Cure Infermieristiche

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1 Luisa Saiani Anna Brugnolli Trattato di Cure Infermieristiche sorbona

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3 Luisa Saiani Anna Brugnolli Trattato di Cure Infermieristiche con 306 figure a colori e b/n e 211 tabelle sorbona

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5 Indice generale Presentazione XXIII Principi delle cure infermieristiche 1. La professione infermieristica in Italia Assistenza infermieristica e ruolo dell infermiere 4 Profilo professionale dell infermiere 6 Relazioni con le altre professioni 8 Formazione infermieristica di base e post base 9 Sviluppo professionale ed educazione continua 13 Codice deontologico e principi etici della professione 14 Responsabilità professionale 22 Segreto professionale e tutela della privacy 24 Rapporto di lavoro e libera professione 25 Collegio professionale 31 Associazioni e società scientifiche infermieristiche in Italia 32 Infermieristica come professione Caring infermieristico Evoluzione delle definizioni di assistenza infermieristica 39 Caring infermieristico 42 Azioni pratiche e competenti di Caring 43 Pensieri di Caring 43 Sentimenti di Caring 44 Principi di Caring infermieristico 45 Cure infermieristiche centrate sul paziente e sulla famiglia 45 Essere presenti 45 Dare comfort 47 Intimità e tocco 47 Vigilanza 51 Favorire l autodeterminazione 53 Sostenere l autocura 54 Rispettare le diversità multiculturali 56 Caring della famiglia 57 La sfida di prendersi cura del paziente La relazione nel processo assistenziale Principi generali della comunicazione 64 Il processo comunicativo 65

6 VIII Indice generale Forme di comunicazione 67 La relazione di aiuto infermiere-paziente 70 I principi della relazione di aiuto 71 Stili e tecniche che facilitano il colloquio nella relazione di aiuto 75 Stili e atteggiamenti che non facilitano la comunicazione e la relazione di aiuto 78 Come iniziare una relazione di aiuto 78 Riservatezza e confidenzialità nella relazione di cura Promozione della salute, malattia acuta e cronica Salute 86 Fattori determinanti della salute 87 Promozione della salute e prevenzione delle malattie 91 Modificazione dei fattori di rischio e cambiamento del comportamento rispetto alla salute 94 Malattia 95 Malattia cronica 96 Vissuti e reazioni alla malattia 98 Reazioni della famiglia alla malattia 100 Servizio Sanitario Nazionale 101 Servizi territoriali e cure domiciliari 103 Servizi residenziali di cure intermedie e lungodegenza 105 Metodi delle cure infermieristiche 5. Il processo assistenziale Prima fase del processo assistenziale: accertamento 113 Tipi di accertamento 113 Tipologia di dati 114 Fonti di dati 115 Qualità dei dati 116 Organizzazione dei dati 116 Seconda fase del processo assistenziale: ragionamento diagnostico e diagnosi infermieristiche 118 Struttura e tipi di diagnosi infermieristiche 121 Fonti di errore diagnostico 123 Terza fase del processo assistenziale: pianificazione dell assistenza infermieristica 124 Stabilire le priorità dei problemi 124 Stabilire i risultati attesi 125 Pianificare gli interventi infermieristici 126 Quarta fase del processo assistenziale: attuazione delle cure infermieristiche 129 Attuazione dell assistenza 130 Quinta fase del processo infermieristico: valutazione dei risultati attesi 131 Strumenti a supporto dell assistenza clinica 132 Piani di assistenza 133 Piani di dimissione 134

7 Indice generale IX Profili assistenziali, piani di cura (o critical pathway) 134 Documentazione 136 Ragionamento diagnostico applicato ad un caso Metodi dell accertamento Osservazione 142 Intervista 143 Strumenti strutturati: scale e questionari 144 Esame obiettivo 145 Preparazione della persona e dell ambiente 146 Strumenti 146 Esame obiettivo Misurazione dei segni vitali Polso arterioso 178 Parametri di valutazione del polso 179 Procedura: Valutazione e misurazione del polso periferico 180 Procedura: Valutazione e misurazione del polso centrale - apicale 181 Alterazioni del polso 181 Pressione arteriosa 182 Livelli di pressione arteriosa 184 Procedura: Misurazione della pressione arteriosa 185 Misurazione della pressione arteriosa a livello dell arto inferiore 188 Automisurazione della pressione arteriosa nelle persone ipertese 189 Alterazioni della pressione arteriosa 189 Temperatura Corporea 190 Procedura: Misurazione della temperatura 195 Frequenza respiratoria 197 Rilevazione della frequenza respiratoria 198 Misurazione della saturazione dell ossigeno: pulsossimetria transcutanea 198 Procedura: Rilevazione della saturazione arteriosa dell ossigeno a livello periferico Educazione del paziente, dei famigliari e continuità assistenziale Informare, educare e istruire il paziente e la famiglia 204 Effetto terapeutico dell educazione 206 Destinatari degli interventi educativi 207 Principi dell apprendimento dell adulto 207 Motivazione e capacità di apprendimento 208 Progettare interventi educativi strutturati 211 Fase 1: conoscere il paziente e rilevare i suoi bisogni educativi 211 Fase 2: diagnosi educativa 213 Fase 3: definizione degli obiettivi e contratto educativo 214

8 X Indice generale Fase 4: selezione dei contenuti e scelta dei metodi di insegnamento 217 Fase 5: organizzazione dell intervento educativo e monitoraggio 222 Fase 6: valutazione dell apprendimento del paziente 224 Il concetto di autoefficacia 228 La teoria dello stile di attribuzione 230 Counselling educativo 231 Pianificazione della dimissione e continuità assistenziale 233 Dimissione pianificata 235 Funzioni e responsabilità dell infermiere a domicilio Metodi e strumenti per un assistenza basata sulle evidenze Definizione e componenti dell assistenza basata sulle evidenze 248 Tappe e abilità richieste per una pratica basata sulle evidenze 250 Convertire il bisogno di informazione in domanda 251 Ricercare le migliori informazioni 253 Valutare criticamente la qualità delle evidenze 255 Estrarre criticamente il messaggio clinico delle evidenze 255 Strumenti dell assistenza basata sulle prove di efficacia 256 Revisioni sistematiche (RS) Systematic Reviews (SR) 257 Riassunti strutturati o Critical Appraisal Topic CAT 258 Linee guida 258 Focus Esempio di lettura e interpretazione delle linee guida 263 Le banche dati bibliografiche 265 Siti per reperire linee guida di interesse infermieristico Organizzazione delle cure infermieristiche Organizzazione delle cure infermieristiche 270 Definizione delle priorità assistenziali 271 Classificazione dei pazienti e intensità delle cure infermieristiche 272 Gestire il tempo 274 Modelli di erogazione dell assistenza infermieristica 275 Trasmissione delle informazioni attraverso le consegne 277 Documentare: quali dati riportare nella cartella infermieristica 281 Guidare e supervisionare gli operatori socio sanitari 281 Modalità di attribuzione delle attività e supervisione dell OSS 284 Lavorare in equipe multi professionali 286 Lavoro a turni 287 Turno di lavoro: tipologie e percezione dei lavoratori 290 Qualità dell assistenza infermieristica 292 Definire gli indicatori di qualità 292 Definire gli standard 294 Raccogliere e analizzare i dati 294

9 Indice generale XI Sviluppare un piano di azione 295 Monitorare gli indicatori 295 Valutare i miglioramenti e comunicare i risultati 295 Cure infermieristiche 11. La sicurezza degli ambienti di cura Cultura della sicurezza in sanità 302 Concetto di rischio 302 Classificazione dei rischi 303 Rischi associati all ambiente, ai trattamenti e alle procedure diagnostiche 304 Sicurezza degli operatori 307 Rischio chimico 307 Utilizzo di disinfettanti e detergenti 309 Utilizzo della glutaraldeide 310 Manipolazione di chemioterapici antiblastici 311 Rischi associati ai gas anestetici 312 Prevenzione del rischio da movimentazione manuale dei carichi 313 Strategie organizzative e responsabilità per la sicurezza del lavoro 318 Sicurezza del paziente 320 Rischi ed eventi avversi 321 Prevenzione delle cadute negli ambienti di cura 323 Assistenza al paziente caduto Controllo delle infezioni correlate ai processi assistenziali Infezioni negli ambienti di cura 332 Infezioni correlate ai processi assistenziali (ICPA) 333 Aspetti epidemiologici 333 Impatto economico 334 La catena infettiva 335 Agente infettivo o causale 335 Serbatoio o fonte di infezione 335 Porte di uscita o vie di eliminazione 336 Modalità di trasmissione 336 Porte di ingresso o vie di penetrazione 337 Suscettibilità dell ospite 337 Sorveglianza epidemiologica e interventi per interrompere la catena infettiva 338 Precauzioni standard per la riduzione delle infezioni correlate all assistenza 340 Igiene delle mani 340 Raccomandazioni dell Organizzazione Mondiale della Sanità sul lavaggio delle mani 341 Tecniche per l igiene delle mani 342 Caratteristiche dei prodotti: saponi semplici, antisettici e alcoli per le mani 346 Cura delle mani 347 Dispositivi di protezione individuale o sistemi barriera (guanti, camici, protezioni facciali e respiratori) 347

10 XII Indice generale Uso dei guanti 348 Camici e altri indumenti protettivi 349 Mascherine e protezioni facciali 350 Gestione di strumenti e attrezzature per l assistenza al paziente (decon tami nazione, pulizia /detersione, disinfezione, sterilizzazione) 351 Procedura: Decontaminazione e pulizia 353 Gestione dei rifiuti sanitari 355 Isolamento del paziente 357 Isolamento di un paziente affetto da malattie altamente trasmissibili o epidemiologicamente rilevanti 358 Isolamento protettivo Riposo, Sonno e assistenza notturna Elementi propedeutici di fisiologia del sonno e della veglia 362 Neuroregolazione del sonno/veglia 364 Fisiologia della ritmicità circadiana 365 Effetti fisiologici del sonno 366 Principali disturbi del sonno 366 Insonnia 366 Disturbi del ritmo circadiano del sonno 367 Sindrome delle gambe senza riposo 368 Apnea notturna 369 Altri disturbi del sonno 370 Gestione assistenziale dei principali disturbi del sonno 371 Accertamento del sonno 371 Gestione assistenziale dell insonnia e del ritmo sonno/veglia irregolare 373 Gestione assistenziale della sindrome delle gambe senza riposo 376 Gestione assistenziale dell apnea notturna ostruttiva 377 Risultati attesi 378 Problemi del sonno nell anziano 379 Il sonno in ospedale 379 Il rumore negli ambienti di cura 381 Assistenza notturna Cura e igiene del corpo Significato sociale e culturale della cura del corpo 390 Il corpo della persona assistita 391 Alterazioni nella cura personale 392 Cura della cute come protezione tra organismo e ambiente esterno 393 Modificazioni della cute 394 Gestione assistenziale del deficit di cura di sé 397 Accertamento della cura di sé 397 Interventi assistenziali per la gestione del deficit di cura di sé 399 Risultati attesi 403 Attività assistenziali di cura del corpo 404 Principi guida nelle attività di cura del corpo 407

11 Indice generale XIII Attività di igiene e cura del corpo in bagno 409 Procedura: Cura dei piedi 411 Attività di igiene e cura del corpo a letto 412 Procedura: Bagno o spugnatura a letto 412 Procedura: Igiene intima - perineale a letto 414 Procedura: Igiene intima - perineale con l uso del sollevatore 416 Procedura: Rifare il letto vuoto - persona assistita che si alza 418 Procedura: Rifare il letto occupato 418 Cura del piede nella persona diabetica 420 Cura degli occhi nel paziente incosciente 422 Piercing e tattoo 423 Assistenza alla persona con prurito 424 Igiene orale e dei denti 427 Alterazioni del cavo orale 428 Valutazione dell igiene orale della persona 432 Igiene orale 433 Presidi e prodotti per l igiene orale 436 Procedura: Pulizia di routine del cavo orale 438 Procedura: Igiene orale per portatori di protesi 439 Procedura: Igiene del cavo orale ad un paziente incosciente Esercizio fisico, mobilità e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di anatomia della funzione motoria 446 Esercizio fisico, tolleranza ed intolleranza all attività fisica 448 Definizioni dei concetti: attività fisica, esercizio fisico e stato funzionale 448 Sedentarietà e tolleranza allo sforzo 448 Intolleranza all attività/esercizio fisico 451 Gestione assistenziale dell intolleranza all attività/esercizio fisico 452 Accertamento della tolleranza all attività/esercizio fisico 452 Interventi assistenziali per la gestione di un paziente con intolleranza all attività/esercizio fisico 454 Mobilità e capacità motorie 456 Alterazioni della mobilità 457 Gestione assistenziale dei principali problemi della mobilità 464 Accertamento della capacità motoria 464 Gestione assistenziale della compromissione della mobilità 469 Gestione assistenziale della sindrome da immobilizzazione o ipocinetica 472 Gestione assistenziale del tromboembolismo venoso 473 Focus Effetti del deficit di mobilità sulle attività di vita quotidiane 476 Deambulazione con ausili: deambulatore, bastone e stampelle 480 Ausili per per l arto superiore 482 Posizioni a letto della persona allettata, ausili e prese 483 Posizionamento e trasferimento della persona dopo intervento di chirurgia addominale, toracica e ortopedica 486 Posizionamento e trasferimento della persona emiplegica 488 Procedure di posizionamento e trasferimento 489

12 XIV Indice generale Posizionamento del paziente parzialmente dipendente in decubito laterale 490 Trasferimento del paziente parzialmente dipendente da supino a seduto 491 Posizionamento del paziente totalmente dipendente in decubito laterale 493 Trasferimento del paziente totalmente dipendente da supino a seduto con sollevatore Prevenzione e gestione delle lesioni cutanee Ulcere da pressione o da decubito 498 Fisiopatologia delle ulcere da decubito 499 Fattori patomeccanici estrinseci o primari 499 Fattori patofisiologici intrinseci o secondari 501 Sviluppo dell ulcera da decubito 502 Processo di guarigione dell ulcera 504 Gestione assistenziale della persona a rischio di ulcera da decubito 506 Accertamento del rischio 506 Interventi assistenziali per la gestione del rischio di ulcera da decubito 510 Gestione assistenziale della persona con ulcera da decubito 517 Accertamento 517 Interventi assistenziali per la gestione dell ulcera 519 Scelta della medicazione in base alla stadiazione 522 Interventi assistenziali per la gestione dell ulcera da decubito infetta 524 Risultati attesi 525 Procedura: Medicazione della lesione da decubito Respirazione e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia della respirazione 530 Ventilazione 530 Scambio dei gas 530 Trasporto dell ossigeno 531 Trasporto dell anidride carbonica 531 Lavoro respiratorio 531 Volumi e capacità polmonari 532 Regolazione della respirazione 533 Circolazione polmonare 533 Meccanismi di depurazione delle vie aeree 534 Alterazioni della respirazione e dell ossigenazione 535 Ipossia e cianosi 535 Dispnea 537 Tosse, emottisi 538 Ostruzione bronchiale ed espettorato 540 Respiri patologici 541 Gestione assistenziale delle principali alterazioni della respirazione 542 Accertamento della respirazione 542 Gestione assistenziale dell ipossia 544 Procedura: Gestione dell ossigenoterapia 549 Gestione assistenziale della dispnea cronica e terminale 552

13 Indice generale XV Gestione assistenziale dell ostruzione bronchiale 557 Ossigeno terapia a lungo termine 564 Prevenzione e sospensione del tabagismo 567 Aspirazione delle secrezioni per via oro-nasofaringea, tracheale o endotracheale 572 Procedura: Aspirazione naso-oro tracheale 573 Vie respiratorie artificiali 575 Procedura: Cura della tracheotomia: medicazione e sostituzione della controcannula Alimentazione e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia e fisiopatologia dell alimentazione 584 Necessità nutrizionali 584 Funzioni e processi del sistema digerente 586 Principi di una alimentazione sana 590 Alimentazione nelle fasi della vita 592 Alterazioni dello stato nutrizionale 594 Obesità e sovrappeso 594 Malnutrizione 596 Sindrome da anoressia e cachessia neoplastica 598 Disfagia 599 Disturbi del comportamento alimentare 600 Gestione assistenziale dei principali problemi dello stato nutrizionale 601 Accertamento dello stato nutrizionale 601 Gestione assistenziale dell obesità e del sovrappeso 604 Gestione assistenziale della malnutrizione e della sindrome da anoressia e cachessia neoplastica 607 Gestione assistenziale della disfagia 615 Gestione assistenziale dei disturbi del comportamento alimentare 620 L assistenza al pasto del paziente non autosufficiente 622 Peculiarità dell alimentazione dell anziano 622 Alimentazione come terapia 624 Gestione della Nutrizione Enterale e della PEG 625 Procedura: Inserzione di un sondino nasoenterico per la nutrizione enterale 636 Procedura: Verifica del ph gastrico 636 Gestione della Nutrizione Parenterale Totale Bilancio idroelettrolitico e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia dell equilibrio idroelettrolitico 646 Omeostasi idroelettrolitica 646 Il bilancio idroelettrolitico richiede l azione integrata di molteplici sistemi 649 Alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico 651 Disidratazione 651 Ipovolemia 653 Squilibrio idroelettrolitico 654

14 XVI Indice generale Eccesso del volume di liquidi o sovraccarico di liquidi 655 Maldistribuzione dei liquidi 657 Gestione assistenziale delle principali alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico 657 Accertamento dello stato di idratazione della persona 657 Una guida ragionata alla raccolta dati per l accertamento dello stato di idratazione della persona 658 Gestione assistenziale della disidratazione 659 Gestione assistenziale dell eccesso del volume di liquidi 664 Focus La disidratazione nell anziano 668 Il bilancio idrico 669 Procedura: Rilevazione della pressione venosa centrale con metodo a colonna d acqua Eliminazione intestinale e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia della funzione intestinale 676 Alterazioni della funzione intestinale 679 Segni e sintomi più frequenti nei disturbi intestinali 679 Alterazioni delle caratteristiche delle feci 681 Stipsi e diarrea 681 Incontinenza fecale 685 Emorroidi 687 Gestione assistenziale dei principali problemi della funzione intestinale 688 Accertamento della funzione intestinale 688 Gestione assistenziale della stipsi 692 Gestione assistenziale della diarrea 699 Gestione assistenziale dell incontinenza fecale 700 Assistere ed educare la persona con stomia intestinale 705 Screening per il tumore del colon retto 715 Preparazione della persona alla colonscopia 716 Procedura: Clisma o enteroclisma evacuativo 717 Procedura: Rimozione manuale delle feci e di un fecaloma Eliminazione urinaria e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia 722 Le principali alterazioni della funzione urinaria 724 Segni e sintomi più frequenti nei disturbi urinari 724 Infezioni delle vie urinarie 726 Incontinenza urinaria 727 Ritenzione urinaria 729 Gestione assistenziale delle principali alterazioni della funzione urinaria 730 Accertamento della funzione urinaria 730 Gestione assistenziale delle infezioni delle vie urinarie 734 Gestione assistenziale dell incontinenza urinaria 736 Gestione assistenziale della ritenzione urinaria cronica 742

15 Indice generale XVII Protocollo di gestione della ritenzione urinaria acuta 745 L incontinenza urinaria nell anziano 746 Infezioni del tratto urinario associate a cateterismo vescicale: epidemiologia e strategie di prevenzione 747 Procedura: Applicazione del catetere esterno (condom) 757 Procedura: Inserzione catetere vescicale a dimora (tecnica a 2 operatori) 757 Procedura: Irrigazione vescicale continua con catetere vescicale a tre vie e sistema a circuito chiuso 759 Procedura: Raccolta di un campione di urina sterile 760 Procedura: Rimozione del catetere vescicale 761 Procedura: Igiene della stomia e sostituzione della sacca in ambito ospedaliero Processi cognitivi e gestione delle principali alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia dei processi cognitivi 772 Principali alterazioni dei processi cognitivi 775 Alterazioni dello stato di coscienza 775 Deficit della memoria (amnesia) 776 Deficit di linguaggio 777 Stato confusionale acuto o delirium 777 Gestione assistenziale del deficit di memoria 779 Accertamento mirato alla persona con deficit di memoria 779 Interventi assistenziali per la gestione del deficit di memoria 781 Risultati attesi 783 Gestione assistenziale del deficit di linguaggio 783 Accertamento mirato alla persona con deficit di linguaggio 783 Interventi assistenziali per la gestione del deficit di linguaggio 784 Risultati attesi 785 Gestione assistenziale dello stato confusionale acuto o delirium 786 Accertamento mirato alla persona con stato confusionale acuto o delirium 786 Interventi assistenziali per la prevenzione dello stato confusionale acuto o delirium 787 Interventi assistenziali per la gestione delle cause e dei sintomi dello stato confusionale acuto o delirium 787 Risultati attesi 789 Eminegligenza spaziale (Neglet) Temperatura corporea e gestione delle alterazioni Elementi propedeutici di fisiologia della termoregolazione 794 Alterazioni della temperatura corporea 796 Febbre 796 Ipertermia 798 Ipotermia 798 Gestione assistenziale della persona con alterazione della temperatura 800

16 XVIII Indice generale Accertamento delle alterazioni della temperatura 802 Gestione assistenziale della persona con febbre 801 Gestione assistenziale dell ipertermia 803 Gestione assistenziale dell ipotermia 803 Gestione della febbre nel bambino Gestione del dolore acuto e cronico Elementi propedeutici di fisiologia del dolore 808 Modelli di dolore 809 Dolore acuto 811 Dolore cronico 812 Gestione assistenziale del dolore acuto e cronico 813 Accertamento del dolore 813 Interventi assistenziali 818 Risultati attesi 824 Uso dell analgesia controllata dal paziente (PCA) 825 Dolore da procedura diagnostico/terapeutica e assistenziale 829 Il dolore nell anziano 831 Approfondimento sulla terapia farmacologica del dolore 834 Interventi non farmacologici per la gestione del dolore Cure di fine vita: accompagnamento della persona e della famiglia La morte nella cultura occidentale 846 La morte nella società attuale 848 Luoghi e modi del morire 849 Le cure palliative e l Hospice 851 Reazioni e paure del morente e della famiglia 852 Reazioni dei famigliari 855 Assistenza al malato in fase terminale 855 Approccio ai sintomi più comuni del malato in fase terminale 858 Interventi di comfort 864 Interventi di supporto alla famiglia 865 Assistenza al morente e ai famigliari nella fase finale 867 Il decesso e la cura della salma 871 Sostegno dei famigliari dopo il decesso 872 La cura del corpo dopo il decesso 873 Procedura di cura della salma 873 Accompagnamento del lutto 873 Fattori che influenzano il lutto 874 Reazioni al lutto 875 Aiuto nell elaborazione del lutto 875 Approccio etico alle problematiche del fine vita 876 Consenso dei curanti al rifiuto di cure da parte del malato 876 Sedazione terminale e compromissione della coscienza 876

17 Indice generale XIX Eutanasia e suicidio assistito 877 Aspetti culturali nell assistenza alla fine della vita in una società multietnica 878 Il testamento biologico Assistenza chirurgica preoperatoria Prospettive attuali e future della chirurgia 884 Classificazione degli interventi chirurgici e stress chirurgico 886 Stress chirurgico 887 Informazione preoperatoria 887 Informare e acquisire il consenso 889 Valutazione clinica preoperatoria 891 Valutazione del rischio operatorio 891 Valutazione del rischio infettivo 894 Gestione della terapia farmacologica nel periodo perioperatorio 895 Sospensione delle fitoterapie 897 Preparazione fisica all intervento chirurgico 898 Preparazione della cute 898 Igiene del cavo orale e decontaminazione nasale 899 Preparazione intestinale 900 Sospensione dal fumo 901 Alimentazione preoperatoria 901 Prevenzione delle complicanze tromboemboliche 903 Profilassi antibiotica 905 Attenzioni allo spazio e all intimità del paziente 906 Identificazione dei pazienti e del sito chirurgico Assistenza chirurgica intra e postoperatoria Assistenza intraoperatoria 910 Accoglienza dell operando in sala operatoria 910 Sicurezza della persona in sala operatoria 911 Posizionamento dell operando sul letto operatorio 912 Mantenimento della normotermia durante l intervento chirurgico 914 Dalla fase di risveglio alla dimissione per il trasferimento in reparto 916 Anestesia generale e loco-regionale 919 Presa in carico del paziente nella fase postoperatoria 921 Accoglienza in reparto 921 Vigilanza e sorveglianza dell immediato postoperatorio 922 Gestione delle complicanze postoperatorie 923 Ritenzione urinaria 923 Ipotensione 924 Disturbi cognitivi e delirio postoperatorio 925 Nausea e vomito postoperatori 926 Gestione del dolore postoperatorio 929

18 XX Indice generale Mobilizzazione e deambulazione precoce 931 Bere e alimentazione precoce 933 Gestione dei fluidi 935 Ripresa della peristalsi e risoluzione dell ileus 937 Fatica e convalescenza postoperatoria 940 Gestione della ferita e drenaggi 940 Caratteristiche e guarigione della ferita chirurgica 940 Medicazione della ferita chirurgica 942 Caratteristiche e valutazione del drenaggio chirurgico 942 Il drenaggio toracico 944 Dimissioni della persona operata Somministrazione sicura di farmaci, sangue ed emoderivati Concetti di farmacologia generale propedeutici ad una somministrazione sicura 951 Farmaco e forme farmaceutiche 951 Denominazione dei farmaci 952 Classificazione dei farmaci 952 Fonti di informazione 954 Responsabilità dell infermiere nel processo di terapia 955 Il processo di gestione della terapia farmacologica 956 La prescrizione farmacologica 956 Sistemi di distribuzione e conservazione dei farmaci 958 Somministrazione e monitoraggio del farmaco 959 Somministrazione di farmaci attraverso le vie comunemente utilizzate 966 Farmaci per via orale 966 Procedura: Somministrazione dei farmaci per via orale 967 Farmaci attraverso sondino nasogastrico 970 Procedura: Somministrazione dei farmaci ad un paziente portatore di sondino nasogastrico o PEG 970 Farmaci per via iniettiva 972 Aspirazione e diluizione di un farmaco per terapia iniettiva 974 Procedura: Aspirazione di un farmaco da una fiala 974 Procedura: Diluizione ed aspirazione di un farmaco da un flaconcino 975 Farmaci per via intramuscolare 976 Procedura: Iniezione di un farmaco per via intramuscolare 981 Farmaci per via sottocutanea 983 Procedura: Iniezione di un farmaco per via sottocutanea 984 Procedura: Autosomministrazione dell insulina tramite penna 987 Procedura: Iniezione di una sostanza per via intradermica 989 Farmaci per via endovenosa 990 Fasi operative per la somministrazione di fluidi e farmaci 994 Allestimento della via infusionale 994 Procedura: Preparazione della soluzione da infondere 999 Inserimento e avvio dell infusione 1001 Procedura: Posizionamento dell accesso venoso periferico 1004 Mantenimento dell accesso per infusione endovenosa con accesso periferico e centrale 1006

19 Indice generale XXI Procedura: Sostituzione della medicazione di un accesso venoso centrale 1008 Farmaci per via inalatoria 1016 Procedura: Inalazione di un farmaco tramite spray dosatore pressurizzato (MDI) e distanziatore 1017 Procedura: Inalazione di un farmaco tramite inalatore a polvere secca esempio dispositivo Diskus 1018 Procedura: Inalazione di un farmaco tramite inalatore a polvere secca esempio dispositivo Accuhaler 1019 Altre vie di somministrazione 1019 Procedura: Applicazione di un sistema transdermico 1020 Monitoraggio degli effetti terapautici attesi 1022 Abilità di calcolo necessarie per il dosaggio della terapia 1022 Sistema metrico e unità di misura più utilizzate per i farmaci 1023 Calcolo delle dosi 1024 Calcolo delle velocità e tempi di infusione 1026 Favorire l aderenza alla terapia farmacologica 1029 Trasfusione ed infusione di emocomponenti 1032 Anziano e terapia farmacologica 1036 Interazioni tra farmaci ed alimenti 1037 Rischio clinico correlato alla terapia e farmacovigilanza 1038 Stupefacenti Prelievo venoso e indagini di laboratorio Indagini di laboratorio 1044 Tipologia delle indagini di laboratorio 1044 Ciclo dei test di laboratorio 1045 Variabili che garantiscono la validità del campione 1045 Principi generali della venipuntura 1049 Vene del braccio utilizzabili per il prelievo venoso 1049 Sistemi chiusi per il prelievo di sangue 1049 Procedura: Prelievo venoso con sistema autoaspirante 1051 Principali problemi correlati al prelievo venoso 1053 Intervalli di riferimento dei test ematochimici di laboratorio più frequentemente effettuati 1055 Prelievo di sangue venoso per emocoltura 1056 Procedura: Prelievo per emocoltura 1057 Prelievo di sangue arterioso per emogasanalisi 1058 Procedura: Puntura dell arteria radiale per emogasanalisi 1059 Prelievo venoso capillare per determinazione rapida della glicemia 1062 Procedura: Prelievo capillare per glicemia o emoglucotest 1063 Esame completo delle urine 1064 Procedura: Raccolta di campione di urina per esame completo 1065 Indice analitico 1069

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21 Presentazione Anna Brugnolli e Luisa Saiani La sfida di un testo italiano di Cure Infermieristiche Quando una disciplina si istituzionalizza diventando un insegnamento riconosciuto in ambito accademico, seppur con una lunga storia professionale, nasce l esigenza di avere degli strumenti che forniscano un quadro sistematico e aggiornato dello stato dell arte e indichino le piste di sviluppo da percorrere per il futuro. Con questo trattato ci proponiamo di dare una risposta a tale esigenza, avvertita anche sul piano didattico, in seguito allo sviluppo di molti insegnamenti di scienze infermieristiche nei corsi di laurea e post laurea nonché nell ambito dell educazione continua. Si tratta di una risposta XXIVche non pretende certo di essere esaustiva ma che sistematizza e approfondisce le cure infermieristiche primarie con grande attenzione alla cultura professionale italiana. Questa esigenza è stata motivata dalla percezione che i testi di assistenza finora utilizzati, quasi sempre traduzioni dal mondo anglosassone, propongono modelli culturali, metodologici e operativi non sempre adatti all organizzazione sanitaria italiana. Tuttavia hanno rappresentato e rappresentano tuttora una fonte preziosa di confronto e studio. Negli ultimi 15 anni l Infermieristica italiana ha compiuto progressi importanti sul piano professionale e scientifico, testimoniati da un incremento considerevole di articoli, ricerche, volumi, riviste. In questo clima culturale e professionale abbiamo colto la sfida di elaborare un testo originale scritto da un gruppo di infermieri docenti e clinici, con l intento di mettere a disposizione un trattato sulle cure infermieristiche che fosse aggiornato e nel contempo espressione del contesto sanitario e professionale italiano. Scegliere il titolo non è stato facile. Assistenza infermieristica, nursing, cura, prendersi cura, cure, caring, care sono le parole che si utilizzano più frequentemente e spesso in modo interscambiabile per descrivere le relazioni e le attività di aiuto nella nostra società. Alcune di queste definiscono forme di aiuto professionale, altre sono utilizzate per descrivere comportamenti di solidarietà sociale e si fondano su atteggiamenti di disponibilità, condivisione, interesse per l altro che non richiedono, per essere agite, alcuna forma di sapere strutturato. Ciascun termine porta con sé assonanze culturali, semantiche e contaminazioni che rendono difficile l interpretazione univoca e la condivisione. Alla fine abbiamo scelto il termine Cura perché negli ultimi anni si è arricchito di significati profondi anche grazie alla fenomenologia, che trova in Heidegger un caposcuola, il quale afferma che la cura è pre-occupazione, è soprattutto relazione con l altro, la cura è la struttura dell esistenza umana, si ha cura del nutrimento o del riposo così come del corpo di un altra persona: sull aver cura si fonda l organizzazione sociale e assistenziale. In ultima istanza, ci sembrava che il termine cura esprimesse al meglio il progetto contenuto in questo trattato di cure infermieristiche, che sono l espressione di un legame profondo tra azioni competenti e disponibilità ad occuparsi e pre-occuparsi intenzionalmente della persona assistita. Anche per nominare la persona di cui ci prendiamo cura non ci siamo imposti un unico termine ma abbiamo preferito di volta in volta, a seconda del contesto, chiamarla paziente, persona, persona assistita, utente. Le scelte di fondo La prima scelta è stata quella di scrivere un testo sull assistenza partendo dalle cure infermieristiche primarie cioè quelle fondanti; perché spesso sono trattate al primo anno

22 XXIV Presentazione del corso di laurea e poi in parte oscurate dai contenuti clinici. Sono soprattutto queste invece, a nostro parere, le aree su cui deve emergere tutta la competenza, autonomia e responsabilità infermieristica. La seconda scelta importante sta nel non aver utilizzato rigidamente strutture metodologiche quali le diagnosi infermieristiche, una data teoria o un modello, ad esempio i modelli funzionali di salute, per evitare che il metodo prevalga sui contenuti. I docenti quindi sono liberi di riferirsi ad una o l altra teoria o modello, senza essere necessariamente condizionati da scelte fatte a priori da altri. Nell impostazione del testo si è privilegiato un percorso che, per ogni problema di salute, partisse da un accertamento generale, via via sempre più mirato, per arrivare all identificazione diagnostica e sintetica del problema, proseguendo nella gestione assistenziale, fino alla definizione di indicatori di risultato. Nell accertamento sono stati elencati i dati da raccogliere, senza suddividerli in oggettivi e soggettivi, o classificarli in base ai metodi di rilevazione (intervista, osservazione, esame obiettivo). Sono stati identificati gli elementi dello stile di vita abituale, quelli che fanno capire come si è verificato il problema, i dati correlati a fattori di rischio o causali. Sono stati presentati i principali strumenti-scale a supporto della raccolta dati e le indagini diagnostiche specifiche. Nel sintetizzare il problema del paziente e i fattori correlati abbiamo utilizzato talvolta le definizioni diagnostiche NANDA, altre volte una descrizione più libera e vicina al linguaggio infermieristico italiano. Le diagnosi infermieristiche hanno il pregio di uniformare il linguaggio professionale ma, in base alla nostra esperienza, troppe volte il tentativo di incasellare i dati in diagnosi infermieristiche predefinite fa perdere di vista i problemi reali e specifici della persona assistita. I problemi vengono affrontati tenendo conto della loro evoluzione, e quindi non solo nella fase acuta ma anche post acuta e della cronicità, che sono due dimensioni presenti soprattutto in ambito domiciliare. Scale e strumenti di valutazione vengono presentati dopo l identificazione del problema proprio per sottolineare che le scale sono uno strumento a sostegno della valutazione e non sostituiscono l osservazione del paziente e l accertamento più globale. La scelta degli interventi assistenziali deve essere basata, oltre che sulla conoscenza del paziente e delle sue preferenze, sui principi di fisiopatologia e sulle migliori evidenze di ricerca disponibili; uno degli aspetti innovativi di questo testo è proprio sostenere l appropriatezza degli interventi con motivazioni fisiopatologiche ed evidenze di ricerca aggiornate al Nei limiti del possibile si è cercato di evitare formulazioni generiche, spesso presenti nelle pianificazioni assistenziali, evidenziando, ovviamente in modo necessariamente limitato, aspetti concreti dell assistenza. Ad esempio, invece di parlare di sostegno emotivo in generale durante una manovra invasiva, è stata richiamata l attenzione alla percezione del dolore o all ansia del paziente per i risultati. Riteniamo che la professione infermieristica abbia un debito culturale nei confronti delle famiglie che sempre più supportano persone con malattie croniche e inguaribili con impegni e carichi assistenziali notevoli; in molti passaggi del testo abbiamo proposto approfondimenti sulle dinamiche familiari nella promozione della salute e nella malattia con l intento di contribuire a costruire una partnership sia con i familiari che con i caregiver informali. La struttura del testo Il trattato è articolato in 3 parti e ventinove capitoli. La prima parte Principi delle Cure Infermieristiche ripercorre i principi della disciplina infermieristica, il profilo, il percorso formativo della professione in Italia, le norme

23 Presentazione XXV deontologiche e legislative che ne regolano l esercizio. Coerentemente con il concetto di cura si sono ritenuti fondanti altri due capitoli: quello dedicato alla relazione nel processo assistenziale e ai modelli concettuali più attuali di salute e malattia. La seconda parte Metodi delle Cure Infermieristiche approfondisce il processo assistenziale, i metodi dell accertamento, l esame obiettivo, la misurazione dei parametri vitali, la metodologia educativa, i criteri e i metodi per l organizzazione delle attività assistenziali, i metodi e gli strumenti per un assistenza basata sulle migliori evidenze. La terza parte Cure infermieristiche prende in esame le principali aree di bisogno della persona assistita: sicurezza, riposo, sonno e assistenza notturna, cura e igiene del corpo, esercizio fisico, mobilità, prevenzione e gestione delle lesioni cutanee, respirazione, alimentazione, bilancio idroelettrolitico, eliminazione intestinale e urinaria, processi cognitivi, temperatura corporea, gestione del dolore acuto e cronico, cure di fine vita. Altri capitoli affrontano gli interventi infermieristici a supporto di trattamenti diagnosticoterapeutici quali l assistenza chirurgica pre-intra e postoperatoria, la somministrazione sicura di farmaci, sangue ed emoderivati e le indagini di laboratorio. Ogni capitolo è introdotto da un indice che presenta l organizzazione gerarchica delle tematiche contenute. Si sviluppa con una descrizione sintetica degli elementi anatomo fisiologici essenziali per capire il sistema, fisiopatologici per motivare le sue principali alterazioni, la loro rilevanza, anche dal punto di vista epidemiologico, i fattori di rischio, come si manifesta e l impatto sulla persona. La gestione assistenziale delle principali alterazioni o problemi propone una guida all accertamento mirato che si conclude con una tabella di sintesi del problema per aiutare lo studente ad organizzare i dati raccolti con un giudizio clinico-diagnostico, coerentemente con la scelta, precedentemente descritta, di facilitare lo studente nei processi di ragionamento e collegamento anziché di etichettatura. Gli interventi di cure infermieristiche sono proposti a partire dalla prevenzione, per poi passare alla soluzione, riabilitazione e monitoraggio, adattando questa sequenza allo specifico problema. Ad esempio non si parla di interventi di prevenzione dove non è realistico adottarli. Nella descrizione degli interventi si è avuta un attenzione costante a dichiarare le azioni di cura rivolte sia al paziente che al caregiver (esempio: sostenere, educare, monitorare), definendo anche la temporalità degli interventi: per esempio ogni quanto e per quanto. Gli interventi infermieristici sono ben distinti dalle procedure tecniche, che sono state descritte in apposite finestre colorate con sfondo giallo; sono state selezionate le più importanti e descritte nei capitoli vicino ai problemi per le quali vengono usate più frequentemente. La sequenza con cui sono state proposte le procedure tecniche prevede: la preparazione della persona, la descrizione delle principali fasi operative, il razionale (quando non descritto nel corpo del capitolo), le istruzioni da dare all assistito (sia prima che dopo la procedura), i dati da documentare. Alcuni temi sono stati trattati in Focus di approfondimento, individuabili in finestre con sfondo azzurro. La scelta dei temi da approfondire nei focus è stata effettuata sulla base di confronti con gli studenti, i docenti di infermieristica e alcuni infermieri clinici esperti. Per quanto riguarda l iconografia il testo propone una selezione di foto di materiali o manovre rappresentative del nostro contesto sanitario e tecnologico. In alcuni capitoli ci sono tabelle riassuntive, mappe di concetti per facilitare lo studio e la visione complessiva della multidimensionalità di un determinato problema. A chi è rivolto il trattato. I destinatari sono senz altro gli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica, ma considerando che il testo presenta una rivisitazione aggiornata delle basi teoriche e delle prove di efficacia a sostegno degli interventi e delle tecniche infermieristiche, può essere anche uno strumento utile di educazione continua degli infermieri. Il libro è frutto di una collaborazione proficua e di lunga data tra gli autori, impegnati da tempo in riflessioni teoriche, pedagogiche e professionali sull insegnamento delle scienze

24 XXVI Presentazione infermieristiche e sul ruolo dei libri di testo. Vi è stato un lavoro comune di progettazione e condivisione sull impostazione del trattato; tuttavia la responsabilità di ciascun capitolo è da attribuirsi ai singoli autori e alle due curatrici. Non possiamo dimenticare il contributo che ci hanno dato gli studenti manifestandoci le loro difficoltà di studio ma anche supervisionando parti dei capitoli per darci un feedback sulla qualità, completezza e comprensibilità di quanto da noi scritto. Un pensiero riconoscente corre infine a Domenico Grasso, da poco scomparso, che ci ha convinte a scrivere un manuale sull assistenza completamente italiano e con tenacia ci ha costantemente incoraggiate a proseguire questa impegnativa avventura.

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27 5 Il processo assistenziale Valerio Dimonte, Eleonora Volpato, Luisa Saiani Prima fase del processo assistenziale: accertamento Tipi di accertamento Tipologia di dati Fonti di dati Qualità dei dati Organizzazione dei dati Seconda fase del processo assistenziale: ragionamento diagnostico e diagnosi infermieristiche Struttura e tipi di diagnosi infermieristiche Fonti di errore diagnostico Terza fase del processo assistenziale: pianificazione dell assistenza infermieristica Stabilire le priorità dei problemi Stabilire i risultati attesi Pianificare gli interventi infermieristici Tipi di intervento Classificazione internazionale degli interventi infermieristici Quarta fase del processo assistenziale: attuazione delle cure infermieristiche Attuazione dell assistenza Quinta fase del processo infermieristico: valutazione dei risultati attesi Strumenti a supporto dell assistenza clinica Piani di assistenza Piani di dimissione Documentazione Ragionamento diagnostico applicato ad un caso

28 112 Trattato di cure infermieristiche Il processo assistenziale è un approccio sistematico alla pratica infermieristica che consente di identificare, prevenire e trattare i problemi di salute reali o potenziali di una persona, di gruppi di pazienti, famiglie o comunità. Quando un infermiere assiste un paziente applica il processo infermieristico per avere una guida predefinita ma flessibile, per fornire un assistenza appropriata ed efficace alla persona e per aiutarla Valutazione Determinare in che misura i risultati sono stati raggiunti Attuazione degli interventi assistenziali Accertamento Raccogliere informazioni sulle condizioni del paziente Figura 5.1 Fasi del processo assistenziale. Diagnosi Identificare i problemi del paziente e le cause correlate Pianificazione Identificare i risultati attesi e gli interveti appropriati ad assumere un ruolo attivo nelle decisioni sulla sua salute. Le finalità del processo infermieristico sono: promuovere un assistenza personalizzata, continua e coordinata, aumentare la partecipazione della persona al progetto di cura favorendone l autonomia, raggiungere gli standard professionali, promuovere la collaborazione tra i componenti dello staff assistenziale, migliorare il rapporto costi benefici e aumentare la gratificazione professionale (Wilkinson, 2009). Secondo l American Nurses Association (ANA), il processo infermieristico viene utilizzato per diagnosticare, affrontare e valutare le risposte della persona alla salute ed alle malattie (ANA, 2003). Il processo infermieristico prevede cinque fasi: accertamento (raccolta, validazione e organizzazione dei dati), diagnosi infermieristica (identificazione del problema e delle sue cause), pianificazione degli interventi, attuazione degli interventi e valutazione dei risultati (Figura 5.1). Il processo infermieristico è dinamico e continuo e consente di modificare le cure con il modificarsi dei bisogni del paziente: anche mentre si eseguono gli interventi può essere necessario rivalutare il paziente se le sue condizioni si modificano. I pazienti possono avere più problemi o bisogni che vanno affrontati contemporaneamente. Una chiara definizione del o dei problemi del paziente fornisce le basi per gli interventi infermieristici e per la valutazione dei risultati. In tutte le fasi del processo l infermiere utilizza un pensiero critico, cioè un approccio attivo e organizzato, per esaminare il quadro complessivo ed esplorare varie possibilità nell identificare il problema, nel prendere decisioni sulle condizioni di salute di un paziente, nello scegliere gli interventi più appropriati e nel valutare criticamente i risultati dell assistenza, sulla base delle conoscenze (fisiologia, biologia, scienze sociali, infermieristica, etc.), dell esperienza, della curiosità e dell intuito. Le buone capacità di comunicazione e il coinvolgimento del paziente, dove possibile, consentono maggiori possibilità di successo in tutte le fasi del processo.

29 Capitolo 7. Misurazione dei segni vitali 195 Temporale Tabella 7.VIII Segue. Rileva la temperatura cutanea sovrastante l arteria temporale. La lettura della temperatura cutanea può essere più bassa per la presenza di traspirazione, se la cute è coperta da make-up, lozioni o oli. Per minimizzare gli errori la misurazione richiede il controllo delle condizioni ambientali (18-24 C) e la lontananza da attività che possono condizionare la normale temperatura a livello frontale come l esercizio fisico, tempo atmosferico freddo, portare un cappello, etc. Fattori legati alla tecnica di misurazione. L accuratezza di una misurazione della temperatura è influenzata da come la persona utilizza il termometro: posizione corretta della sonda stabilità di tenuta in sede della sonda durante il periodo di misurazione, soprattutto per la misurazione tramite i termometri a contatto come quello elettronico o chimico tempi di misurazione in base al sito corporeo e al tipo di termometro utilizzato utilizzo della stessa sede corporea e dello stesso termometro nella rilevazione della temperatura. Questo elemento non garantisce l accuratezza del singolo valore ma la disponibilità di valori multipli (trend di temperatura) clinicamente utili e validi. L importanza dell accurato posizionamento è dimostrato dalla valutazione dei vari profili di temperatura in bocca e nel canale auricolare (Figura 7.5). Vi sono inoltre dei fattori dipendenti dal paziente come l assunzione di cibo o bevande calde o fredde prima della rilevazione della temperatura orale; esercizio fisico, condizioni ambientali, etc. Fattori legati alla calibrazione e manutenzione dei termometri. I termometri dovrebbero essere calibrati routinariamente e puliti regolarmente - in modo particolare la sonda - per garantire l accuratezza della misurazione ed evitare la trasmissione di infezioni da un paziente all altro. Termometro Figura 7.5 Profili di temperatura auricolare (Davie et al., 2010). Procedura 7.5 Misurazione della Temperatura Materiale necessario: termometro, guaina protettiva monouso per termometro o sonda Prima della misurazione se la persona ha febbre o ipotermia verificare in quale sede corporea ha precedentemente rilevato la temperatura e con quale strumento. Questo dato è utile per confrontare ed interpretare il valore in corso di misurazione poiché i valori si modificano in base alla sede e al presidio usato; selezionare lo strumento e la sede da utilizzare in base ai seguenti criteri: libero da mercurio, minimamente invasivo, veloce, accurato e sicuro;

30 284 Trattato di cure infermieristiche È in grado di interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato morente. Sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative, culturali dei territori. Sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul territorio che in ambito residenziale. È in grado di partecipare all accoglimento della persona per assicurare una puntuale informazione sul servizio e sulle risorse. È in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità. Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti operativi. Modalità di attribuzione delle attività e supervisione dell OSS Attraverso i piani di attività i Coordinatori infermieristici dei servizi in collaborazione con gli infermieri decidono quali attività assistenziali e routinarie assegnare agli operatori di supporto. L infermiere è responsabile dell assistenza che viene effettivamente erogata al paziente e degli esiti raggiunti, anche per la parte di attività svolta dagli OSS. Durante l attività quotidiana frequentemente l infermiere chiede la collaborazione degli OSS anche per attività assistenziali non previste dai piani di attività predefiniti; prima di decidere di affidare o attribuire un compito l infermiere deve procedere alle seguenti valutazioni: definire la natura e complessità dell attività assistenziale richiesta dal paziente determinare le condizioni del paziente, il grado di stabilità instabilità clinica, per decidere di affidare all OSS pazienti stabili definire frequenza e modalità di accertamento della persona assistita analizzare se l OSS ha le competenze e l esperienza per svolgere quel compito in modo sicuro con o senza una supervisione diretta. Nella Figura 10.3 è descritta una guida che l infermiere può utilizzare a supporto della decisione di attribuire un compito all OSS, via via che le risposte agli item si spo- Figura Guida a supporto del processo di delega.