevalentemente in uso DDimeri ad elevata sensibilita Sarebbe opportuno utilizzare metodi di dosaggio per i quali siano disponibili cut-off specificatamente determinati in studi clinici in pazienti con sospetta TEV Conoscere i limiti del test Non sottovalutare un risultato negativo se: - tempo trascorso dall insorgenza dei sintomi > 7-10 gg - trattamento anticoagulante già iniziato