Riassunto La ventilazione meccanica non invasiva, intesa come metodica che si avvale di vie. evitare il ricorso all intubazione endotracheale.

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1 Review Stefano Bambi Infermiere Master I livello in Infermieristica in anestesia e terapia intensiva Pronto Soccorso DEA - AOU Careggi Firenze Ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva nel dipartimento di emergenza: quali interventi infermieristici? Riassunto La ventilazione meccanica non invasiva, intesa come metodica che si avvale di vie aeree artificiali, riveste grande attrattiva clinica dal momento che può, in pazienti selezionati, evitare il ricorso all intubazione endotracheale. Le linee guida internazionali più recenti ne raccomandano l impiego, accanto ai quadri respiratori cronici, particolarmente nell edema polmonare acuto cardiogeno (CPAP) e nelle riacutizzazioni di BPCO (BiPAP), date le ormai consolidate prove di efficacia clinica presenti in letteratura. Nelle altre condizioni cliniche respiratorie acute, esistono ad oggi ampi margini di sperimentazione clinica per i potenziali benefici che ne possono derivare. Ogni infermiere che opera nei dipartimenti di emergenza è chiamato a conoscere approfonditamente gli ambiti di applicazione, la strumentazione e modalità di gestione assistenziale del paziente sottoposto a NPPV. Tra le competenze infermieristiche avanzate spiccano invece la pianificazione e attuazione di formazione e tutoraggio dei colleghi non specialisti circa la metodica, la sua applicazione nei contesti clinici per acuti, e il nursing essenziale da erogare ai pazienti. L infermiere con formazione specialistica dovrebbe inoltre riservare un suo diretto intervento nei casi clinici particolari, nelle valutazioni di situazioni a decorso complicato, ed effettuare consulenze sulle modalità di ventilazione da erogare/variare e sull aggiustamento dei parametri del respiratore. Introduzione La ventilazione meccanica non invasiva, intesa come metodica che si avvale di vie aeree artificiali, riveste grande attrattiva clinica dal momento che può, in pazienti selezionati, evitare il ricorso all intubazione endotracheale. Infatti, sebbene la metodica invasiva risulti altamente efficace nel supportare la ventilazione alveolare, essa è gravata da numerose complicazioni che possono verificarsi nell arco di tutte le fasi del trattamento, quelle, cioè, correlate all intubazione e all istituzione della ventilazione meccanica, alla perdita dei riflessi di difesa delle vie aeree, e infine alla rimozione del dispositivo endotracheale. È ormai riconosciuto comunemente il ruolo dell intubazione tracheale nella genesi delle polmoniti associate alla ventilazione meccanica (VAP ventilator associated pneumonia): la manovra infatti costituisce una via preferenziale per la colonizzazione batterica delle vie aeree inferiori (assieme al meccanismo dell inalazione di secrezioni sovraglottiche attraverso gli spazi liberi tra la cuffia del dispositivo e la mucosa tracheale) 1, permette il trasporto di materiali estranei, favorisce la flogosi e l alterazione funzionale ciliare. La prevalenza di questa temibilissima complicanza (gravata da tassi di mortalità fino al 43% dei casi se l agente patogeno è la Pseudomonas aeruginosa) varia dal 6% al 52% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in ospedale, e ogni giorno che un paziente passa in ventilazione meccanica invasiva la quota di VAP aumenta dall 1% al 3% e il rischio di morte viene in- 80 Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

2 crementato da 2 a 10 volte 2. La NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation), mantenendo l integrità delle vie aeree superiori, riveste sicuramente un ruolo fondamentale nel prevenire le polmoniti 3, le sinusiti associate a ventilazione meccanica (dal 5% al 25% dei malati intubati per via naso-tracheale) 4 e le altre complicanze elencate in tabella 1. Le linee guida emanate dalla Consensus Conference dell American Thoracic Society (ATS) in collaborazione con L European Respiratory Society, l European Society of Intensive Care Medicine e la Société de Réanimation de Langue Française raccomandano ulteriori studi sul rapporto tra ventilazione non invasiva a pressione positiva e la riduzione dell incidenza di VAP, dal momento che quelli sinora disponibili in letteratura sono gravati da problemi metodologici 5. Accanto alla possibilità di prevenire le complicanze finora elencate, la NPPV possiede tutta una serie di benefici direttamente correlati alle sensazioni soggettive del malato e alle attività di vita 4 : miglioramento del comfort generale; diminuzione del senso di impotenza, isolamento e ansietà; capacità di comunicare conservata; capacità di alimentarsi per vie naturali; clearance fisologica delle vie aeree conservata (compatibilmente con le condizioni cliniche di base del paziente). Altri importantissimi vantaggi che l impiego della NPPV comporta nei quadri di insufficienza respiratoria acuta sono costituiti dalle ridotte necessità sedative, semplificazione nel processo di weaning, diminuzione dei tempi di ventilazione meccanica e di degenza ospedaliera e, in ultimo, riduzione della quota di mortalità e dei costi 6,7,8. Nonostante le considerazioni di cui sopra, Tabella 1 - Complicanze associate alla ventilazione meccanica invasiva Vie aeree artificiali Ventilazione a pressione positiva Sedazione Miorisoluzione Altre complicanze Sinusiti Polmoniti Dislocazioni del tubo Perdite dalla cuffia Lesioni glottiche tracheali Stenosi Infezioni-fistole dello stoma Barotauma Tossicità da ossigeno Diminuzione del precarico Riduzione della gittata cardiaca Asincronia paziente-ventilatore Aumento del lavoro respiratorio Weaning difficile Ipotensione Riduzione della gittata cardiaca Prolungata debolezza muscolare Distress psicologico Ritenzione di fluidi/edemi Ulcere da stress Distensione gastrica Alterato drenaggio biliare ed ematico epatico Aumento della pressione intracranica Convulsioni generalizzate Emorragie Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

3 Review deve essere tenuto a mente che l intubazione endotracheale rappresenta il gold standard per il trattamento di molti malati in condizioni di insufficienza respiratoria acuta: la British Thoracic Society (BTS) raccomanda che la NIV (NonInvasive Ventilation) non dovrebbe essere usata come sostituzione dell intubazione tracheale e della ventilazione invasiva, quando questa si riveli chiaramente più appropriata 9 ; infatti non tutti i pazienti incontrano i criteri adatti al sostegno ventilatorio con NPPV, determinando il rischio di un apporto terapeutico sub-ottimale, con conseguenze potenzialmente nefaste. Evidenze e indicazioni Sebbene l applicazione della NPPV in ambiente intensivo e semintensivo comprenda tutta una serie di condizioni cliniche e fisiopatologiche non necessariamente relative a stati iperacuti o comunque potenzialmente reversibili, allo stato attuale della ricerca scientifica, esistono scarsi studi controllati ben disegnati sull applicazione della NPPV e CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nei quadri di insufficienza respiratoria acuta 5,9 : quelli effettuati sinora riguardano nella maggior parte dei casi popolazioni di malati colpiti da riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva 9, che esercitano certamente un forte impatto numerico nella casistica degli ingressi e sull impegno terapeutico-assistenziale richiesto nei pronto soccorso. Le linee guida per la gestione delle esacerbazioni acute di BPCO dell American College of Chest Physician insieme all American Society of Internal Medicine, pubblicate nel 2001, asseriscono che la NPPV, se praticata sotto la supervisione del medico, risulta essere di beneficio 10,11, in particolare nelle condizioni più severe 12. La metanalisi di Keenan 13, compiuta sugli effetti della NPPV applicata all insufficienza respiratoria acuta, rivela una diminuzione della mortalità e della necessità di intubazione endotracheale, particolarmente nei malati sottoposti a BPCO riacutizzata quando il supporto ventilatorio si aggiunge a quello della terapia medica. Peter 8, nel suo aggiornamento metanalitico sugli impieghi della NPPV in acuto, tra gli effetti del supporto ventilatorio non invasivo in questa categoria di malati aggiunge anche una sensibile riduzione della lunghezza del tempo di degenza. Non esistono studi randomizzati controllati sull utilizzo della CPAP nella BPCO riacutizzata, ma solo alcune serie di casi che riportano gli effetti benefici sull ossigenazione e il miglioramento dei livelli di CO2 arteriosa; due di queste serie sono state peraltro gravate da tassi di intubazione pari al 20-30% 9. Rimane la necessità di approfondire con studi ben disegnati la potenzialità di questa metodica, tenendo presente il grande beneficio nel contrastare la PEEPi (Positive End Expiration Pressure Intrinsic) e scaricare i muscoli respiratori che essa comporta quando viene accoppiata con la PSV (Pressure Support Ventilation, bilevel pressure support) 14. La BTS raccomanda di considerare l utilizzo di NPPV nella BPCO esacerbata quando, a dispetto della terapia medica e ossigeno controllato, persista acidosi respiratoria (ph < 7.35, H+ > 45 nmol/lt) 9. L altro importante e diffuso quadro patologico che rende ragione dell utilizzo di metodiche ossigenative e ventilatorie a pressione positiva di tipo non invasivo è l edema polmonare acuto cardiogenico (EPAC). La revisione sistematica della letteratura di Pang et al. del ha rilevato evidenze scientifiche sperimentali che supportano l utilizzo della CPAP nel trattamento dell EPAC; in particolare questa contribuisce a ridurre la quota di intubazioni tracheali e sembra avere un ruolo nella diminuzione di mortalità, sebbene non possano essere esclusi danni potenziali. Gli autori considerano troppo scarse le evidenze per poter supportare pienamente l utilizzo della NPPV nell edema polmonare. Inoltre alcuni studi hanno riportato quote più elevate di infarto miocardico acuto riscontrato in pazienti con EPAC sottoposti a bi-level positive airway pressure rispetto a quelli trattati con CPAP, determinando una certa cautela nel raccomandare l impiego della NPPV in prima battuta nell approccio a questa tipologia di evento patologico 4,5. La BTS riconosce quindi l efficacia del trattamento dell EPAC con CPAP 82 Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

4 nei casi in cui il paziente rimanga ipossico rispetto alla terapia medica massimale; la NPPV dovrebbe rimanere come trattamento di riserva nei casi in cui non vi sia una soddisfacente risposta alla CPAP 9. Non sono presenti in letteratura studi randomizzati controllati relativi al trattamento dell asma acuto con NPPV 4,9 ; al momento le case series pubblicate danno segnali incoraggianti circa gli effetti favorevoli della NPPV nell asma, anche se sembrano avere gli stessi risultati della terapia medica da sola. Pertanto la NPPV non può ancora essere raccomandata come strumento di utilizzo routinario in questo quadro causa di insufficienza respiratoria acuta 12. In sintesi, qui si fermano le migliori prove di efficacia per l utilizzo razionale della NPPV: l impiego nella fibrosi cistica e bronchiectasie, nelle riacutizzazioni di sindrome da apnea ostruttiva del sonno, nei casi di deformità della gabbia toracica, di malattie neuromuscolari, di pazienti immunocompromessi, di traumatizzati toracici e postoperati (in particolare in chirurgia cardiaca e toracica) risulta ancora incerto perché supportato perlopiù da studi osservazionali o serie di casi, richiedendo ulteriori sforzi nell ambito della ricerca. Recenti studi hanno dimostrato che l applicazione della NPPV alle polmoniti acquisite in comunità determina riduzione della frequenza respiratoria e dell intubazione tracheale. Anche la CPAP ha dimostrato di migliorare l ossigenazione, diminuire la dispnea e migliorare la frequenza respiratoria 4,9. Pertanto la CPAP trova indicazione in pazienti con polmonite diffusa, che rimangono ipossici nonostante il trattamento medico massimale, mentre la NPPV dovrebbe essere riservata all insorgenza di ipercapnia 9. La revisione sistematica di Keenan (1998) sugli effetti della NPPV nell IRA (Insufficienza Respiratoria Acuta) ha rilevato evidenze di basso livello (a causa della scarsità di studi presenti in letteratura) sull efficacia del supporto ventilatorio non invasivo nella ARDS 12. Un report sulle evidenze pubblicato dall AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality Agenzia Americana per la Ricerca e Qualità in Assistenza Sanitaria) nel 2000 sostiene che la NPPV può essere di sostanziale beneficio se applicata in pazienti svegli, cooperanti e pronti a respirare senza una via aerea artificiale, che vanno incontro ad estubazione precoce 16. Infine ci sono molti report che hanno esaminato la risposta della NPPV in pazienti che rifiutavano l intubazione o erano poco inclini a sottoporvisi. La metodica si è rivelata avere un discreto successo. Pertanto, sulla base di queste esperienze, il supporto ventilatorio non invasivo dovrebbe essere istituito in pazienti che rifiutano l intubazione, quando vi sia qualche prospettiva di risoluzione dello stato di acuzie, spiegando al malato che la NPPV viene utilizzata a tutti gli effetti come supporto vitale (seppur non invasivo) 4. Nei contesti legati alla terminalità la NPPV può lenire la dispnea, mantenere l autonomia compatibilmente con lo stato del paziente e preservare la capacità di comunicare con le persone significative 5 ; problemi etici si pongono nel momento in cui emergono tesi circa il prolungamento inutile del processo di morte e l inappropriato utilizzo di risorse 4. Accanto all analisi dei dati ricavati dalla ricerca, si pongono le indicazioni al supporto respiratorio come puramente formali, in quanto più che di esistenza di vere e proprie controindicazioni, si può parlare di ambiti di applicazione non ancora pienamente sperimentati. Pertanto ogni caso dovrà comunque essere valutato singolarmente e contestualmente. Componenti tecnologiche e modalità di erogazione del supporto ossigenatorio e ventilatorio La ventilazione a pressione positiva non invasiva è un trattamento che necessita di apparecchiature complesse (ventilatori da terapia intensiva tradizionali, oppure bilevel ventilators, prevalentemente caratterizzati dall essere monotubo con port o valvola espiratoria, dalle limitazioni nella capacità di ero- Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

5 Review Tabella 2 - Criteri di selezione al trattamento Criteri emogasanalitici acidosi respiratoria (ph < 7.35, ma ph > 7.1), PaCO2 > 45 mmhg, che persiste a dispetto di trattamento medico massimale ed ossigenoterapia appropriata e controllata rapporto PaO2/FiO2 < 200 Criteri clinici distress respiratorio acuto dispnea da moderata a severa FR > 24 atti/minuto uso dei muscoli accessori della respirazione addome paradosso malato, ma non moribondo capace di proteggere le vie aeree emodinamicamente stabile assenza di eccessive secrezioni Stato premorboso scarsa co-morbidità potenziale recupero di una qualità di vita accettabile per il paziente desideri del paziente presi in considerazione Assenza dei criteri di esclusione/controindicazioni arresto respiratorio incapacità a proteggere le vie aeree (alterazione della tosse o del meccanismo di deglutizione) eccessive secrezioni instabilità clinica grave (shock ipotensivo PAS < 90 mmhg, ischemia miocardica non controllata o aritmie non controllate) agitazione, non cooperatività trauma facciale, ustioni o chirurgia che interferisce con la possibilità di indossare la maschera obesità morbosa occlusione intestinale pneumotorace non drenato vomito in atto alterazioni della coscienza presenza di ipossiemia minacciosa per la vita (PaO2 < 60 mmhg, con FiO2 di 1) sanguinamento gastrointestinale gazione della FiO2 ed estremamente portatili tabella 3), interfacce macchina-paziente (al posto del tubo tracheale esistono maschere nasali, oronasali, elmetti, boccagli e cuscinetti nasali tabella 4) e modalità di erogazione del supporto respiratorio che variano dalla semplice applicazione di una pressione positiva continua durante tutto il ciclo di respirazione spontanea del paziente (CPAP), passando per l erogazione di supporto pressorio durante l inspirazione (Pressure Support Ventilation PSV) fino alla completa sostituzione dell attività respiratoria del paziente mediante atti meccanici controllati, perlopiù in modalità pressumetrica (Pressure Controlled Ventilation PCV). La possibilità di gestire il malato mediante l ampia varietà di opzioni tecnologiche e terapeuti- Segue a pag Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

6 Tabella 3 - Caratteristiche dei ventilatori automatici per l erogazione di NPPV 4,20,21 Essenziali Desiderabili A controllo di pressione Capacità di pressione almeno 30 cmh2o Capacità di supportare flussi inspiratori di almeno 60 lt/m Assisted Controlled Ventilation (ACV) e bilevel pressure support ventilation Capacità di RR fino a 40 atti/m Trigger a sensibilità di flusso Allarmi di disconnessione Capacità di erogazione della pressione in tempi rapidi Capacità di erogazione di FiO2> 0.35 Tempo di erogazione della pressione impostabile (rampa di flusso) Trigger inspiratorio impostabile Trigger espiratorio impostabile Possibilità di impostare il rapporto inspirazione/espirazione in ACV Possibilità di disattivazione temporanea degli allarmi Batteria interna di riserva con almeno 1 ora di autonomia Pannello di controllo accessibile con sistema di lock-out (sicurezza da contatto accidentale coi comandi) Manopole di controllo semplici LED/LCD displays Tabella 4 - Vantaggi e svantaggi dei sistemi di interfaccia Interfaccia Maschera nasale Maschera oro-nasale Elmetto Vantaggi Ampia tollerabilità del paziente Minor ingestione di aria Minore spazio morto (105 ml circa) Maggior comfort Maggior compliance Minor senso di claustrofobia Ampia disponibilità di misure Non rischio di inalazione/asfissia Libertà di alimentazione, idratazione e comunicazione ed espettorazione Miglior adattabilità alle condizioni croniche Prima indicazione nell ARF Minori perdite d aria Indicazione in pazienti con perdite eccessive con maschera nasale Ampia tollerabilità Miglior contatto visivo Non potenziali lesioni da compressione Capienza 5 lt Svantaggi Mantenimento della bocca chiusa per evitare perdite Utilizzabile in seconda battuta per l ARF (dopo 24h) Rischio di irritazione e ulcerazione della cute sul ponte del naso Rischio di lesioni oculari Maggior ingestione d aria Impedimento all espettorazione, comunicazione e alimentazione Maggior spazio morto (250 ml) Minor compliance Maggior senso claustrofobico Maggior rischio di inalazione e asfissia Rischio di lesioni oculari Rischio di lesioni da compressione Elevata rumorosità Potenziale senso di claustrofobia Ritenzione di CO2 se utilizzati bassi flussi di gas durante CPAP Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

7 Review Tabella 5 - Comparazione tra la nomenclatura delle modalità ventilatorie disponibili su apparecchi tradizionali e bilevel 22 Modalità di ventilazione Ventilazione controllata Ventilazione obbligatoria sincronizzata intermittente Pressione di supporto Pressione positiva continua delle vie aeree Ventilatore tradizionale (da terapia intensiva) PCV - Pressure Controlled Ventilation SIMV Sincronized Intermittent Mandatory Ventilation PSV Pressure Support Ventilation ASB Assisted Spontaneous Breathing CPAP Continuous Positive Airway Pressure Ventilatore bilevel (BiPAP) T - Timed S/T Spontaneous/Timed S Spontaneous, con IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure, ed EPAP - Expiratory Positive Airway Pressure S Spontaneous, con EPAP isolata, o con IPAP ed EPAP impostate con lo stesso valore Segue da pag. 84 che determina frequentemente difficoltà nel compiere le scelte giuste per ogni tipo di paziente, e la confusione nel linguaggio adoperato per significare medesime modalità di respirazione artificiale erogate da modelli di ventilatori automatici diversi rende estremamente complicata, per chi si approccia per la prima volta all argomento, la possibilità di discernere e apprendere efficacemente i rudimenti del trattamento ventilatorio non invasivo. In tabella 5 viene riportata la nomenclatura delle modalità ventilatorie offerte da un respiratore tradizionale e da un bilevel ventilator (BiPAP). Istruzioni operative infermieristiche per la gestione del paziente sottoposto a NPPV in Dipartimento di Emergenza Nelle situazioni di acuzie, quando il paziente presenta segni di distress respiratorio, la NPPV può essere iniziata in qualsiasi contesto, dal Dipartimento di emergenza alle terapie intensive, fino al reparto di degenza. Dopo l istituzione è però indicato raggiungere un luogo di cura in cui vi sia la disponibilità di monitoraggio continuo, fino a stabilizzazione avvenuta. L intensità del monitoraggio sarà necessaria in proporzione diretta alla gravità del paziente e alle potenziali conseguenze che possono derivare da un improvvisa interruzione del trattamento 4. Le procedure in fase acuta nei contesti clinici per acuti prevedono 5,9,17,19 : 1. valutazione dei criteri di inclusione per il trattamento del paziente in IRA; 2. valutazione e decisione a priori relativa alla gestione dell IRA, nel caso in cui il tentativo di ventilazione non invasiva fallisca (eventuale predisposizione per via aerea artificiale); 3. predisposizione della NPPV in locali adeguati al monitoraggio dei segni vitali, dell ossimetria e dell impedenza respiratoria, se indicato; 4. informazione, spiegazione della procedura e ottenimento del consenso da parte del malato; 5. sollevamento della testata della barella o del letto con angolo? 30, fino a circa 45 ; 6. selezione del tipo di interfaccia più idonea e della misura adatta: nei contesti clinici per acuti le maschere oro-nasali e i cuscinetti nasali sono più efficaci nell abbassare i livelli di PaCO2; le maschere nasali sono generalmente meglio tollerate da chi soffre di claustrofobia, ma le maschere oro-nasali sono preferibili nei pazienti edentuli e in quelli con maggior perdite di aria dalla bocca 4 ; 7. connessione dell interfaccia ai tubi del ventilatore e accensione dell apparecchio; 8. se in possesso di competenze avanzate, impostazione secondo target clinico dei parametri di ventilazione/ossigenazione adeguati al target richiesto dalla tipologia specifica di malato: generalmente CPAP a 5-10 cmh2o per EPAC, PSV (8-10 cmh2o) + PEEP (3-5 cmh2o) se BPCO riacutizzata o asma acuto; 86 Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

8 9. applicazione della maschera sul volto del paziente con le mani fino al raggiungimento di familiarizzazione col dispositivo e piena sincronia col ventilatore; 10. applicazione sui punti di pressione della maschera, specie il ponte nasale, di placche per medicazioni di lesioni da compressione, a scopo preventivo; 11. applicazione di lacci per sostenere l interfaccia e l eventuale cappello elastico, avendo cura di non tirare troppo gli strappi (devono rimanere al di sotto di 1 o 2 dita di spazio); 12. impostazione degli allarmi del ventilatore: alta (max 25 cmh2o) e bassa Paw (Pressione dele vie aeree), limite inferiore del TV (tidal volume), limite inferiore del flusso, superiori (max 30 atti/m ) e inferiori di FR (Frequenza Respiratoria); 13. se disponibile, impostazione di frequenza respiratoria di back-up (riserva) del ventilatore, in caso di apnea del paziente; 14. istituzione di monitoraggio adeguato: il livello minimo di sicurezza in fase acuta prevede ECG, SpO2, NBP (Noninvasive Blood Pressure), FR; 15. aggiustamento graduale delle impostazioni della ventilazione fino ad ottenere volumi tidal e FR adeguati: incremento della PSV fino a 15 cmh2o (se IPAP fino a 20 cmh2o), per ottenere un TV massimale (10-15 ml/kg) ed una FR inferiore a 25 atti/m 19; 16. controllo del paziente e del ventilatore dopo pochi minuti; 17. se necessario incremento con i mezzi disponibili e la tipologia di ventilatore a disposizione FiO2, fino a raggiungere una SpO2 > 90%: l ossigeno supplementare nei ventilatori bilevel può essere somministrato da fonte esterna attraverso un apertura sulla maschera con raccordo per prolunga ad ossigeno, o mediante connettore a T collegato ai tubi della macchina. Per i ventilatori da terapia intensiva è sufficiente regolare la manopola di FiO24; 18. istruzione del paziente a rimuovere la maschera in caso di malfunzionamento, vomito, necessità di espettorazione, o qualunque altra causa urgente, e a chiedere aiuto; 19. ricontrollo frequente del malato secondo l ABC (priorità della rianimazione), delle perdite d aria dall interfaccia, ed eventuale riposizionamento dei lacci, se necessario; 20. inserzione del sondino naso-gastrico solo se il paziente presenta seria distensione gastrica, vomita, ha un ileo, o è ad alto rischio di aspirazione gastrica: i sondini naso-gastrici non trovano raccomandazione routinaria, neanche quando vengono utilizzate maschere oro-nasali, perché sono fastidiosi per il malato, non favoriscono l adesione dell interfaccia e aumentano le perdite d aria 4 ; 21. clearance meccanica delle secrezioni; 22. se necessario, somministrazione di sedazione leggera e analgesia secondo prescrizione medica; 23. monitoraggio dell emogasanalisi arteriosa dopo 1-2 ore e poi al bisogno, sulla base delle condizioni del malato; 24. valutazione della necessità di eventuale inserzione di catetere arterioso per il monitoraggio emogasanalitico nelle prime 24 ore di trattamento 9 ; 25. prevenzione e interventi sulle complicanze relative al trattamento (tabella 6); 26. istituzione di un piano di gestione alternativa dell IRA se la PaCO2 e il ph si sono deteriorati dopo 1-2 ore di NPPV con impostazione ottimale; indicativamente, dopo 4-6 ore senza esiti, considerare l intubazione tracheale. Considerazioni conclusive Le linee guida della British Thoracic Society riportano i risultati di alcune indagini svolte sul territorio nazionale nel Regno Unito, rilevando che gli infermieri e i terapisti della respirazione sono frequentemente (anche individualmente) responsabili dell istituzione e della gestione mediante protocollo delle prime fasi del supporto ventilatorio non invasivo a pressione positiva 9. A fronte dei cambiamenti professionali cui l infermiere italiano è stato protagonista negli ultimi anni e Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

9 Review Tabella 6 - Interventi infermieristici su complicanze ed effetti avversi della NPPV 4-19 Effetti avversi correlati alla maschera discomfort: controllo dell adesione, eventuale aggiustamento dei lacci a strappo, o cambio di interfaccia eritema della pelle del volto: applicazione di protezioni al volto, allentare i lacci a strappo claustrofobia:posizionamento di maschere più piccole, eventuale lieve sedazione ulcerazioni del ponte nasale: cambio di tipologia di maschera, medicazioni protettive, diminuzione della pressione dei lacci rash acneiforme: applicazione di steroidi topici o antibiotici Effetti avversi correlati alla pressione o al flusso d aria congestione nasale: steroidi nasali, decongestionanti, antistaminici sinusiti, mal d orecchi: ridurre la pressione, se intollerabile secchezza orale o nasale: emollienti nasali o orali, diminuzione delle perdite, umidificazione irritazione oculare: controllo aderenza della maschera, eventuale aggiustamento dei lacci insufflazione gastrica: mantenimento delle pressioni di picco sotto i 25 cmh2o, rassicurazione, somministrazione di simeticone, riduzione leggera della pressione, se intollerabile perdite d aria: incoraggiare la chiusura della bocca, applicare gli strappi sotto il mento, cambiare la maschera da nasale ad oro-nasale, ridurre la pressione leggermente Complicanze maggiori polmonite da aspirazione: selezione attenta dei pazienti ipotensione: ridurre le pressioni di inflazione pneumotorace: fermare la ventilazione se possibile, ridurre la pressione delle vie aeree, o drenaggio toracico, se indicato delle dirette conseguenze a livello del ruolo svolto nella pratica clinica (soprattutto in area critica), esistono i concreti presupposti che possa assumere, all interno del management dei pazienti acuti in NPPV, la stessa collocazione dei colleghi d oltremanica. Ed è proprio l esperienza inglese, sulla scorta dello scarso impiego ospedaliero della NPPV rilevato da alcune indagini conoscitive, che ha proposto un nuovo modello organizzativo per l impiego della NPPV: il servizio di ventilazione non invasiva per acuti (NPPV acute service), valorizzando particolarmente l autonomia e la capacità gestionale generale della componente infermieristica 9,23. La funzione dell NPPV acute service è quella di erogare il supporto ventilatorio non invasivo a malati non solo ricoverati in area critica, ma in qualunque settore della struttura ospedaliera, seguendo la filosofia di estendere i confini del trattamento oltre le porte della terapia intensiva o sub-intensiva (High Dependency Unit - HDU) e abbracciare il concetto di area critica senza muri, sviluppando altresì un approccio su livelli di severità della malattia 23. La preparazione richiesta per l équipe multidisciplinare è trasversale e consente probabilmente l omogeneizzazione delle dotazioni, delle conoscenze, ma soprattutto degli approcci (basati su flow-chart e protocolli), producendo esiti sulla base di standards terapeutico-assistenziali, sicuramente più semplici da misurare, quindi da verificare, ed eventualmente migliorare. Inoltre, le linee guida della BTS prevedono che, in presenza di un servizio per NPPV, sia specificamente lo staff infermieristico a istituire l impostazione iniziale del trattamento e a gestire le prime fasi 9. Al momento non sono ancora stati pubblicati dati circa gli outcome derivanti dall approccio secondo un servizio ospedaliero centralizzato per la NPPV, anche se tutto fa presupporre che vi siano dei notevoli benefici, non ultima la possibilità di effettuare raccolte di dati su vasta scala circa i malati sottoposti (o meno) al trattamento, migliorando e ampliando le informazioni derivate dall attuale ricerca scientifica. Sulla base di quanto finora proposto, esistono tutti i presupposti, tornando alla realtà italiana, affinché l infermiere con formazione specialistica post base in emergenza ed urgenza sanitaria e/o in terapia intensiva rivesta sicuramente un ruolo chiave nello sviluppo delle competenze infermieristiche circa la gestione del paziente sottoposto a NPPV in fase acuta. In particolare eserci- 88 Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n

10 tando le funzioni di pianificazione e attuazione di formazione e tutoraggio dei colleghi circa la metodica, la sua applicazione nei contesti clinici per acuti e il nursing essenziale da erogare ai pazienti. L infermiere specialista dovrebbe, inoltre, riservare un suo diretto intervento nei casi clinici particolari, nelle valutazioni di situazioni a decorso complicato, ed effettuare consulenze sulle modalità di ventilazione da erogare/variare e sull aggiustamento dei parametri del respiratore. Bibliografia di riferimento 1 Center for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia 1997; MMWR 46(RR-1); mmwrhtml/ htm 2 Grossman RF, Fein A. Evidence based assessment of diagnostic tests for ventilator associated pneumonia executive summary. Chest 2000; 117(4): 177S-181S. 3 Mehta RM, Niederman MS. Nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2002; 15(4): Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: American Thoracic Society. International consensus conferences in intensive care medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Hill N. Noninvasive ventilation. Pulmonary Perspectives 1997; 14(3). 7 Arroliga AC. Noninvasive in acute respiratory failure: does it improves outcome? Cleve Clin J Med 2001; 68(8): Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure a metaanalysis update. Crit Care Med 2002; 30(3): British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC, American College of Physicians American Society of Internal Medicine, American College of Chest Physicians. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001; 134(7): Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. The evidence base for management of acute exacerbations of COPD clinical practice guideline, part 1. Chest 2001; 119: Keenan SP, Brake D. An evidence based approach to noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Clin 1998; 14(3): Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25(10): Ambrosino N, Clini E, Maugeri S. Mechanical ventilation in acute respiratory failure. Med Gen Med 1999; 1(1). Medscape Pulmonary Medicine ejournal 1997; 1(3) Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114(4): Agency for Healthcare Research and Quality. Criteria for weaning from mechanical ventilation. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 23. AHRQ Publication No. 00-E028, June chsumm.htm 17 Acton RD, Hotchkiss JR, Dries DJ. Noninvasive ventilation. J Trauma 2002; 53: Layfield C. Non-invasive BiPAP implementation of a new service. Intensive Crit Care Nurs 2002; 18: Sharma S. Ventilation, noninvasive. emedicine htm 20 De Michele P, Pignataro A. La ventilazione non invasiva (NIMV) in terapia intensiva. Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine Italia 2001; 6(7) Antonelli M, Conti G. Noninvasive positive pressure ventilation as treatment for acute respiratory failure in critically ill patients. Crit Care 2000; 4(1): Fitzgerald J. BIPAP, BiPAP, APRV a breadth of explanation. MT-Aktuell 1998; (2). y/criticalcare/literature/bipartic_e.pdf 23 Mayfield C. Non-invasive BiPAP implementation of a new service. Intensive Crit Care Nurs 2002; 18: Giornale italiano di Scienze Infermieristiche - Vol. I - n