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2 codifica NOMENCLATORE PRO.GE.SA F.A TEMPI RIMBORSABILITA SE NON DIVERSAMENTE PREVISTO DOCUMENTAZIONE RICHIESTA SE NON DIVERSAMENTE PREVISTO Indicazioni Odontoiatria Le prestazioni non elencate nel presente nomenclatore, se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante, non sono rimborsabili. Le prestazioni di chirurgia odontoiatrica eseguite in sala operatoria, in regime di ricovero notturno od in Day Hospital, con anestesia generale, saranno rimborsabili nei limiti di quanto previsto dal nomenclatore tariffario odontoiatria. E compresa in qualsiasi prestazione, ove necessaria, l anestesia locale, la sedazione cosciente e la sedazione profonda, medicinali e materiali (sia in ambito di prestazioni odontoiatriche ordinarie sia per quelle in corso di ricovero). L anestesia generale non è assimilabile all anestesia locale, sedazione cosciente, sedazione profonda, ed è autorizzabile solo nell ambito di ricoveri presso strutture abilitate dalle autorità competenti. Si precisa che per il rimborso delle prestazioni odontoiatriche nonché il calcolo dei limiti temporali, farà fede la data di fatturazione a saldo delle singole prestazioni se emessa nell ambito del periodo di effettiva copertura della polizza sanitaria e non la data di approvazione di un eventuale piano di cure preventivo (rilasciato nel periodo di copertura) se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. PARODONTOLOGIA Indicazioni Parodontologia Gli interventi chirurgici parodontali non sono tra loro sovrapponibili sulle stesse arcate o emiarcate e non sono rimborsabili prima di 5 anni dal precedente intervento chirurgico sulla stessa arcata o emiarcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. Il codice 2585 non è rimborsabile in associazione al codice 2616 (intervento di rialzo del seno mascellare) se l'emiarcata oggetto della richiesta è priva di elementi dentari. Il codice 2587 non può essere richiesto in associazione al codice 2616 per il trattamento della stessa emiarcata. Il codice 2589, Splintaggio interdentale, non è rimborsabile prima di 5 anni dal precedente sulla stessa emiarcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante e deve essere considerato esclusivamente quale bloccaggio per elementi dentari compromessi, quindi mobili, per cause parodontali e non quale contezione post-ortodontica (indipendentemente dall età). La levigatura radicolare e courettage gengivale (non assimilabile all ablazione tartaro né all igiene orale) non è rimborsabile prima di 2 anni dal precedente sulla stessa emiarcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. La Visita odontoiatrica è sempre gratuita. Chirurgia gengivale per arcata (incluso AB qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura) AB AB AB Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura) Chirurgia ossea (incluso qualsiasi tipo di lembo di accesso - inclusa sutura) trattamento completo per emiarcata Gengivectomia come unica prestazione - per emiarcata Inserimento di materiale biocompatibile AB (incluso qualsiasi tipo di lembo) - per emiarcata AB Levigatura radicolare e courettage Rimborso non ripetibile prima di 2 anni gengivale (per emiarcata) Splintaggio interdentale (per emiarcata, AB qualsiasi materiale impiegato non assimilabile alla contenzione ortodontica) Progesa For All - odonto 2 Ed

3 CHIRURGIA ORALE Indicazioni Chirurgia Orale Qualsiasi procedura atta a risolvere problematiche post-chirurgiche è da intendersi ricompresa nel codice richiesto per quella data prestazione. I codici delle estrazioni sono applicabili solo agli elementi naturali (non assimilabile all estrazione/rimozione di impianto osteointegrato). Il codice 2595 è rimborsabile solo ed esclusivamente su elementi dentari naturali mai erotti in arcata. Il codice 2591 non è associabile ad alcun tipo di otturazione (qualsiasi classe). Il codice 2597, Interventi di chirurgia Preprotesica, non è rimborsabile prima di 5 anni dal precedente sulla stessa emiarcata, non è associabile al codice 2585 sempre per la stessa emiarcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante ed è richiedibile esclusivamente in associazione a riabilitazioni rimovibili contestuali o precedenti. I codici 2600 e 2601 non sono richiedibili per il trattamento dello stesso elemento dentario. Il codice 2600 è già comprensivo dell estrazione della radice. Non è previsto il rimborso di qualsiasi tipo di anestesia, differente da quella generale (nei limiti di quanto indicato), per tutti gli altri casi le spese sostenute sono comprese nelle tariffe di rimborso delle prestazioni odontoiatriche. Sono comprese nelle singole prestazioni, ove necessario, le suture di qualsiasi tipo. Anestesia generale Rimborsabile unicamente se eseguita in Strutture Sanitarie regolarmente autorizzate dalle autorità AB competenti, unicamente in regime di ricovero AB Apicectomia (per radice) compresa otturazione retrograda e/o intervento per riposizionamento apicale Relazione del Medico che dichiari le limitazioni funzionali che rendono necessaria la partecipazione all'intervento del Medico Anestesista e copia della Cartella Anestesiologica firmata AB Biopsie (qualsiasi numero di biopsie) Copia referto Istologico AB Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della prestazione dell'ortodontista per ancoraggio) PRE-TRATTAMENTO: OPT oppure Rx endorale pre cure che mostri l elemento incluso AB Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad elemento AB Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (totale) - ad elemento PRE-TRATTAMENTO: OPT oppure Rx endorale pre cure che mostri l elemento incluso AB Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento PRE-TRATTAMENTO: OPT oppure Rx endorale pre cure che mostri l elemento in disodontiasi AB AB Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di edentulia parziale o totale con protesi mobili pregresse o contestuali Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o frenulectomia), per arcata Rimborso non ripetibile sulla stessa arcata AB Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascessi o asportazione cisti mucose o piccole neoplasie)

4 AB Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione del bordo alveolare) Rimborso mai ripetibile Copia referto Istologico AB Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - per elemento pluriradicolato AB Rizotomia (compreso lembo di accesso) - per elemento pluriradicolato AB Incappucciamento della polpa diretto - indiretto - ad elemento AB Intarsi in LP o ceramica - inlay o onlay compreso provvisorio - ad elemento Comprovato da copia della Dichiarazione di Conformità AB AB AB AB AB AB Otturazione di cavità di 1^ classe - qualsiasi Otturazione di cavità di 2^ classe - qualsiasi Otturazione di cavità di 3^ classe - qualsiasi Otturazione di cavità di 4^ classe - qualsiasi Otturazione di cavità di 5^ classe - qualsiasi Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento ENDODONZIA Indicazioni Endodonzia A seguito di cura canalare e/o al ritrattamento endodontico le otturazioni, qualsiasi tipo, si intendono ricomprese nella prestazione endodontica dello stesso elemento dentario come anche la ricostruzione coronale pre-endodontica. Trattamenti di pronto soccorso endodontico e trattamenti di apecificazione ed apexogenesi non sono rimborsabili. Il codice 2613 ed il codice 2614 non sono tra loro compatibili. Il codice 2614 non è compatibile con i codici 2610, 2611, I codici dell Endodonzia non sono mai ripetibili sugli stessi elementi dentari se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante AB AB Cura canalare completa 1 canale (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali Progesa For All - odonto 4 Ed

5 AB AB AB Cura canalare completa 3 o più canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale preendodontica - ad elemento - comprese RX endorali Pulpotomia e otturazione della camera pulpare per qualsiasi numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali Ritrattamento endodontico (per canale - compresa qualsiasi tipo di otturazione) IMPLANTOLOGIA Premesse specifiche di sottobranca. Il codice 2615 è rimborsabile una sola volta nella stessa posizione dentaria, se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante, per sostituire un elemento dentario qualsiasi numero di radici lo stessa abbia avuto. Il codice 2615 non è utilizzabile per i mini impianti ortodontici (non rimborsabili). Non sono rimborsabili altre tipologie di impianti oltre quelli osteointegrati. Non è rimborsabile la mesostruttura di ricostruzione su impianti (abutment). Impianti osteo-integrati (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, Rimborso non ripetibile nella stessa sede PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx endorale o Foto intraorali pre-estrattive o intraoperatorie AB titanio puro) - per elemento POST-TERAPIA: OPT o RX endorale o Foto intraorali che mostrino la "vite di guarigione", prima della protesizzazione finale. AB Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - Intervento ambulatoriale - per emiarcata Rimborso non ripetibile sulla stessa emiarcata PRE-TRATTAMENTO: OPT pre intervento. POST- TERAPIA: OPT o foto intraoperatoria. Indicazioni Protesi PROTESI I trattamenti protesici, fissi, rimovibili e fissi/ rimovibili non sono rimborsabili prima di 5 anni dal precedente sullo stesso elemento dentario, sede implantare, emiarcata o arcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. In caso di pregresso rimborso di una protesi totale con denti in resina o ceramica, trattandosi di un manufatto definitivo, non saranno rimborsate altre riabilitazioni definitive se non trascorsi 5 anni anche se più innovative o di differente tipologia, se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. I codici 2626, 2627 e 2629 non possono essere richiesti contemporaneamente sulla stessa emiarcata/ arcata intendendo per gli stessi i vincoli temporali su detti. Il codice 2626 è rimborsabile solo ed esclusivamente come riabilitazione definitiva. Non sono previste altre possibilità se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. I codici 2665 e 2666, Maryland bridge, sono da considerarsi quali riabilitazione protesica definitiva per sedi prive di pilastro protesico (naturali o impianti) e pertanto sono soggette ai vincoli temporali di rimborsabilità rispetto agli altri codici di protesi fisse sulle medesime sedi dentarie. I codici 2665 e 2666 sono comprensivi del relativo provvisorio e della struttura di appoggio e non sono rimborsabili in sedi i cui elementi dentari contigui sono riabilitati con protesi fisse (definitive e/o provvisorie). I codici 2621 e 2646, Corona provvisoria diretta/ indiretta, non sono richiedibili contemporaneamente sullo stesso elemento

6 dentario. Il codice 2633, Singolo attacco di precisione, non è richiedibile per riabilitazioni implanto-protesiche se non contestuale a protesi fissa su impianti (solo protesi combinate su impianti). Il codice 2625, Riparazione di faccette, non è richiedibile per prestazioni quali faccette in resina o ceramica come protesi fissa/ adesiva. Le faccette protesiche (qualsiasi tipo) non sono rimborsabili né come protesizzazione definitiva ne come provvisoria. Il rimborso del codice 2622 preclude i successivi rimborsi dei codici 2609 e 2603, 2602, 2613 e otturazioni qualsiasi classe per la stessa sede dentaria. Il codice 2624 è rimborsabile una volta ogni 5 anni indipendentemente se riferito ad una corona protesica definitiva o alla rimozione del perno, non è applicabile ad elementi intermedi di ponte, in estensione o in associazione alla richiesta di impianto o all estrazione del pilastro protesico. Le prestazioni eseguite con metodica diretta e indiretta non sono sovrapponibili sul medesimo elemento dentario e sono soggetti al calcolo dei limiti temporali se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. PROTESI FISSE AB Corona a giacca in resina per protesizzazione definitiva (per elemento) AB Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata per elemento (non assimilabile alla faccetta protesica) AB Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramica-allumina o vetroresina o qualsiasi tipo di Corona doppia (tipo telescopica-conometrica) (per elemento) AB Corona provvisoria armata (LNP o LP- per elemento) AB AB AB Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) Corona provvisoria in resina - diretta (per elemento) Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento) o certificazione dell'odontoiatra se in fibra di carbonio o ceramica vetrosa AB Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) Progesa For All - odonto 6 Ed

7 AB AB AB AB Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte, in estensione o in associazione alla richiesta di impianto o all'estrazione dello stesso elemento dentario Riparazione di faccette in resina o ceramica (solo per elementi precedentemente protesizzati non assimilabile alla faccetta protesica) Struttura di Maryland Bridge o qualsiasi tipo di ponte adesivo (tipo intarsi sugli elementi prossimali alla sella edentula) con elemento in resina - LNP - comprensivo di provvisorio - per elemento (elemento intermedio - struttura metallica di ancoraggio, etc.) Struttura di Maryland Bridge o qualsiasi tipo di ponte adesivo (tipo intarsi sugli elementi prossimali alla sella edentula) con elemento in porcellana - LP - comprensivo di provvisorio - per elemento (elemento intermedio - struttura metallica di ancoraggio, etc.) Rimborso non ripetibile prima di 2 anni AB Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di elementi - per arcata) PROTESI RIMOVIBILI AB Protesi parziale definitiva rimovibile comprensivo di ganci ed elementi (per emiarcata) AB Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) rimborso non ripetibile prima di 5 anni AB Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata) AB Protesi totale immediata provvisoria (per arcata) rimborso non ripetibile prima di 5 anni AB Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema indiretto Rimborso non ripetibile prima di 1 anno

8 AB Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema diretto Rimborso non ripetibile prima di 1 anno AB Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP o LP fuso prefabbricato (qualsiasi tipo - per elemento) GNATOLOGIA Indicazioni Gnatologia Qualsiasi tipologia di registrazione prima di eseguire il manufatto e le riparazioni dello stesso non sono rimborsabili. Il codice 2634, Molaggio selettivo, non è rimborsabile prima di 1 anno dal precedente se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. I codici 2635 e 2648, Placca diagnostica indiretto/ diretto, non sono assimilabili alla contenzione ortodontica (indipendentemente dall età) e alla dima pre chirurgica (non rimborsabile) e non sono rimborsabili se richiesti contemporaneamente e comunque non sono rimborsabili prima di 2 anni dalla richiesta del precedente manufatto se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. Molaggio selettivo parziale o totale, Rimborso non ripetibile prima di 1 anno AB massimo 1 seduta (indipendentemente dall'arcata) Placca diagnostica o ortotico o bite Rimborso non ripetibile prima di 2 anni AB (sistema indiretto) AB Placca diagnostica o ortotico o bite (sistema diretto) Rimborso non ripetibile prima di 2 anni ORTODONZIA Indicazioni Ortodonzia Le cure Ortodontiche potranno essere richieste fino al compimento del 18 anno compreso, e si intendono per un massimo di 3 anni indipendentemente dal numero delle arcate richieste nell anno, anche in anni diversi, senza che le arcate vengano trattate contemporaneamente, se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. Qualsiasi esame diagnostico, non radiografico, riparazione manufatto e visite di verifica del trattamento si intendono comprese nel codice 2636 o comunque non rimborsabili se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante. Il codice 2589, Splintaggio interdentale, non è rimborsabile prima di 5 anni dal precedente sulla stessa emiarcata se non diversamente previsto dai regolamenti del Mandante e deve essere considerato quale bloccaggio per elementi dentari compromessi, quindi mobili, per cause parodontali e non quale contenzione post-ortodontica (rimborsabile esclusivamente con il codice 2636 nell ambito dei 3 anni massimi di rimborso e comunque entro il limite di età). Trattamento di malocclusioni dentali e Rimborso per anno, per massimo 3 anni anche PRE-TRATTAMENTO: telecranio ed esame scheletriche qualsiasi classe, qualsiasi non consecutivi cefalometrico o foto del "morso/morso inverso" AB tecnica, comprese apparecchiature di POST -TERAPIA: telecranio o foto dei modelli in contenzione (per arcata e per anno) occlusione. Indicazioni Radiologia Odontoiatrica RADIOLOGIA ODONTOIATRICA Progesa For All - odonto 8 Ed

9 Sono rimborsabili esclusivamente gli esami radiografici nei limiti previsti. Il completo radiografico (18 o 21 rx-periapicali) non è rimborsabile. In caso di esami digitali questi dovranno comunque riportare anagrafica del paziente, data, lato interessato direttamente sull immagine inviata. Il numero massimo di radiografie periapicali e/o immagini fotografiche rimborsabili e necessarie per richieste di alcune prestazioni, laddove descritto, non potranno essere più di 6 per anno. Le indagini radiografiche o immagini fotografiche richieste si intendono n 1 pre-terapia ed n 1 post-terapia laddove descritto. La congruenza degli esami richiesti per ottenere i rimborsi prevede che il preterapia e post-terapia siano tutti e due fotografie o ambedue radiografie. Ci si riserva la possibilità di chiedere, ove si necessitasse, l inoltro di documentazione radiografica anche laddove non espressamente prevista dai codici e/o eventuale copia di referti. Rx Endorali Rimborsabili al massimo 3 endorali l'anno pre e 3 post-terapia unicamente in riferimento e AB contestualmente ai codici che le prevedono AB AB AB AB AB AB Ortopantomografia delle due arcate Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni) Fotografia o immagine video intraorale Fotografia del morso/morso inverso e/o fotografia dei modelli in occlusione Dentascan o tomografia volumetrica a fascio conico - Tac Cone Beam: 1 arcata Dentascan o tomografia volumetrica a fascio conico - Tac Cone Beam: 2 arcate Rimborsabile al massimo 2 volte l'anno Rimborsabile al massimo 2 volte l'anno Rimborsabili al massimo 3 foto o immagine video l'anno pre e post - terapia, unicamente in riferimento e contestualmente ai codici che le prevedono Rimborsabili massimo 3 foto pre - trattamento e massimo 3 foto post - terapia, unicamente in riferimento e contestualmente al codice 2636