INDICE. Strategia Pag. 3 Linee di intervento Pag. 4 Obiettivi e risultati attesi

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1 SVILUPPO QUALITA ANNO 2015

2 2/19 INDICE Strategia Pag. 3 Linee di intervento Pag. 4 Obiettivi e risultati attesi Pag Rischio in ostetricia e ginecologia 2. Rischio da infezioni ospedaliere 3. Rischio da farmaci 4. Rischio in ambito chirurgico 5. Rischio in pronto soccorso 6. Prevenzione delle cadute accidentali 7. Prevenzione degli infortuni nei lavoratori 8. Compilazione della documentazione sanitaria Formazione Pag. 18 Progetti operativi Pag. 19 In prima pagina: IL TRIONFO DELLA MUSICA, March Chagall, 1966, Lincoln Center, New York 2

3 3/19 STRATEGIA Il piano si integra con il Piano di Miglioramento dell Organizzazione (PIMO), previsto dalle regole di sistema 2015 (DGR n. X/2989 del 23/12/2014). In particolare prevede obiettivi e risultati attesi relativi agli indicatori: - risk management: (percentuale di implementazione delle raccomandazioni ministeriali), (frequenza normalizzata di richieste di risarcimento su giorni di degenza) - qualità: (indicatori dei processi sanitari ed organizzativi dell assistenza), (qualità della documentazione sanitaria), (esiti degli audit interni e di parte terza), (riesame delle autovalutazioni) La strategia adottata è quelle di integrare in unico piano risk management e sviluppo qualità gli aspetti inerenti: - gli standard regionali sulla qualità e la sicurezza, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente dell Organizzazione Mondiale della Sanità - i requisiti dell accreditamento istituzionale - le raccomandazioni ministeriali in tema di rischio clinico - la certificazione ISO la sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro L azienda aderisce puntualmente al processo di autovalutazione regionale per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente. Gli standard sono auto valutati semestralmente e inviati in RL. Si è provveduto a stabilire gli obiettivi e le relative azioni di miglioramento rispetto agli standard auto valutati critici per l anno 2015, relative agli standard: ACA 1.1 (modalità scritte di ricovero in caso di indisponibilità del posto letto in PS) PGF 8.3 (foglio unico di terapia) TDP 10.3 (monitoraggio del paziente durante il trasporto assistito in ambulanza) DIM 12.2 (informatizzazione delle lettere di dimissione). Le autovalutazioni e i relativi obiettivi rappresentano parte integrante del PIMO. I requisiti di accreditamento istituzionale saranno oggetto di particolare attenzione anche nel 2015, perché dovrà essere accreditata la nuova Patologia Neonatale, che è stata recentemente ristrutturata insieme alle Sale Operatorie Ostetriche e Ginecologiche. Sono in corso attualmente i lavori di 3

4 4/19 ristrutturazione e ampliamento del Pronto Soccorso, che pertanto dovrà essere a breve riaccreditato. Proseguirà l approfondimento sulle raccomandazioni ministeriali in materia di rischio clinico autovalutate nel monitoraggio LEA anno Per il 2015 verrà affrontata in modo sistematico la raccomandazione n. 16 sulla morte di neonato. Proseguirà il monitoraggio degli atti di violenza sugli operatori (raccomandazione n. 8) e l attenzione, mediante azioni specifiche, agli errori in terapia con antineoplastici (n. 14), agli errori terapeutici in generale (n. 7), alla chirurgia sicura (n. 3) e alle cadute (n. 13). Si rimanda ai paragrafi successivi del presente piano per i dettagli dei progetti, degli obiettivi e dei risultati attesi. La certificazione ISO rappresenta lo strumento che nel tempo ha supportato lo sviluppo della qualità e della sicurezza in ospedale, agendo quale contenitore per i piani di miglioramento implementati. Nel 2015 è prevista la visita di ricertificazione per tutti i servizi certificati. La strategia che si intende perseguire anche per il 2015 è quella del fare insieme, attraverso la costituzione di gruppi di miglioramento aziendali, formalizzati attraverso lo strumento dei crediti ECM. Ai gruppi di miglioramento si affiancheranno anche audit sul campo nelle unità operative cliniche dell ospedale da parte dell U.O. Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento in collaborazione con SITRA, Direzione Medica di Presidio, Farmacia e SPP. Negli audit si intende osservare l operato del personale sanitario, laddove possibile anche tramite il sistema patient tracer mutuato da da Joint Commission International. L osservazione permette di rilevare le criticità, che vengono poi descritte analiticamente in un verbale. Contemporaneamente l audit sul campo si propone di riproporre agli operatori coinvolti le procedure in uso in azienda, raccogliendo inoltre proposte rispetto ad eventuali azioni di miglioramento. Inoltre, essendo stato identificato l ospedale Sacco come riferimento, insieme ad altri ospedali, per l Expo, tra le linee di intervento viene considerata anche la sicurezza del Pronto Soccorso. LINEE DI INTERVENTO Le linee di intervento proposte intendono affrontare determinati aspetti critici, evidenziati sia dai dati dell ultimo report di Benchmarking del Sistema Sanitario Regionale in tema di Risk Managemnt (IX edizione, periodo di riferimento ) sia dall analisi degli eventi sentinella e degli eventi 4

5 5/19 avversi occorsi negli anni precedenti e non esitati in richieste di risarcimento, con particolare riferimento al Si riportano di seguito alcune estrapolazioni dei dati più significativi dell ultimo report di benchmarking, che mappa la situazione di rischio degli ultimi 5 anni. Gli indicatori sono rappresentati da dati di rischio al numeratore (eventi avversi che hanno generato sinistri) e dati di volume al denominatore (calcolati dai flussi informativi sanitari). Si precisa che l Azienda è collocata nel cluster a più elevato peso di DRG (cluster C). Analisi di frequenza Rischio Clinico per Azienda IX ed. Cluster A : Peso medio DRG < 1 Cluster B: 1 <= Peso medio DRG < 1,3 Cluster C: Peso medio DRG >= 1,3 RC/pl RL IX ed = 5,68 RC/pl Azienda IX ed = 4,92 RC/nRic RL IX ed = 11,47 RC/nRic Azienda IX ed = 10,05 RC/ggDeg IX ed = 1,85 RC/ggDeg Azienda IX ed = 1,44 Gli indicatori aziendali (AO n. 32 L. Sacco) presentano complessivamente valori inferiori rispetto alla media regionale. 5

6 6/19 Analisi di frequenza Confronto tra Edizioni Report Benchmarking Nel confronto tra la VIII e la IX Edizione l andamento aziendale è in lieve crescita, in linea con l andamento regionale. Note I Ediz.: ; II Ediz.: ; III Ediz.: ; IV Ediz.: ; V Ediz ; VI Ediz.: , VII Ediz: , VII Ediz: , IX Ediz.: Nel confronto tra la VIII e la IX Edizione del report di benchmarking l andamento aziendale è in lieve crescita, in linea con l andamento regionale. Si precisa che nella categoria rischio clinico sono compresi gli eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute del paziente e che sono direttamente o indirettamente collegati all attività clinica o assistenziale. L analisi degli eventi collegati al rischio clinico evidenzia che: L indicatore Err D (errori diagnostici)/nric (n. ricoveri) in area Chirurgica ed Ostetrico Ginecologica ha un andamento in crescita, in linea con l andamento regionale. Il valore aziendale è maggiore di quello regionale: Trend regionale: da 2,43 (VIII ed.) a 2,55 (IX ed.); trend aziendale da 2,70 a 3,16. L indicatore Err D/nRic in Area Medica presenta un trend in crescita, in linea con l andamento regionale; il valore aziendale risulta maggiore del valore regionale, in particolare: Valore regionale: 0,74; valore aziendale: 1,11. 6

7 7/19 Sinteticamente, i sinistri in area Pronto Soccorso (PS 21 L. Sacco) sono stabili nelle ultime due edizioni, parallelamente all andamento regionale. Analisi di frequenza Aziende Ospedaliere - Rischio Clinico Pronto Soccorso IX ed. RC-Acc in PS IX ed = 0,12 RC-Acc in PS Azienda IX ed = 0,11 Cluster A: Non Prestazioni EAS Cluster B: Prestazioni EAS RC-Prest in PS IX ed = 0,19 RC-Prest in PS Azienda IX ed = 0,15 Il report di benchmarking analizza anche il tasso di cadute dei pazienti e dei danneggiamenti accidentali. 7

8 8/19 Analisi di frequenza Cadute IX ed. Cluster A : Peso medio DRG < 1 Cluster B: 1 <= Peso medio DRG < 1,3 Cluster C: Peso medio DRG >= 1,3 Cad pl IX ed = 0,40 Cad pl Azienda IX ed = 1,17 Cad Nric IX ed = 0,80 Cad nric Azienda IX ed = 2,38 Cad ggdeg IX ed = 0,13 Cad ggdeg Azienda IX ed = 0,34 I valori aziendali degli indicatori relativi alle cadute sono largamente superiori a quelli regionali. Nel confronto tra la VIII e la IX Edizione del benchmarking, l andamento aziendale delle cadute è in aumento, mentre l andamento regionale è stabile. Il tema delle cadute rappresenta quindi una grossa criticità in azienda. Analisi di frequenza Danneggiamento Accidentale IX ed. Cluster A : Peso medio DRG < 1 Cluster B: 1 <= Peso medio DRG < 1,3 Cluster C: Peso medio DRG >= 1,3 DA pl IX ed = 0,94 DA pl Azienda IX ed = 2,74 DA Nric IX ed = 1,90 DA nric Azienda IX ed = 5,60 DA ggdeg IX ed = 0,31 DA ggdeg Azienda IX ed = 0,80 8

9 9/19 Nel confronto tra la VIII e la IX Edizione, l andamento aziendale del danneggiamento accidentale risulta in linea rispetto all andamento regionale (in lieve diminuzione). I valori aziendali risultano però superiori ai valori regionali. Si precisa che vengono considerati danneggiamenti accidentali gli eventi incidentali quali furti, smarrimenti e danneggiamenti di cose di proprietà del paziente, dipendente o terzo. Analisi di severità Importo medio liquidato per Rischio Clinico Confronto tra Edizioni Confronto IX vs. VIII edizione + 4,8% Dei 94 sinistriliquidati con importo superiore a 1 MlnEuro, 14 sono stati liquidati nel 2013(di cui uno di 3,3 Mlned altri tre di oltre 2 Mln), 15sono stati liquidati nel 2012 (di cui uno di 3 Mlne uno di 4,6 Mln), 16sono stati liquidati nel 2011 (di cui uno di 3 Mlne uno di 4 Mln), 10sono stati liquidati nel 2010 (di cui uno di 4 Mln). 15 sono state le richieste generate nel periodo e liquidate con importi ultramilionari Note I Ediz.: ; II Ediz.: ; III Ediz.: ; IV Ediz.: ; V Ediz ; VIEdiz.: , VII Ediz: , VII Ediz: , IX Ediz.: L analisi dell importo medio liquidato evidenzia un trend in crescita, in linea con l andamento regionale. La segnalazione spontanea dei near miss e degli eventi avversi, compresi gli eventi sentinella, attraverso il sistema aziendale di incident reporting, rappresenta un ulteriore elemento di riflessione per la definizione dei progetti operativi. A tal riguardo nell anno 2014 si sono verificati due eventi sentinella inerenti l area ostetrica, che hanno suggerito il progetto operativo allegato. Si riporta di seguito l ultimo rapporto disponibile sugli indicatori per il governo sanitario, relativo all anno

10 10/19 5,00 4,50 4,29 Indicatori ,00 3,50 3,40 3,00 2,50 2,00 2,10 2,37 2,04 2,21 1,50 1,00 0,50 0,00 1,10 1,11 Area clinica - Tot. Reparti A.Clinica - Ostetricia/Ginecologia A.Clinica - Ortopedia A.Clinica - Area Chirurgica (escluse Ginec. - Ortopedia) 0,93 0,73 0,91 0,39 0,54 0,12 Area clinica - PS Cadute Smarrimenti Regione Lombardia 2013 A.O. LUIGI SACCO 2013 Si proseguiranno inoltre le linee di intervento iniziate negli anni trascorsi, rispetto alle quali è necessario mantenere l attenzione da parte degli operatori sanitari. OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI 1. Rischio in Ostetricia e Ginecologia Conclusi i lavori di ristrutturazione delle sale operatorie ostetricoginecologiche e del nido, nel 2015 uno specifico progetto di risk management sarà dedicato a quest area, anche in accordo alle linee guida regionali. Il progetto si articola seguendo una componente neonatologica (raccomandazione ministeriale n. 16, prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita) e una componente ostetrica (raccomandazione ministeriale n. 6, prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio di parto). La raccomandazione n. 16 verrà analizzata nel dettaglio per dare riscontro puntuale alle diverse fasi e implementarla quindi in modo completo ed esaustivo. Verranno aggiornate le procedure sull assistenza neonatologica al momento del parto, anche alla luce del fatto che verrà accreditata una nuova patologia neonatale (4 culle attrezzate), cioè una struttura intermedia di II livello. Oltre al trasferimento presso i locali ristrutturati del 10

11 11/19 nido, è in programma quindi l ampliamento delle capacità ricettive dell ospedale. In azienda vengono effettuati ogni anno circa 1200 parti. Sono sempre più frequenti parti prematuri, parti gemellari, parti da madri affette da patologie tali che possono produrre anche nel neonato, già al momento della nascita, problematiche sanitarie da trattare in modo idoneo e nel più breve tempo possibile. È noto che i trasferimenti dei neonati da una struttura all altra possano essere fonte di rischio per il piccolo paziente. La Patologia Neonatale permetterà di trattare la maggior parte dei neonati patologici, senza attivare necessariamente una Terapia Intensiva Neonatale vera e propria. Nell ambito del numero complessivo dei posti tecnici della neonatologia, ne saranno creati 4 dedicati e muniti di sistemi di monitoraggio. A tale proposito si è provveduto ad assumere medici con esperienza in questo settore e ad addestrare il restante personale medico ed infermieristico per creare il know-how necessario. Per il trattamento intensivo dei neonati particolarmente critici, anche in futuro si dovrà far riferimento a nosocomi esterni all Azienda che dispongono della struttura idonea. La selezione dei neonati da trattare in loco rispetto a quanti, viceversa, saranno da trasferire in Terapie Intensive Neonatali di altre strutture, avverrà secondo protocolli e procedure predefinite. Le linee di attività riguardanti l area ostetrica interesseranno la raccolta puntuale dei trigger e, in accordo alle indicazioni regionali, la loro informatizzazione. La segnalazione informatizzata faciliterebbe sicuramente la compliance di tutti gli operatori sanitari. Si procederà alla revisione del protocollo sul taglio cesareo in urgenza, con particolare riferimento agli aspetti logistici inerenti l attivazione del nuovo blocco operatorio ostetrico-ginecologico. Verrà predisposto il protocollo organizzativo per la gravidanza a basso rischio, come richiesto nelle linee guida risk management. E in programma una formazione specifica, accreditata ECM, sulla gestione del rischio in sala parto. L addestramento sulla diagnosi e il trattamento della distocia di spalla sarà effettuato sul manichino. Si proseguirà inoltre anche l analisi retrospettiva sulle cartelle cliniche per la valutazione dei codici colore attribuiti ai tagli cesarei non in elezione e dei relativi tempi di esecuzione in caso di cesareo in urgenza con codice rosso: indicatore: % di cesarei con codice rosso nei limiti dei tempi di esecuzione Si rimanda alla scheda del progetto operativo per la descrizione analitica delle attività previste. 11

12 12/19 2. Rischio da infezioni ospedaliere Nel 2015 il CIO procederà con incontri a piccoli gruppi nelle unità operative sanitarie per la diffusione delle pratiche corrette sulla gestione dei pazienti con infezione da germi multi resistenti. In particolare verrà analizzata la casistica specifica degli isolamenti di laboratorio, si formeranno gli operatori sulle corrette modalità di prelievo dei campioni per il laboratorio di microbiologia e sul lavaggio delle mani. Inoltre verrà adottato lo strumento proposto dalle linee guida di risk management per l autovalutazione sull igiene delle mani, che sinteticamente inquadra l ospedale in un determinato livello di igiene delle mani (inadeguato, base, intermedio o avanzato), in base alla determinazione di un punteggio complessivo, attribuito secondo le seguenti aree: cambiamenti di sistema, educazione e formazione, valutazione e feedback, promemoria sul posto di lavoro e clima mirato alla sicurezza istituzionale. Continuerà sia l adesione al sistema regionale INFOSP (Sentilomb, Resilomb e Basalomb) in modo completo ed esaustivo, sia il sistema di segnalazione attiva sistematica interna delle positività di laboratorio alla Direzione Medica dell ospedale e ai reparti sanitari. Questo sistema di alert microbiologico informatico immediato, attivato nel 2013, è utile per definire le situazioni a maggior rischio per le quali è necessario condurre un ulteriore indagine epidemiologica accurata in tempi rapidi, in modo tale da mettere in atto le strategie adeguate di controllo per le infezioni nosocomiali. Proseguirà la formazione dedicata al tema della gestione della sepsi grave, tramite accreditamento ECM. La proposta formativa per l anno 2015 sarà essenzialmente centrata sui medici delle unità operative chirurgiche, che lo scorso anno non avevano aderito ai corsi aziendali. Inoltre verrà risomministrata la check list logistico-organizzativa, come da indicazioni regionali. La UO di Pediatria propone per il 2015 un corso specifico, accreditato ECM, sulle linee guida pediatriche per la lotta alla sepsi. 3. Rischio da farmaci Continua nel 2015 l attenzione all uso sicuro dei farmaci in ospedale. Gli audit condotti nel 2014 hanno evidenziato criticità soprattutto nella prescrizione e nella somministrazione della terapia farmacologica in corso di 12

13 13/19 ricovero. Nello specifico si è riscontrato l uso poco preciso e armonico del foglio unico di terapia in ospedale. Si precisa a tal riguardo che in ospedale non è disponibile la cartella clinica informatizzata, che sicuramente faciliterebbe il processo di gestione unica del farmaco. La simbologia adottata non è univoca, condivisa e nota a tutti gli operatori sanitari. In un ottica di lavoro per dipartimento e per intensità di cura, caratterizzato da guardie attive interdivisionali dei medici, è invece fondamentale estrema chiarezza nei documenti in uso in cartella clinica per la gestione della terapia. L ambito della sicurezza nel processo che coinvolge la gestione ospedaliera dei farmaci rappresenta quindi un ambito fondamentale da presidiare in termini di sicurezza, mediante la predisposizione di un progetto operativo. L attenzione sarà focalizzata sulle unità operative chirurgiche dell ospedale, che hanno visto lo scorso anno l avvio del processo di cura per intensità dell assistenza. Si è infatti attivata l unità di week surgery, che vede coinvolti quattro reparti (chirurgia generale I e II, ORL e urologia) per i quali si rende pertanto necessaria la condivisione dei documenti in uso per la prescrizione e la somministrazione dei farmaci. Il progetto prevede quindi un gruppo di miglioramento che si occuperà di definire un documento foglio unico di terapia, condiviso all interno dl dipartimento chirurgico, la relativa istruzione operativa, con particolare riferimento anche alle profilassi perioperatorie. Si prevedono inoltre degli audit sul campo in ambito chirurgico e in blocco operatorio, in collaborazione con la UO Farmacia e il SITRA, che avranno lo scopo di analizzare la gestione dell armadio farmaceutico di reparto, il carrello di preparazione dei farmaci e alcune cartelle cliniche a campione. Il riferimento sarà la raccomandazione ministeriale per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (raccomandazione n. 7, marzo 2008). Proseguirà la collaborazione con il Servizio di Farmacovigilanza ospedaliero, nell intento di integrare le attività di farmacovigilanza in essere in ospedale con il piano di sviluppo inerente la qualità e la sicurezza dei pazienti. Proseguirà quindi l analisi del database aziendale sulle ADR (adverse drug reactions) (indicatore: n. di ADR per UO/tipologia) e la trasmissione degli errori di somministrazione del sistema incident reporting dal Risk Management Aziendale alla Farmacovigilanza Aziendale, in ottemperanza all entrata in vigore del Regolamento UE 1235/2010 e della Direttiva 201/84/UE, per il successivo inserimento come ADR nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza. Continuerà anche la diffusione capillare all interno dell azienda delle informazioni raccolte inerenti le ADR, mediante Bollettino elaborato dal servizio ospedaliero. 13

14 14/19 Il recente monitoraggio LEA sulle raccomandazioni ministeriali ha mostrato la necessità di dare evidenza dell integrazione ospedale e territorio nella gestione dei farmaci antiblastici, alla luce di terapie a lungo termine e dei nuovi farmaci orali, da gestire al domicilio del paziente. In collaborazione con la UO di Oncologia, la Farmacia e le Cure Palliative si intende per il 2015 di rivedere la procedura per la gestione degli antiblasti, relativamente a: Conservazione e assunzione in sicurezza dei farmaci antiblastici, con particolare riferimento ai chemioterapici orali Gestione e monitoraggio del paziente in terapia antiblastica 4. Rischio in ambito chirurgico L area chirurgica, in particolare il blocco operatorio, rappresenta un contesto da vigilare costantemente. Nel 2015 verranno condotti tre audit, in ciascuno dei blocchi aziendali: il blocco operatorio centrale, sito presso il pad. 51, che comprende le attività di chirurgia generale e specialistica, in elezione e in urgenza, ad eccezione della cardiochirurgia; il blocco operatorio ostetrico-ginecologico, recentemente ristrutturato; il blocco operatorio cardiochirurgico, che comprende due sale, è collocato presso il padiglione centrale dell ospedale ed è supportato da una UO di Terapia Intensiva Post Operatoria (TIPO) dedicata. L attività di audit sul campo presso i blocchi avrà cura di analizzare soprattutto gli aspetti legati alla sicurezza dei farmaci, in linea con il progetto operativo specifico di quest anno, e la reale implementazione del time out in sala. Si intende approfondire il tema della prescrizione e della somministrazione sia della profilassi trombo embolica che della profilassi antibiotica preoperatoria. Continuerà per il 2015 la raccolta delle informazioni inerenti la qualità della compilazione della check list aziendale di sala operatoria, documento archiviato in cartella clinica dal La check list è in uso in tutte le unità operative chirurgiche dell azienda. In concomitanza all autocontrollo di qualità impartito dalla ASL, si analizzerà per gli interventi chirurgici in elezione la check list periopertaoria. I due indicatori monitorati, analogamente agli anni precedenti, sono: % di interventi chirurgici in elezione con check list chirurgica compilata; % di interventi chirurgici in elezione con time out compilato; 14

15 15/19 La scelta di analizzare separatamente la compilazione della sezione del time out deriva dall individuazione di questa fase quale elemento critico del processo da monitorare costantemente. Il documento di check list è al momento informatizzato solo presso il blocco operatorio cardochirurgico. Si valuterà in corso d anno, anche in relazione alle risorse disponibili, l informatizzazione del documento in tutto l ospedale. 5. Rischio in pronto soccorso E in corso la ristrutturazione del Pronto Soccorso, in preparazione all Expo Verrà ampliata la parte di accettazione dei pazienti, che comprende anche l ambulatorio di visita per i pazienti con codice minore di priorità. Saranno ristrutturate e rivisitate in termini di metratura disponibile le aree di astanteria, triage e visita pediatrica. I lavori sono accompagnati da idonea istruttoria di accreditamento con l ASL di Milano. La revisione dei requisiti organizzativi specifici di accreditamento si presenta quale occasione per migliorare i percorsi di accettazione dei pazienti e rivedere turnistiche e disponibilità del personale sanitario alla luce dell evento Expo. Per il 2015 il personale del Pronto Soccorso ha in programma formazione specifica sul triage, accreditata ECM. E in corso l attivazione di un programma specifico di traduzione simultanea che possa garantire il triage in più lingue e potenziare il servizio di mediazione linguistica. Si sta procedendo inoltre con un corso d inglese per tutto il personale ospedaliero di front office per Expo Lo scorso anno si era realizzato un progetto operativo sulla prevenzione delle aggressioni agli operatori sanitari, affrontando in modo sistematico la raccomandazione ministeriale n. 8 del E stata definita una scheda di segnalazione degli eventi aggressivi verbali e fisici e sono stati raccolti i dati degli eventi e analizzati a seconda della tipologia di aggressione, del luogo in cui si è verificata e dei fattori che possono aver contribuito al suo verificarsi. Continuerà nel 2015 il lavoro di raccolta e analisi delle schede di segnalazione compilate dagli operatori e la formazione gli operatori sanitari in merito alla gestione di situazioni critiche e al controllo in sicurezza dei pazienti aggressivi. Si precisa che la scheda di segnalazione è in uso anche presso l accettazione ostetrica, che non è collocata in PS, ma presso il reparto di ostetricia e ginecologia. 15

16 16/19 L indicatore che continuerà ad essere monitorato sarà il n. delle segnalazioni analizzato semestralmente. 6. Prevenzione delle cadute accidentali Come evidenziato nel paragrafo linee di intervento il problema delle cadute accidentali dei pazienti rappresenta nel benchmarking regionale un elemento di estrema criticità. Per questo motivo nel 2015 verrà implementato un progetto operativo sulla prevenzione delle cadute. Il progetto prevede un analisi dettagliata del data base cadute, con particolare riferimento al motivo della caduta stessa. I dati verranno presentati e discussi nel corso degli incontri un sacco di qualità con tutti i referenti di qualità e sicurezza delle unità operative, per cercare di aumentare la sensibilità nei confronti del problema. Si intende poi costituire un gruppo di miglioramento, accreditato ECM, di natura multi professionale e multidisciplinare, a prevalente componente internistica, con l obiettivo di effettuare attività di audit sulle cartelle cliniche relative a pazienti con segnalazione di caduta con prognosi grave nel corso del ricovero. Verrà poi portata a termine la ricognizione del materiale informativo effettivamente disponibile ed utilizzato nei reparti. Verrà rivista e semplificata la scheda di segnalazione in uso in ospedale. Continuerà poi il controllo sull adesione allo screening del rischio caduta almeno all ingresso in cartella clinica, sia per i ricoveri ordinari che per quelli in day hospital. Il miglioramento dell aderenza allo screening con scala di Conley in cartella per alcune unità operative è stato posto come obiettivo qualitativo di budget per l anno in corso. In concomitanza all autocontrollo sulle cartelle cliniche, l Azienda verificherà l adesione allo screening e anche l utilizzo della scheda di rivalutazione in caso di mutate condizioni cliniche del paziente, come da procedura aziendale vigente sulla prevenzione delle cadute. Gli indicatori, utilizzati anche negli anni passati, sono: % di screening per rischio caduta con scala di Conley almeno all ingresso per i pazienti ricoverati; N. di cadute in ospedale (analisi semestrale, in concomitanza dell'aggiornamento dei DB regionali, suddivisa per unità operativa di degenza). 16

17 17/19 Nel corso dell anno, in seguito alle segnalazioni di eventi avversi/eventi sentinella relativi a cadute, si eseguiranno analisi dettagliate tempestive, ovvero ravvicinate temporalmente agli eventi stessi. 7. Prevenzione degli infortuni nei lavoratori Un progetto operativo sarà dedicato alla salute e alla sicurezza sul lavoro, che comprende, in particolare, l effettuazione di valutazioni prevenzionistiche fatte a priori rispetto all inizio di una determinata attività. 8. Compilazione della documentazione sanitaria La qualità della documentazione sanitaria rappresenta un elemento decisivo sia come programmazione delle attività cliniche nel corso del ricovero, sia come strumento di prevenzione per il contenzioso medico legale. Nel 2015, in accordo alle indicazioni regionali in merito all attività di autocontrollo sulle cartelle cliniche, proseguirà l analisi del campione estratto dalla ASL, in analogia agli anni trascorsi. L indicatore che rappresenta la qualità documentale per le cartelle è la % di completezza di compilazione della cartella clinica. Tale percentuale comprende sia le cartelle non conformi (abbattimento al 100% del DRG), sia quelle parzialmente conformi (abbattimento in percentuale variabile dell importo del DRG). Nel corso degli anni l attività di controllo sulle cartelle cliniche secondo le regole della DGR 9014/2009 e s.m.i. si è andata gradatamente ampliando e nuovi elementi sono stati aggiunti rispetto a quelli obbligatori: Valutazione del dolore, mediante l utilizzo delle scale standardizzate scelte in Azienda, in accordo alla Legge 38 del 2010 sulle cure palliative: indicatore: % di cartelle con almeno due rilevazioni giornaliere del dolore documentate. Aderenza allo screning rischio caduta (vedi paragrafo 6) Check list periopertaoria in cartella (vedi paragrafo 4) Proseguirà il controllo anche su alcuni fascicoli ambulatoriali MAC, alla luce del Manuale della documentazione sanitaria e sociosanitaria (Edizione 2013), che comprende indicazioni specifiche relative alla documentazione ambulatoriale. 17

18 18/19 Come descritto al paragrafo 1 si analizzeranno alcune cartelle dell area ostetrica e come indicatore si calcolerà il tempo impiegato per il taglio cesareo in urgenza. Proseguiranno nel 2015 incontri dedicati per le unità operative che presentano ancora criticità rispetto ai requisiti della DGR 9014/09 e s.m.i. In corso di audit, si procederà a controllare alcune cartelle cliniche aperte, disponibili quindi in reparto durante la degenza dei pazienti, soprattutto per quanto riguarda la gestione della terapia farmacologica. FORMAZIONE La formazione seguirà tre metodologie principali: 1. formazione sul campo, attraverso momenti di incontro e di confronto o durante gli audit sul campo nelle unità operative sanitarie; 2. formazione in plenaria: - si procederà a realizzare un ciclo di incontri denominato un sacco di qualità, che intende essere momento di condivisione continua sulle tematiche inerenti la qualità e la sicurezza; - il CIO aziendale proseguirà la formazione in tema di germi multi resistenti; - proseguirà la formazione sulla gestione della sepsi grave, rivolta ai medici; - la tematica della corretta compilazione della documentazione sanitaria e della corretta gestione/rendicontazione dell attività ambulatoriale sarà oggetto di specifica formazione nelle unità operative risultate più critiche in seguito all attività di controllo condotta nel gruppi di miglioramento: verranno attivati tre gruppi di miglioramento multi professionali inerenti: - l ottimizzazione del foglio unico di terapia in chirurgia; - le gestione delle cadute; - il controllo della somministrazione della terapia farmacologica nelle degenze. 18

19 19/19 PROGETTI OPERATIVI 1) RIDURRE LE CADUTE 2) MIGLIORARE LA SICUREZZA NEL PERCORSO NASCITA 3) RISCHIO DA FARMACI IMPLEMENTAZIONE DI UN FOGLIO UNICO DI TERAPIA NELLE UNITA CHIRURGICHE 4) SISTEMA DI GESTIONE SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO VALUTAZIONI PREVENZIONISTICHE PREVENTIVE A SUPPORTO DELLA CORRETTA APPLICAZIONE DEL DLVO 81/2008 E S.M.I. 19