CLINICAL RISK MANAGEMENT

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1 Ciao a tutti, quello che segue è un semplice riassunto delle slide del bellandi, ve le invio, come l altro materiale, per aiuto allo studio. Per qualcuno potrebbe tornare utile per altri inutile, ma io lo metto comunque a disposizione di tutti. Ciao FrancescaV BELLANDI - EVENTO AVVERSO: Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile - L EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l implementazione delle adeguate misure correttive Reason dice: - Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà - Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale - E necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio - Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione - Il CLINICAL RISK MANAGEMENT è una funzione integrale della Clinical Governance che ha lo scopo di identificare, valutare e contenere i rischi secondo un criterio di priorità al fine di minimizzare le loro conseguenze negative. - Il RISCHIO è definito come la probabilità di incorrere in un errore umano e quindi in un possibile evento avverso - ERRORI ATTIVI :Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni).

2 - ERRORI LATENTI: Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. - Il MODELLO DEL FORMAGGIO SVIZZERO rappresenta le dinamiche che causano un incidente. Infatti evidenzia una possibile traiettoria delle opportunità che, penetrando attraverso i diversi sistemi difensivi, determina il verificarsi di un incidente. Questo è reso possibile dalla interazione tra fattori latenti preesistenti e fattori attivi innescati da operatori in front-line che danno origine alla traiettoria. È difficile che un insieme di fattori buchi il sistema trovando la traiettoria appropriata. - ANALISI DELLE MODALITÀ E DEGLI EFFETTI DELLA VULNERABILITÀ DEL SISTEMA (FMEA)/(FMECA):Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 7 fasi, condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti. - M&M: Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici,iterdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa L unico documento prodotto è la raccolta firma dei partecipanti - AUDIT CLINICO: L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento 1) Scelta del tema

3 2) Preparazione audit 3) Revisione del caso/processo 4) Stesura alert report 5) Azioni di miglioramento - OPPURE: AUDUT è una Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell impatto delle misure correttive introdotte Fasi Attività principali Ruoli coinvolti Fase 1: Preparazione dell audit Il facilitatore ricostruisce la sequenza principale dei fatti relativi all evento preso in considerazione attraverso: a) la revisione della documentazione disponibile b) il colloquio diretto con le persone coinvolte c) il reperimento di informazioni relative a quella tipologia di evento disponibili in letteratura o in documenti organizzativi (standard, lineeguida, protocolli, ecc.). L ipotesi di ricostruzione dell evento e il materiale di letteratura raccolto saranno condivisi in fase di realizzazione dell audit. Inoltre, il facilitatore si preoccupa di instaurare un clima di collaborazione che favorisca la buona riuscita dell audit, parlando con ciascun partecipante, convocandoli alla riunione e chiarendo loro intenti dell incontro ed aspettative rispetto al ruolo di ciascuno. La preparazione è fondamentale per il successo delle fasi successive. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento Fase 2: Realizzazione dell audit La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: analisi dell evento con identificazione delle criticità principali (realizzata attraverso l utilizzo di apposite tecniche di analisi) e la relativa formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la loro realizzazione. Partecipano tutte le persone coinvolte nell evento, che possono appartenere ad unità operative differenti ed avere professionalità diverse. In questa fase è fondamentale curare tutti i dettagli per il buon esito della riunione. In particolare è importante avere un apposito spazio, dotato di un tavolo rotondo e di attrezzature per proiettare i contenuti da discutere. Il ruolo del facilitatore come moderatore della discussione è fondamentale. Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica del brainstorming, mantenendo sempre l attenzione sugli obiettivi dell incontro al fine di sintonizzare gli interventi sull approccio basato sull apprendimento dall errore e non sulla ricerca delle responsabilità individuali. Inoltre, si impegna affinché ciascuna persona coinvolta partecipi attivamente alla discussione. In casi particolarmente significativi o delicati è possibile considerare la possibilità di invitare a partecipare all audit una figura esperta dell argomento in questione, proveniente da un altro presidio. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento, esperti del tema in questione

4 Fase 3: Stesura e distribuzione dell alert report Fase 4: Analisi degli alert report Fase 5: Monitoraggio azioni di miglioramento Come prodotto finale dell audit, il facilitatore redige un alert report che riassume i contenuti principali del processo e contiene: - descrizione dell evento segnalato - criticità rilevate e relativa analisi - ipotesi di miglioramento e relativo ordine di priorità - riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento considerato Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione. Raccoglie ed integra i commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al report finale. Il report finale è inviato al clinical risk manager cha ha il compito di raccogliere tutti i report e valutarne i risultati. Il clinical risk manager, in collaborazione con il gruppo di lavoro, ha il compito di pianificare ed avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento fondamentale della direzione aziendale e del comitato per la sicurezza del paziente. In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone responsabili e i tempi di realizzazione. Il clinical risk manager, in collaborazione con il facilitatore, monitora nel tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne valuta gli effetti sui livelli di rischio. Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da compiere. Facilitatore Clinical risk manager, gruppo di lavoro aziendale, comitato per la sicurezza del paziente, direzione aziendale Clinical risk manager, facilitatori - L INCIDENT REPORTING è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. - L ERRORE UMANO:è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato - SLIP: E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione - LAPSUS :E un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce

5 - RULE BASED MISTAKE :Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola Esempio: terapia sbagliata ma somministrata correttamente - KNOWLEDGE BASED MISTAKE: E conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto - Le VIOLAZIONI sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole.si distinguono prevalentemente in: Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile Violazioni eccezionali: prendere l unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste - La COMUNICAZIONE è la trasmissione di informazioni, conoscenze ed emozioni che gli esseri umani usano per costruire delle relazioni ed attribuire dei significati alle proprie azioni ed al proprio essere

6 - DI MASSA: La comunicazione di messaggi rivolti al pubblico generale delle persone che hanno accesso ai media impiegati per la trasmissione - ISTITUZIONALE: La comunicazione degli enti pubblici verso i cittadini relativa alla propria organizzazione ed ai propri servizi - INTERNA: La comunicazione all interno delle organizzazioni che regola le relazioni tra strutture, posizioni e ruoli - LA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE: Comunicare al paziente e alla famiglia cosa è avvenuto entro 72 ore Prendersi carico dell approfondimento dell evento Esprimere rammarico All incontro partecipano DSA, DSP, CRM, operatori sanitari coinvolti nell evento, dirigente della struttura coinvolta nell evento. Comunque personale esperto Spiegare cosa si farà per prevenire l evento Comunicare per eventi con danno o Fornire un supporto psicologico o Individuare un punto di riferimento, o capro espiatorio a cui il paziente si può rivolgere o Prevedere una serie di follow-up del paziente dando anche feedback relativi a ipotesi di migliorament - COMUNICAZIONE E SUPPORTO AGLI OPERATORI: o Incontro con gli operatori o Mettere a disposizione un programma di supporto per gestire lo stress legato agli eventi avversi o Devono essere supportati nell analisi di quello che è successo o Prevedere dei programmi specifici di formazione sulla comunicazione ai pazienti o Insegnare come fornire supporto ai colleghi quando sono stati protagonisti di un evento avverso GESTIONE DEL CONTENZIOSO: - Fase - Modalità di svolgimento - Attore

7 - 1. Istruttoria denuncia - Raccolta delle informazioni e della documentazione sul sinistro ed inserimento dati nel Sistema Informativo regionale - Amministrativo azienda sanitaria - 2. Prevenzione dell evento avverso - Verifica delle cause ed eventuale immediata implementazione delle azioni preventive - Manager rischio clinico e/o sicurezza del paziente azienda sanitaria - 3. Contenzioso legale e valutazione del danno - Valutazione del risarcimento e del danno ai fini di responsabilità civile e/o penale Esame medico legale del danno e della congruità del risarcimento - Medico legale e ufficio legale azienda sanitaria - 4. Gestione della pratica assicurativa - Mediazione con la compagnia assicurativa riguardo al risarcimento del sinistro da cui scaturisce una proposta di liquidazione - Broker assicurativo ESTAV (ufficio contenzioso assicurativo) Breve glossario del risk management in medicina Active Failures vedi Errori attivi. Adverse events vedi Eventi avversi. Audit Attività di verifica professionale basata sulla documentazione clinica, volta a valutare, in modo volontario, retrospettivo ed in base a criteri predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati. Talora sinonimo di revisione tra colleghi o tra pari ed anche di Verifica Revisione di Qualità. Clinical Governance Il Governo Clinico è fare tutto ciò che è richiesto permassimizzare la Qualità Clinica. Questo vuol dire trovare le strade che permettono all assistenza di essere svolta in un ambiente dove lo sviluppo dell efficacia clinica è facilitato da una cultura favorevole. Tale cultura pone attenzione agli indicatori clinici come strumenti di conoscenza piuttosto che di giudizio. Errore Il fallimento nel portare a termine una azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione). Errori attivi Atti associati alle prestazioni degli operatori di prima linea i cui effetti sono diretti ed immediatamente percepiti e facilmente individuabili. Errori latenti Sono gli inevitabili agenti patogeni residenti all interno del sistema distanti dal luogo dell incidente e che manifestano i loro effetti solo dopo un certo intervallo. Evento avverso Circostanza, situazione, accadimento che espongono non intenzionalmente il Paziente ad un danno potenziale. In alternativa lesioni provocate dal management sanitario e assistenza negligente 11; danni non intenzionali provocati dall amministrazione medica piuttosto

8 che dal processo di malattia e che sono sufficientemente gravi da condurre al prolungamento dell ospedalizzazione o a menomazioni o disabilità, temporanei o permanenti, al paziente alla dimissione 12. Evento sentinella Evento inatteso, solitamente risultato di errori di commissione o di omissione, che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO). Individua un particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno: basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perché si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tecnica di analisi dei rischi con carattere di pro-attività per la verifica degli effetti dell errore umano nei sistemi; l obiettivo della FMEA consiste nel rendere evidenti gli errori latenti del sistema che altrimenti resterebbero oscuri. Fumbles È un errore basato sull abilità conseguente ad un insufficiente movimento del corpo come far cadere qualcosa. Incident reporting Metodica coatta o volontaria di registrazione e segnalazione degli eventi avversi. Knowledge based mistakes Errori di intenzione basati sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione, conseguenti o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione; il risultato negativo dell azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l hanno determinata. Lapsus Errore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull abilità e sull abitudine skill based: consegue in particolare ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce. Mistake È un errore nella pianificazione. Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell obiettivo. Near misses Circostanze, situazioni, accadimenti potenzialmente lesivi in cui le conseguenze indesiderabili sono state evitate in virtù di una identificazione e correzione dell errore, pianificata o non pianificata. Negligence Danno inflitto ad una persona da qualcuno che si sarebbe dovuto prender cura di lei e non lo ha fatto. Devono essere presenti tre fattori: (1) dovere di prestar assistenza; (2) inosservanza di tale dovere; (3) sviluppo di un danno 13. Risk Management In senso generale, in economia, è la regolazione professionale del rischio. Una definizione operativa che potrebbe applicarsi anche al campo dell assistenza sanitaria è: l identificazione, l analisi ed il controllo economico di quei particolari rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un impresa. Root cause analisys (RCA) Metodologia analitica di studio dei fattori causali di un evento avverso o, più in generale, di un incidente, che si basa sulla concezione organizzativa dell errore. L analisi non si limita, infatti, all individuazione dell errore o della mancanza più prossimi all evento, ma ha l obiettivo di analizzare l intero processo che lo ha generato. Rule based mistakes Errori di pianificazione conseguenti all inosservanza o erronea applicazione di una regola o di precedente esperienza o di istruzione specifica. Safety Una condizione in cui il rischio è stato ridotto ad un livello accettabile. Sentinel Event vedi Evento sentinella. Slip Svista, errore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull abilità e sull abitudine skill based. È un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nello svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando un qualcosa di non previsto interferisce con l azione. Total Quality Management (TQM) Detto anche Sistema di Gestione per la Qualità, è un approccio alla qualità orientato a tutto l agire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dell organizzazione: i clienti, gli operatori e i fornitori dell azienda. Esso mira al successo a lungo termine ottenuto attraverso la soddisfazione del cliente, comportando benefici per tutti i membri dell organizzazione e per la collettività. Il centro

9 focale del TQM ruota intorno all acquisizione della capacità di produrre innovazione e miglioramento continui della qualità globale. Violazioni Deviazione dalle pratiche operative di sicurezza, da procedure, standards o regole. Interessano le violazioni intenzionali. Si possono dividere in: Routine violations (prendere scorciatoie), Optimising violations (attuate per motivi più personali che correlati allo scopo), Necessity o Situational violations (intraprese perché sembra l unico modo per condurre a termine il lavoro) 14.