Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa

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1 Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa Claudio Pedrinazzi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore di Crema

2 Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa Claudio Pedrinazzi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore di Crema

3 Telemedicina: definizione La telemedicina è la trasmissione in tempo reale di informazioni di carattere medico tra medico e cittadino o tra addetti ai lavori, attraverso sistemi di comunicazione di tipo telematici/informatici; è uno strumento per l integrazione monitoraggio e gestione dei pazienti, nonchè l educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti e alle informazioni del paziente indipendentemente da dove le informazioni o il paziente risiedano.

4 La Telemedicina alle origini Il 22 Marzo del 1905 Einthoven trasmise un ECG attraverso una linea telefonica, fra l ospedale e il suo laboratorio a 1,5 km. Staff Clinico Paziente

5 La Telemedicina alle origini Nel 1924, Einthoven ricevette il Premio Nobel per l ECG. Dello stesso anno è la rivista che scetticamente intitola The Radio Doctor Maybe!

6 I progressi della Telemedicina 1920: radio assistenza per i passeggeri delle navi con utilizzo di trasmissioni ad onde radio per permettere ai medici che lavoravano nelle stazioni d osservazione sulla costa di dare assistenza alle navi che si trovavano in situazioni di emergenza durante la navigazione. 1967: inizia la teleradiologia con la creazione di una stazione diagnostica del Massachussets General Hospital presso l Aeroporto Logan di Boston per l assitenza ai dipendenti e ai viaggiatori. Le immagini radiologiche venivano trasmesse all Ospedale per la refertazione attraverso un sistema a microonde. 1977: la telemedicina per la formazione a distanza con la creazione presso la Memorial Univeristy di Newfoundland di una rete interattiva audio per programmi educazionali e per trasmettere dati medici. Furono fatte installazioni in tutti gli ospedali provinciali, college, campus universitari, licei, municipi e strutture educative. Inoltre fu impiegato per teleconferenze internazionali, svolgendo un ruolo di primaria importanza alla Scuola di Medicina dell Università di Nairobi in Kenya 1984: telemedicina attraverso il satellite. Questo Progetto nacque in Australia nel 1984 per sperimentare una rete per le comunicazioni satellitari del governo (the Q-Network). Obiettivo era dare assistenza medica a cinque città remote a sud del Golfo di Carpenteria, dove due terzi della popolazione erano Aborigeni o Torres Straits Islanders. 1989: telemedicina per emergenze internazionali. Nel Dicembre del 1988 la Repubblica Sovietica dell Armenia fu colpita da un forte terremoto: gli Stati Uniti offrirono aiuto all Unione Sovietica per praticare consulti a distanza fra il luogo del disastro e diversi centri medici negli U.S.

7 La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione Telecardiologia pre-ospedaliera Trasmissione dell ECG dall ambulanza all UTIC per la diagnosi precoce dello STEMI Telecardiologia intra-ospedaliera Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion Telecardiologia post-ospedaliera Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso corporeo, FC, so2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale. Home monitoring dei pazienti portatori di ICD

8 La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione Telecardiologia pre-ospedaliera Trasmissione dell ECG dall ambulanza all UTIC per la diagnosi precoce dello STEMI Telecardiologia intra-ospedaliera Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion Telecardiologia post-ospedaliera Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso corporeo, FC, so2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale. Home monitoring dei pazienti portatori di ICD

9 Impianti ICD in Italia e in Europa

10 Telemedicina e ICD/PM: quali le esigenze? Patients ICD Follow-up Hospital Example The number of cardiac device patients is expected to soon exceed hospitals capacity hospital capacity Fact: Popolazione in continua crescita Numero di pazienti indicati all impianto di ICD è raddoppiato.* GESTIONE REMOTA dei PAZIENTI PORTATORI DI DEVICE

11 Quando utilizzare i sistemi di Home monitoring? Follow-up di routine Allarmi del defibrillatore Episodi sintomatici Eventi Post-shock Richiesta del medico

12 Gestione remota: riduzione del tempo necessario per il follow-up del paziente con ICD Uno studio condotto con quattro centri USA 1 ha mostrato che il controllo di ICD tramite l utilizzo di un sistema di monitoraggio remoto web-based (il Medtronic CareLink Network) può essere effettuato in meno di 8 minuti circa un terzo del tempo di un normale follow-up in-office. Minutes In office Medtronic CareLink Network Stage of Patient Processing 1 Falk D, Straub K. Practice Efficiency Improvements Resulting From the Use of Medtronic CareLink Network Remote Monitoring Service. Fairfield, Iowa: Human Factors International, July 2004.

13 Gestione remota: quali le opportunità? Prevenzione degli eventi acuti grazie alla disponibilità di tecnologie affidabili Riduzione delle attivita di routine e delle attività non necessarie Monitoraggio remoto Liberare risorse Aumento della produttività e dell efficienza Aumento della qualità del servizio Miglioramento dell appropriatezza

14 Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD AREA_ARITMIE_2009_2010 Anderson et al. PACE 1992

15 Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD AREA_ARITMIE_2009_2010 Anderson et al. PACE 1992

16 Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD AREA_ARITMIE_2009_ trasmissioni 47 trasmissioni fallite per:» Malfunzionamento della stampante (60%)» Errato posizionamento della testina (30%)» Batteria del trasmettitore scarica (4%)» Non anomalie evidenti (6%) Dati trasmessi: Parametri di pacing Parametri per il riconoscimento di VT e VF Terapie impostate Stato della batteria Episodi aritmici riconosciuti e terapie erogate Anderson et al. PACE 1992

17 Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD Concordanza del 100% tra l interrogazione transtelefonica del device e quella eseguita in ambulatorio In 3 occasioni il monitoraggio transtelefonico ha permesso di identificare episodi aritmici con intervento appropriato del device...il monitoraggio transtelefonico degli ICD è una procedura affidabile in grado di ridurre il disagio per i pazienti e i carichi di lavoro delle strutture sanitarie, e in futuro dovrebbe essere previsto per tutti i dispositivi impiantabili Anderson et al. PACE 1992

18 Gli sviluppi attuali: la gestione remota Internet-based MDT CareLink Network ( 02) CareLink Network BIO Home Monitoring ( 02) Home Monitoring II STJ HouseCall HouseCall Plus HouseCall Plus GDT Renewal/Inductive/Frontier Latitude

19 Sistemi di trasmissione

20 Ricezione dei dati su pagina web

21 SISTEMA CARELINK NETWORK MODALITA DI UTILIZZO Il paziente appoggia l antenna del CareLink Monitor sul device per l interrogazione Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto Il medico può visionare tutti i dati del device utilizzando il Medtronic CareLink Clinician website

22 HOME MONITORING: MODALITA DI UTILIZZO WIRELESS 1. Lo staff clinico può pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente 2. Il dispositivo impiantabile automaticamente si sveglia al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga. 3. I dati sono trasferiti verso un server sicuro 4. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

23 HOME MONITORING: MODALITA DI UTILIZZO WIRELESS 1. Se il dispositivo rileva un potenziale problema sul funzioanamento dello stesso o di natura fisiologica, può trasmettere prontamente alert personalizzabili ai medici 2. Il medico può controllare I dati nel momento in cui riceve l alert (CareAlerts) 3. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

24 Home monitoring: dati trasmessi Tutti i dati visualizzabili da una normale interrogazione ambulatoriale del dispositivo: Parametri di pacing Trend di impedenza di stimolazione e sensing Soglia di stimolazione per i device con funzione di soglia automatica Stato della batteria e tempo di carica del dispositivo Parametri di riconoscimento di VT/VF Burden delle tachiaritmie sopraventricolari Eventi aritmici e terapie erogate (con EGM) Parametri aggiuntivi di patient monitroing (OptiVol, HRV etc.) Registrazione dell EGM al momento dell interrogazione

25 Home monitoring: esperienze cliniche Schoenfeld et al. PACE 2004

26 Home monitoring: esperienze cliniche Sistema di monitoraggio Medtronic CareLink Network 110 trasmissioni da parte di 59 pazienti portatori di ICD Medtronic GEM II DR 96 trasmissioni in autonomia, 14 dopo chiamata di troubleshooting (in 10 casi per problemi nel posizionamento della testina, in 4 casi per problemi sulla linea telefonica)

30 Home monitoring: esperienze cliniche Undersensing atriale Schoenfeld et al. PACE 2004

31 Home monitoring: esperienze cliniche Fibrillazione atriale Schoenfeld et al. PACE 2004

32 Home monitoring: esperienze cliniche Joseph et al. JICE 2004

33 Home monitoring: esperienze cliniche Sistema di monitoraggio St. Jude HouseCall II 570 trasmissioni telefoniche da parte di 124 pazienti portatori di ICD in 36 mesi Intervento appropriato del device per VT/VF in 54 casi 52 episodi di NSVT Episodi di AF in 5 pazienti Anomalie del catetere stimolatore o del generatore in 32 casi (soprattutto esaurimento carica del generatore) Device normofunzionante in assenza di aritmie nel 48% dei pazienti

34 Home monitoring: esperienze cliniche Joseph et al. JICE 2004

35 Home monitoring: esperienze cliniche Lazarus, PACE 2007

36 Home monitoring: esperienze cliniche Sistema di monitoraggio wireless Biotronik Home monitoring in pazienti con PM, ICD o CRT Trasmissione automatica giornaliera ad orario prestabilito ad un Centro di raccolta dati (Berlino) Anomalie di funzionamento o eventi aritmici segnalati al medico via mail o SMS per revisione trasmissioni da portatori di dispositivi impiantabili in 23 Paesi PM ICD 445 CRT Lazarus, PACE 2007

37 Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di PM Lazarus, PACE 2007

38 Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di ICD AREA_ARITMIE_2009_2010 Lazarus, PACE 2007

39 Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di CRT-D Lazarus, PACE 2007

40 Home monitoring: frequenza di anomalie riscontrate in base al tipo di device Lazarus, PACE 2007

41 Home monitoring: riscontro di malfunzionamento del catetere stimolatore ventricolare Lazarus, PACE 2007

42 Riduzione dei costi Fauchier et al. PACE 2005

43 Riduzione dei costi Fauchier et al. PACE 2005

44 PROGETTO CARE LINK NETWORK

45 Progetto Care Link Network Utilizzo del sistema di monitoraggio Care Link per i pazienti portatori di ICD Medtronic con tecnologia wireless o non-wireless 30 pazienti nel 2008, 30 pazienti nel 2009, 20 pazienti nel Controllo ambulatoriale a 1 mese dall impianto Controlli a distanza ogni 3 mesi Controllo ambulatoriale ogni 12 mesi

46 Progetto Care Link Network

47 Progetto Care Link Network : quando inviare i dati? Dispositivi non-wireless Invio trimestrale in data programmata Sintomi non associati a shock dell ICD Segnali di allarme del device Dispositivi wireless Invio dati automatico in data prefissata dal Centro Invio dati manuale in caso di sintomi non associati a shock del device Invio dati automatico in caso di allarme del device su parametri prestabiliti dal Centro (es. impedenza, OptiVol ecc.)

48 Progetto Care Link Network : organizzazione del servizio Call center attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 12 alle ore 14 in cui un infermiere è disponibile a ricevere le chiamate dei pazienti (segnalazione di avvenuta trasmissione, richiesta di informazioni, problemi clinici ecc.) Le trasmissioni ricevute vengono revisionate da un medico entro 1 giorno lavorativo L esito del controllo viene comunicato telefonicamente al paziente e una copia del report di interrogazione del device viene inviata via o per posta ordinaria

49 Progetto Care Link Network : situazione attuale Ricevute 24 trasmissioni da parte di 20 pazienti (17 ICD, 3 CRT-D) Età media anni, 70% M In 1 caso è stata richiesta assistenza telefonica per la trasmissione, a causa di problemi sulla linea analogica 23 trasmissioni sono state effettuate con successo in autonomia Sono stati individuati episodi di AT/AF in 1 paziente ed episodi di tachicardia sinusale erroneamente riconosciuti come VT ma senza erogazione di terapie.

50 Progetto Care Link Network : il punto di vista dei pazienti Tutti i pazienti coinvolti nel progetto Care Link Network si sono dichiarati soddisfatti del servizio Tutti i pazienti hanno valutato di facile utilizzo il trasmettitore Care Link (l unico caso di trasmissione difficoltosa non era dovuto ad errato utilizzo del trasmettitore, ma a malfunzionamento della linea telefonica)

51 Progetto Care Link Network : i vantaggi per la struttura sanitaria STIMA DEL CARICO DI LAVORO DELL AMBULATORIO DI CONTROLLO ICD NEI PROSSIMI ANNI

52 Conclusioni L home monitoring per il follow-up dei pazienti portatori di device impiantabile costituisce un sistema affidabile e di facile utilizzo L utilizzo dell home monitoring si è dimostrato in grado di