CLINICAL RISK MANAGEMENT AND TRIAGE: A SURVEY ON ITALIAN MINISTERIAL RECOMMENDATIONS

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1 CLINICAL RISK MANAGEMENT AND TRIAGE: A SURVEY ON ITALIAN MINISTERIAL RECOMMENDATIONS V Marinelli1, G. Beltrami2, F Lari3, A Vesprini4, F Giostra2 1 Università Politecnica delle Marche; 2 UOC MCAU ASUR Marche Area Vasta 4 Fermo; 3 UO Medicina della Pianura, Azienda USL di Bologna; 4 UOS di Staff Programmazione Sanitaria e Miglioramento Qualità ASUR Marche Area Vasta 4 - Fermo Como 8 maggio 2015

2 Valutazione del rischio clinico in sanità Strategia volta alla prevenzione degli eventi avversi prevenibili, al contenimento dei loro possibili effetti dannosi e al miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. Le Raccomandazioni Ministeriali Fornire gli strumenti efficaci per mettere in atto azioni per ridurre i rischi Favorire il miglioramento del sistema

3 Raccomandazione Ministeriale n 15 «Raccomandazione per la prevenzione di morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso.» «vuole incoraggiare l'adozione di appropriate misure organizzative, formative e assistenziali per prevenire l'insorgenza di eventi avversi o minimizzare gli effetti conseguenti a una non corretta identificazione del grado di criticità e complessità»

4 Perché proprio il Triage? Il triage è un processo articolato, che prevede una serie di attività con diversi gradi di complessità e come tale non esente dalla possibilità che si verifichi un evento avverso (evento sentinella). Evento Sentinella Evento avverso di particolare gravità, che causa morte o gravi danni al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.

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6 Un caso clinico Ad un paziente giunto in pronto soccorso con dolore toracico viene assegnato un codice verde. Il paziente non viene monitorato e non viene rivalutato. Dopo circa sei ore dall ingresso il paziente si accascia improvvisamente per arresto cardiaco in sala di attesa. Viene immediatamente sottoposto ad angioplastica coronarica ma decede per successive complicanze.

7 Vengono rinviati a giudizio due infermieri: quello del turno pomeridiano (paziente entrato alle 18,40) e quello del turno notturno. Il Tribunale di Milano condanna entrambi per omicidio colposo: il primo per una sottovalutazione del paziente con conseguente errato codice il secondo solo per la mancata rivalutazione del paziente (che per protocollo doveva essere rivalutato ogni minuti)

8 La Corte di appello di Milano invece assolve gli infermieri per non avere commesso il fatto l erronea assegnazione del codice non è dimostrata dall analisi della documentazione si riscontra che il giorno dell evento nel pronto soccorso si erano verificate numerose urgenze che avevano impedito di procedere alla rivalutazione delle persone presenti

9 Obiettivi Verificare l adesione dei Pronto Soccorsi delle Marche alla Raccomandazione 15 Confrontare la realtà marchigiana con quella del Centro Nord

10 Questionario composto da 11 domande a risposta chiusa e una a risposta aperta indirizzato ai Direttori delle rispettive UU.OO.CC. Ospedale A. Murri Fermo AOU Ospedali Riuniti Marche Nord Ospedale B. Eustachio di San Severino Ospedale C. e G. Mazzoni Ascoli Piceno Ospedale Civile di Senigallia Ospedale Civile Madonna del Soccorso San Benedetto del Tronto Ospedale E. Profili Fabriano Ospedale Generale di Civitanova Marche Ospedale Generale Provinciale di Macerata Ospedale Murri Jesi Ospedale S. S. Benvenuto e Rocco Osimo Ospedale San Salvatore Pesaro Ospedale Santa Maria della Misericordia Urbino Presidio Ospedaliero Santa Croce Fano Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (Firenze) Azienda Ospedaliere Universitaria di Padova Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma Azienda Ospedaliera Universitaria di Bologna Ospedale di Alessandria Ospedale Civile di Asti Ospedale Civile di Verona Borgo Trento Azienda Ospedaliera S.Anna di Como Azienda Sanitaria Osp. S.Croce e Carle Cuneo Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi Ospedale di San Donà di Piave (Venezia) Ospedale San Paolo di Savona Ospedale Niguarda di Milano ULSS 5 Ovest Vicentino

11 Numero di accessi/anno Regione Marche < > Altre Regioni < % 0% 23% 31% 46% 100% >35.000

12 Tre macro-aree Il processo di triage L ambito logistico-strutturale La formazione

13 Il processo di triage

14 Sono presenti protocolli/procedure per la corretta attribuzione del codice colore in triage? Altre Regioni Regione Marche In fase di implementazione 100% In fase di implementazione 100%

15 Sono presenti protocolli/procedure per la gestione degli utenti in attesa con specifico riferimento all identificazione certa dell utente? Regione Marche Fase implementazione Altre Regioni 0% In fase d'implementazione 0% 8% 23% 25% 75% 69%

16 Sono presenti protocolli/procedure per la gestione dell utente in attesa con specifico riferimento alla rivalutazione? Regione Marche In fase di implementazione 0% 8% Altre Regioni In fase di implementazione 0% 8% 8% 84% 92%

17 Sono presenti procedure/protocolli di triage specificatamente riferiti a fasce di popolazione in condizione di fragilità, disabilità, emarginazione sociale? Altre Regioni Regione Marche In fase di implementazione In fase di implementazione 0% 0% 17% 15% 31% 41% 42% 54%

18 Sono presenti mediatori culturali o supporti tecnologici di traduzione a distanza che possano garantire attraverso un adeguata comunicazione con gli utenti di altra lingua un appropriata attribuzione del codice di priorità di accesso? Altre Regioni Regione Marche In fase di implementazione In fase di implementazione 0% 0% 23% 77% 100%

19 L ambito logistico-strutturale

20 I locali di triage sono chiaramente ed immediatamente identificabili per tutti coloro che accedono al Pronto Soccorso? Regione Marche No, ma è prevista una chiata identificazione entro 6 mesi Altre Regioni No, ma è prevista una chiara identificazione entro 6 mesi Nessuna risposta 0% 1% 0% 0% 8% 15% 84% 92%

21 La collocazione delle sale di attesa rispetto all area di triage è tale da permettere una sorveglianza a vista di tutte le persone presenti e consentire la rivalutazione degli utenti in attesa? Altre Regioni Regione Marche 17% 38% 62% 83%

22 La formazione

23 Sono previste attività di formazione continua e aggiornamento specificatamente dirette agli operatori sanitari addetti all attività di triage intraospedaliero? Regione Marche Altre Regioni 17% 38% 62% 83%

24 Nell ambito dell attività di formazione continua e aggiornamento per gli operatori sanitari sono previste verifiche periodiche al fine di controllare il mantenimento delle abilità acquisite? Regione Marche Altre Regioni 14% 33% 67% 86%

25 E previsto per gli operatori triage neo assunti o dislocati ex novo nel PS un periodo di affiancamento da parte di personale esperto Regione Marche Nessuna risposta Altre Regioni 0% 8% 8% 92% 92%

26 Quale ritiene essere la criticità a maggior rischio clinico del suo triage? Regione Marche Altre Regioni Sovreffollamento Impossibilità di un triage avanzato spazi inadeguati rivalutazione privacy affiancamento breve sopravvalutazione codici priorità sottovalutazione dei codici in aggravamento scarsità del personale mancanza di valutazione delle abilità allontanamento dopo il triage codici a minore gravità posto di polizia per maggior sicurezza iperafflusso rivalutazione velocizzazione dei percorsi fast track sottostima del codice di priorità pazienti con storia clinica complessa 0% 5% 5% 5% 5% 22% 23% 24% 5% 5% 11% 4% 11% 19% 11% 14% 9% 22%

27 Conclusioni La Regione Marche è sufficientemente in linea con quanto auspicato dalla Raccomandazione Ministeriale 15. La realtà marchigiana non si discosta molto dalla realtà del Centro Nord. È necessario, ad ogni modo, lavorare nell ottica di un miglioramento continuo al fine di raggiungere migliori standard qualitativi.

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29 la Cassazione ha annullato la sentenza di assoluzione e ha rinviato gli atti alla Corte di Appello

30 il tempestivo intervento avrebbe lasciato comunque sussistere non trascurabili percentuali di non sopravvivenza Va rilevato, inoltre, che l'affermazione dell'esonero da responsabilità per omessa attuazione di una condotta doverosa ai fini della salvaguardia della vita umana avrebbe richiesto una compiuta analisi riguardo alla presenza di medici e infermieri in rapporto all'affluenza delle presenze in pronto soccorso, considerando non solo il personale ivi addetto, ma anche le disponibilità delle forze presenti nell'intero ospedale. Ed invero deve ritenersi che spetti al personale di pronto soccorso allertare il personale dei reparti ove si verifichino situazioni di emergenza tali da determinare la compromissione grave della salute dei cittadini bisognosi di cure di primo intervento, circostanza che in base alla compiuta valutazione delle risultanze probatorie non risulta emergere nella specie.

31 Coclusioni Amare La raccomandazione 15 indica modalità di riduzione del rischio ma anche di condanna Come rilevato dalla survey vi è un elevata aderenza, sulla carta, alla racc. 15 Come segnalato dalla domanda aperta nella realtà vi sono molte criticità nell applicarla Il caos, che non ha salvato i due infermieri, non è evento eccezionale ma quotidiano

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