CLINICAL RISK MANAGEMENT

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "CLINICAL RISK MANAGEMENT"

Transcript

1 Ciao a tutti, quello che segue è un semplice riassunto delle slide del bellandi, ve le invio, come l altro materiale, per aiuto allo studio. Per qualcuno potrebbe tornare utile per altri inutile, ma io lo metto comunque a disposizione di tutti. Ciao FrancescaV BELLANDI - EVENTO AVVERSO: Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile - L EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l implementazione delle adeguate misure correttive Reason dice: - Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà - Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale - E necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio - Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione - Il CLINICAL RISK MANAGEMENT è una funzione integrale della Clinical Governance che ha lo scopo di identificare, valutare e contenere i rischi secondo un criterio di priorità al fine di minimizzare le loro conseguenze negative. - Il RISCHIO è definito come la probabilità di incorrere in un errore umano e quindi in un possibile evento avverso - ERRORI ATTIVI :Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni).

2 - ERRORI LATENTI: Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. - Il MODELLO DEL FORMAGGIO SVIZZERO rappresenta le dinamiche che causano un incidente. Infatti evidenzia una possibile traiettoria delle opportunità che, penetrando attraverso i diversi sistemi difensivi, determina il verificarsi di un incidente. Questo è reso possibile dalla interazione tra fattori latenti preesistenti e fattori attivi innescati da operatori in front-line che danno origine alla traiettoria. È difficile che un insieme di fattori buchi il sistema trovando la traiettoria appropriata. - ANALISI DELLE MODALITÀ E DEGLI EFFETTI DELLA VULNERABILITÀ DEL SISTEMA (FMEA)/(FMECA):Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 7 fasi, condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti. - M&M: Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici,iterdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa L unico documento prodotto è la raccolta firma dei partecipanti - AUDIT CLINICO: L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento 1) Scelta del tema

3 2) Preparazione audit 3) Revisione del caso/processo 4) Stesura alert report 5) Azioni di miglioramento - OPPURE: AUDUT è una Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell impatto delle misure correttive introdotte Fasi Attività principali Ruoli coinvolti Fase 1: Preparazione dell audit Il facilitatore ricostruisce la sequenza principale dei fatti relativi all evento preso in considerazione attraverso: a) la revisione della documentazione disponibile b) il colloquio diretto con le persone coinvolte c) il reperimento di informazioni relative a quella tipologia di evento disponibili in letteratura o in documenti organizzativi (standard, lineeguida, protocolli, ecc.). L ipotesi di ricostruzione dell evento e il materiale di letteratura raccolto saranno condivisi in fase di realizzazione dell audit. Inoltre, il facilitatore si preoccupa di instaurare un clima di collaborazione che favorisca la buona riuscita dell audit, parlando con ciascun partecipante, convocandoli alla riunione e chiarendo loro intenti dell incontro ed aspettative rispetto al ruolo di ciascuno. La preparazione è fondamentale per il successo delle fasi successive. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento Fase 2: Realizzazione dell audit La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: analisi dell evento con identificazione delle criticità principali (realizzata attraverso l utilizzo di apposite tecniche di analisi) e la relativa formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la loro realizzazione. Partecipano tutte le persone coinvolte nell evento, che possono appartenere ad unità operative differenti ed avere professionalità diverse. In questa fase è fondamentale curare tutti i dettagli per il buon esito della riunione. In particolare è importante avere un apposito spazio, dotato di un tavolo rotondo e di attrezzature per proiettare i contenuti da discutere. Il ruolo del facilitatore come moderatore della discussione è fondamentale. Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica del brainstorming, mantenendo sempre l attenzione sugli obiettivi dell incontro al fine di sintonizzare gli interventi sull approccio basato sull apprendimento dall errore e non sulla ricerca delle responsabilità individuali. Inoltre, si impegna affinché ciascuna persona coinvolta partecipi attivamente alla discussione. In casi particolarmente significativi o delicati è possibile considerare la possibilità di invitare a partecipare all audit una figura esperta dell argomento in questione, proveniente da un altro presidio. Facilitatore, operatori coinvolti nell evento, esperti del tema in questione

4 Fase 3: Stesura e distribuzione dell alert report Fase 4: Analisi degli alert report Fase 5: Monitoraggio azioni di miglioramento Come prodotto finale dell audit, il facilitatore redige un alert report che riassume i contenuti principali del processo e contiene: - descrizione dell evento segnalato - criticità rilevate e relativa analisi - ipotesi di miglioramento e relativo ordine di priorità - riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento considerato Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione. Raccoglie ed integra i commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al report finale. Il report finale è inviato al clinical risk manager cha ha il compito di raccogliere tutti i report e valutarne i risultati. Il clinical risk manager, in collaborazione con il gruppo di lavoro, ha il compito di pianificare ed avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento fondamentale della direzione aziendale e del comitato per la sicurezza del paziente. In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone responsabili e i tempi di realizzazione. Il clinical risk manager, in collaborazione con il facilitatore, monitora nel tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne valuta gli effetti sui livelli di rischio. Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da compiere. Facilitatore Clinical risk manager, gruppo di lavoro aziendale, comitato per la sicurezza del paziente, direzione aziendale Clinical risk manager, facilitatori - L INCIDENT REPORTING è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. - L ERRORE UMANO:è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato - SLIP: E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione - LAPSUS :E un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce

5 - RULE BASED MISTAKE :Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola Esempio: terapia sbagliata ma somministrata correttamente - KNOWLEDGE BASED MISTAKE: E conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto - Le VIOLAZIONI sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole.si distinguono prevalentemente in: Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile Violazioni eccezionali: prendere l unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste - La COMUNICAZIONE è la trasmissione di informazioni, conoscenze ed emozioni che gli esseri umani usano per costruire delle relazioni ed attribuire dei significati alle proprie azioni ed al proprio essere

6 - DI MASSA: La comunicazione di messaggi rivolti al pubblico generale delle persone che hanno accesso ai media impiegati per la trasmissione - ISTITUZIONALE: La comunicazione degli enti pubblici verso i cittadini relativa alla propria organizzazione ed ai propri servizi - INTERNA: La comunicazione all interno delle organizzazioni che regola le relazioni tra strutture, posizioni e ruoli - LA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE: Comunicare al paziente e alla famiglia cosa è avvenuto entro 72 ore Prendersi carico dell approfondimento dell evento Esprimere rammarico All incontro partecipano DSA, DSP, CRM, operatori sanitari coinvolti nell evento, dirigente della struttura coinvolta nell evento. Comunque personale esperto Spiegare cosa si farà per prevenire l evento Comunicare per eventi con danno o Fornire un supporto psicologico o Individuare un punto di riferimento, o capro espiatorio a cui il paziente si può rivolgere o Prevedere una serie di follow-up del paziente dando anche feedback relativi a ipotesi di migliorament - COMUNICAZIONE E SUPPORTO AGLI OPERATORI: o Incontro con gli operatori o Mettere a disposizione un programma di supporto per gestire lo stress legato agli eventi avversi o Devono essere supportati nell analisi di quello che è successo o Prevedere dei programmi specifici di formazione sulla comunicazione ai pazienti o Insegnare come fornire supporto ai colleghi quando sono stati protagonisti di un evento avverso GESTIONE DEL CONTENZIOSO: - Fase - Modalità di svolgimento - Attore

7 - 1. Istruttoria denuncia - Raccolta delle informazioni e della documentazione sul sinistro ed inserimento dati nel Sistema Informativo regionale - Amministrativo azienda sanitaria - 2. Prevenzione dell evento avverso - Verifica delle cause ed eventuale immediata implementazione delle azioni preventive - Manager rischio clinico e/o sicurezza del paziente azienda sanitaria - 3. Contenzioso legale e valutazione del danno - Valutazione del risarcimento e del danno ai fini di responsabilità civile e/o penale Esame medico legale del danno e della congruità del risarcimento - Medico legale e ufficio legale azienda sanitaria - 4. Gestione della pratica assicurativa - Mediazione con la compagnia assicurativa riguardo al risarcimento del sinistro da cui scaturisce una proposta di liquidazione - Broker assicurativo ESTAV (ufficio contenzioso assicurativo) Breve glossario del risk management in medicina Active Failures vedi Errori attivi. Adverse events vedi Eventi avversi. Audit Attività di verifica professionale basata sulla documentazione clinica, volta a valutare, in modo volontario, retrospettivo ed in base a criteri predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati. Talora sinonimo di revisione tra colleghi o tra pari ed anche di Verifica Revisione di Qualità. Clinical Governance Il Governo Clinico è fare tutto ciò che è richiesto permassimizzare la Qualità Clinica. Questo vuol dire trovare le strade che permettono all assistenza di essere svolta in un ambiente dove lo sviluppo dell efficacia clinica è facilitato da una cultura favorevole. Tale cultura pone attenzione agli indicatori clinici come strumenti di conoscenza piuttosto che di giudizio. Errore Il fallimento nel portare a termine una azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione). Errori attivi Atti associati alle prestazioni degli operatori di prima linea i cui effetti sono diretti ed immediatamente percepiti e facilmente individuabili. Errori latenti Sono gli inevitabili agenti patogeni residenti all interno del sistema distanti dal luogo dell incidente e che manifestano i loro effetti solo dopo un certo intervallo. Evento avverso Circostanza, situazione, accadimento che espongono non intenzionalmente il Paziente ad un danno potenziale. In alternativa lesioni provocate dal management sanitario e assistenza negligente 11; danni non intenzionali provocati dall amministrazione medica piuttosto

8 che dal processo di malattia e che sono sufficientemente gravi da condurre al prolungamento dell ospedalizzazione o a menomazioni o disabilità, temporanei o permanenti, al paziente alla dimissione 12. Evento sentinella Evento inatteso, solitamente risultato di errori di commissione o di omissione, che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO). Individua un particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno: basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perché si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tecnica di analisi dei rischi con carattere di pro-attività per la verifica degli effetti dell errore umano nei sistemi; l obiettivo della FMEA consiste nel rendere evidenti gli errori latenti del sistema che altrimenti resterebbero oscuri. Fumbles È un errore basato sull abilità conseguente ad un insufficiente movimento del corpo come far cadere qualcosa. Incident reporting Metodica coatta o volontaria di registrazione e segnalazione degli eventi avversi. Knowledge based mistakes Errori di intenzione basati sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione, conseguenti o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione; il risultato negativo dell azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l hanno determinata. Lapsus Errore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull abilità e sull abitudine skill based: consegue in particolare ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce. Mistake È un errore nella pianificazione. Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell obiettivo. Near misses Circostanze, situazioni, accadimenti potenzialmente lesivi in cui le conseguenze indesiderabili sono state evitate in virtù di una identificazione e correzione dell errore, pianificata o non pianificata. Negligence Danno inflitto ad una persona da qualcuno che si sarebbe dovuto prender cura di lei e non lo ha fatto. Devono essere presenti tre fattori: (1) dovere di prestar assistenza; (2) inosservanza di tale dovere; (3) sviluppo di un danno 13. Risk Management In senso generale, in economia, è la regolazione professionale del rischio. Una definizione operativa che potrebbe applicarsi anche al campo dell assistenza sanitaria è: l identificazione, l analisi ed il controllo economico di quei particolari rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un impresa. Root cause analisys (RCA) Metodologia analitica di studio dei fattori causali di un evento avverso o, più in generale, di un incidente, che si basa sulla concezione organizzativa dell errore. L analisi non si limita, infatti, all individuazione dell errore o della mancanza più prossimi all evento, ma ha l obiettivo di analizzare l intero processo che lo ha generato. Rule based mistakes Errori di pianificazione conseguenti all inosservanza o erronea applicazione di una regola o di precedente esperienza o di istruzione specifica. Safety Una condizione in cui il rischio è stato ridotto ad un livello accettabile. Sentinel Event vedi Evento sentinella. Slip Svista, errore di azione commesso nello svolgimento di attività basate sull abilità e sull abitudine skill based. È un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nello svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando un qualcosa di non previsto interferisce con l azione. Total Quality Management (TQM) Detto anche Sistema di Gestione per la Qualità, è un approccio alla qualità orientato a tutto l agire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dell organizzazione: i clienti, gli operatori e i fornitori dell azienda. Esso mira al successo a lungo termine ottenuto attraverso la soddisfazione del cliente, comportando benefici per tutti i membri dell organizzazione e per la collettività. Il centro

9 focale del TQM ruota intorno all acquisizione della capacità di produrre innovazione e miglioramento continui della qualità globale. Violazioni Deviazione dalle pratiche operative di sicurezza, da procedure, standards o regole. Interessano le violazioni intenzionali. Si possono dividere in: Routine violations (prendere scorciatoie), Optimising violations (attuate per motivi più personali che correlati allo scopo), Necessity o Situational violations (intraprese perché sembra l unico modo per condurre a termine il lavoro) 14.

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Dott. Francesco Venneri Clinical Risk Manager ASL 10 Firenze francesco.venneri@asf.toscana.it Avviso ai naviganti. Signore e Signori,

Dettagli

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

Il modello della mente umana e la teoria dell errore

Il modello della mente umana e la teoria dell errore Il modello della mente umana e la teoria dell errore Michela Tanzini michela.tanzini@regione.toscana.it I facilitatori del sistema di gestione del rischio clinico Scuola Infermieri Maggiano Lucca INDICE

Dettagli

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera

Dettagli

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Dott. Ing. Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica OBIETTIVI SOMMARIO La gestione del rischio clinico Teoria degli errori applicata alla sanità Processi di gestione del rischio clinico Il Sistema

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione

Dettagli

STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011

STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011 STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011 La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall interazione fra le diverse componenti

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?

Dettagli

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo

Dettagli

Guida ai Sistemi di Gestione della Salute e della Sicurezza nei Luoghi di Lavoro

Guida ai Sistemi di Gestione della Salute e della Sicurezza nei Luoghi di Lavoro Alberto Alberto ANDREANI ANDREANI Via Mameli, 72 int. 201/C Via Mameli, 72 int. 201/C 61100 PESARO Tel. 0721.403718 61100 PESARO Tel. 0721.403718 e.mail andreani@pesaro.com e.mail andreani@pesaro.com Guida

Dettagli

PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO

PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO CONCETTI E DEFINIZIONI PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO Proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (TU) Ambiente Materiali Attrezzature Impianti Metodo

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico

Dettagli

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni

Dettagli

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV

LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI: ATTUALITA E SICUREZZA 24-25-26 NOVEMBRE 2008 AOU G.MARTINO LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV Isa Picerno Pasquale Spataro UOS di Sorveglianza Epidemiologica delle

Dettagli

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico PRO 2 del 3 3 211 1 di 6 A cura di: Dott. Tommaso Mannone Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale

Dettagli

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza

Dettagli

SIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009

SIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009 SIMES Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità Potenza 22 aprile 2009 Dott.ssa Maria Pia Randazzo Direzione Generale Sistema Informativo Ufficio NSIS Simes - obiettivi Monitoraggio Imparare dall

Dettagli

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE ACCREDITAMENTO IL RESPONSABILE PIERLUIGI LA PORTA Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post D.Lgs. 229/99 I principi introdotti dal DLgs 502/92 art. 8

Dettagli

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE.

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. 1 Nel panorama legislativo italiano la Salute e la Sicurezza sul Lavoro sono regolamentate da un gran numero di

Dettagli

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività

Dettagli

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione

Dettagli

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale

Dettagli

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Allegato A SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Il contesto Per emovigilanza si intende il sistema delle procedure volte alla rilevazione e monitoraggio delle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei

Dettagli

Linee di indirizzo per il Sistema di Controllo Interno e di Gestione dei Rischi

Linee di indirizzo per il Sistema di Controllo Interno e di Gestione dei Rischi 3 Linee di indirizzo per il Sistema di Controllo Interno e di Gestione dei Rischi 1. Premessa Il Sistema di Controllo Interno e di Gestione dei Rischi di Fiat S.p.A. (la Società ) costituisce elemento

Dettagli

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) 3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni

Dettagli

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico

Dettagli

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2

Dettagli

Reporting and Learnig System R.L.S

Reporting and Learnig System R.L.S Pag. 1 di 5 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato Rev 0 12.10.2 012 Integrazione contenuti nel campo di approvazione responsabilità Sez. Clinical Auditing AF. Progr. Valut

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

Ing. Simone Mosconi. Applicazione della F.M.E.A. alla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro

Ing. Simone Mosconi. Applicazione della F.M.E.A. alla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro Ing. Simone Mosconi Applicazione della F.M.E.A. alla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro 1 Obblighi del Datore di Lavoro D.Lgs. n 81 del 9 aprile 2008 e s.m.i.: Articolo 17 Obblighi del Datore di Lavoro non

Dettagli

Lo Sviluppo delle Capacità

Lo Sviluppo delle Capacità Lo Sviluppo delle Capacità 1 Come elaborare un Piano di sviluppo: premesse e processo 3 2 Appendice A: Una guida per la Diagnosi degli ostacoli 7 3 Appendice B: Una guida per la scelta delle Tecniche 8

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della

Dettagli

Centro Regionale Trapianti

Centro Regionale Trapianti PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI AVVERSI Processo di donazione-trapianto (Incident reporting) Redazione AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione 20/07/10 Il Coordinatore del Centro

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

Portogruaro 12 ottobre 2011 Dott.ssa Marina Foroni

Portogruaro 12 ottobre 2011 Dott.ssa Marina Foroni Portogruaro 12 ottobre 2011 Dott.ssa Marina Foroni 1 Letteralmente GESTIONE DEL RISCHIO 2 Probabilità di accadimento di tutti gli eventi che possono comportare perdite o danni per l Azienda e le persone

Dettagli

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli

Dettagli

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Provincia Autonoma di Trento AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Trento via Degasperi 79 VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Reg. delib. n. 473 2011 OGGETTO: Riorganizzazione delle attività

Dettagli

Scuola elementare Dante Alighieri - Isola PIANO EDUCATIVO

Scuola elementare Dante Alighieri - Isola PIANO EDUCATIVO Scuola elementare Dante Alighieri - Isola PIANO EDUCATIVO Anno scolastico 2008/2009 INTRODUZIONE Il piano educativo fa parte del Piano dell offerta formativa dell Istituto ed è stato elaborato seguendo

Dettagli

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PREMESSA Rispondere ai bisogni di salute della popolazione

Dettagli

Semantica e tassonomia del risk management:

Semantica e tassonomia del risk management: Il risk management nelle attività del territorio Semantica e tassonomia del risk management: la gestione del rischio nei servizi sanitari di base Dott.ssa Simona Amato 22 maggio 2013 Errare humanum est,

Dettagli

La consulenza nel campo assicurativo

La consulenza nel campo assicurativo La consulenza nel campo assicurativo inizio Perché i delfini? Perché ci somigliano: intelligenti, abili, veloci, si muovono esperti nel loro vasto blu. Su di loro si può sempre contare. inizio Studi recenti

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi

Dettagli

Il corretto approccio al Sistema di Gestione Aziendale per la Sicurezza e Salute OHSAS 18001:2007

Il corretto approccio al Sistema di Gestione Aziendale per la Sicurezza e Salute OHSAS 18001:2007 Il corretto approccio al Sistema di Gestione Aziendale per la Sicurezza e Salute OHSAS 18001:2007 GENERALITA Il Sistema di Gestione Aziendale rappresenta la volontà di migliorare le attività aziendali,

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI

Dettagli

FORNITORE: SEDE: TELEFONO FAX INDICAZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO

FORNITORE: SEDE: TELEFONO FAX INDICAZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO FORNITORE: SEDE: TELEFONO FAX INDICAZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO L autovalutazione è una valutazione che fornisce un giudizio sull efficacia e sull efficienza dell Azienda e sul grado di

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

QUESTIONARIO 1: PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE

QUESTIONARIO 1: PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE QUESTIONARIO 1: PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE Step 1 - Decidere come organizzare e pianificare l autovalutazione (AV) 1.1. Assicurare l impegno e il governo del management per avviare il processo. 1.2. Assicurare

Dettagli

Enterprise Risk Management e Sistema di Gestione della Qualità

Enterprise Risk Management e Sistema di Gestione della Qualità Enterprise Risk Management e Sistema di Gestione della Qualità IL RISCHIO Il rischio è la distribuzione dei possibili scostamenti dai risultati attesi per effetto di eventi di incerta manifestazione, interni

Dettagli

MANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 10

MANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 10 MANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 10 INDICE IL SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ Requisiti generali Responsabilità Struttura del sistema documentale e requisiti relativi alla documentazione Struttura dei

Dettagli

Funzionigramma Comunità Panta Rei

Funzionigramma Comunità Panta Rei Funzionigramma Comunità Panta Rei Sanitario Psicoterapia/Psichiatra: In collaborazione con la Psicoterapeuta/Psicologa/NPI si occupa della valutazione clinica degli utenti nella fase del preingresso e

Dettagli

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva L appropriatezza in Endoscopia Digestiva Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva Dott. ITALO STROPPA Responsabile della UnitàOperativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Operativa

Dettagli

CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI

CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI CONOSCERE IL SISTEMA SANGUE PER CRESCERE NELLA NUOVA REALTA AVISINA TITOLO INTERVENTO «Cenni sulla normativa europea ed italiana in ambito trasfusionale:

Dettagli

AUDIT 5. Rapporto della valutazione. Prof.ssa Lia Maida

AUDIT 5. Rapporto della valutazione. Prof.ssa Lia Maida AUDIT 5. Rapporto della Campo dell audit (Istituto / Centro di formazione) Estensione temporale Responsabile del Progetto ValeRIA Responsabile del progetto di Istituto Prof.ssa Lia Maida Responsabile dell

Dettagli

LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE

LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE COMPETENZE GENERALI Competenze strumentali: Capacità di analisi e sintesi Programmazione e gestione del proprio tempo Conoscenze generali di base nel campo di

Dettagli

INTEGRAZIONE E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA UNI-INAIL CON NORME E STANDARD (Ohsas 18001, ISO, ecc.) Dott.ssa Monica Bianco Edizione: 1 Data: 03.12.

INTEGRAZIONE E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA UNI-INAIL CON NORME E STANDARD (Ohsas 18001, ISO, ecc.) Dott.ssa Monica Bianco Edizione: 1 Data: 03.12. Learning Center Engineering Management INTEGRAZIONE E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA UNI-INAIL CON NORME E STANDARD (Ohsas 18001, ISO, ecc.) Autore: Dott.ssa Monica Bianco Edizione: 1 Data: 03.12.2007 VIA

Dettagli

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI MASSA E CARRARA Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento Carlo Manfredi Sabato 28 novembre

Dettagli

Principi e requisiti di base del Risk Management. Obiettivi, standard e framework di riferimento

Principi e requisiti di base del Risk Management. Obiettivi, standard e framework di riferimento Innovazione per la Pubblica Amministrazione Principi e requisiti di base del Risk Management. Obiettivi, standard e framework di riferimento Fabio Monteduro CISPA-Università di Roma Tor Vergata fabio.monteduro@uniroma2.it

Dettagli

Il rischio clinico 1 Corso didattico Etica e Deontologia medica

Il rischio clinico 1 Corso didattico Etica e Deontologia medica Corso Ministeriale in collaborazione con FNOMCeO Il rischio clinico 1 Corso didattico Etica e Deontologia medica il Sistema Sanitario Sistema sanitario Sistema complesso per funzioni Sistema sanitario

Dettagli

A cura di: AREA FORMAZIONE Istituzione G.F.Minguzzi Provincia di Bologna

A cura di: AREA FORMAZIONE Istituzione G.F.Minguzzi Provincia di Bologna A r e a F o r m a z i o n e U n a p r o p o s t a f o r m a t i v a p e r i l t e r z o s e t t o r e C o m e f a r e p r o g e t t a z i o n e A cura di: AREA FORMAZIONE Istituzione G.F.Minguzzi Provincia

Dettagli

La norma UNI EN ISO 14001:2004

La norma UNI EN ISO 14001:2004 La norma COS È UNA NORMA La normazione volontaria Secondo la Direttiva Europea 98/34/CE del 22 giugno 1998: "norma" è la specifica tecnica approvata da un organismo riconosciuto a svolgere attività normativa

Dettagli

Le verifiche di qualità. Antonino Salvia

Le verifiche di qualità. Antonino Salvia Le verifiche di qualità 1) Obiettivi della qualità 2) Dimensioni correlate alla qualità 3) Concetto di quality assurance 4) Metodologie di approccio alla qualità 5) Audit clinico nel percorso stroke 6)

Dettagli

La gestione del rischio al triage

La gestione del rischio al triage Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage

Dettagli

Il Sistema Qualità come modello organizzativo per valorizzare e gestire le Risorse Umane Dalla Conformità al Sistema di Gestione Tab.

Il Sistema Qualità come modello organizzativo per valorizzare e gestire le Risorse Umane Dalla Conformità al Sistema di Gestione Tab. Il Sistema Qualità come modello organizzativo per valorizzare e gestire le Risorse Umane Gli elementi che caratterizzano il Sistema Qualità e promuovono ed influenzano le politiche di gestione delle risorse

Dettagli

Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità

Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità Supporto al Risk Manager e al Responsabile Qualità Aggiornare la cassetta degli strumenti a disposizione, allineando competenze e metodi di lavoro alle best practice internazionali. Il Risk Manager e il

Dettagli

Le procedure gestionali del SGQ di UTFUS TF GQL

Le procedure gestionali del SGQ di UTFUS TF GQL Le procedure gestionali del SGQ di UTFUS TF GQL Sommario Procedure gestionali obbligatorie secondo ISO 9001:2008; Gestione Documenti; Audit Interni; Non Conformità; Azioni di miglioramento (azioni correttive

Dettagli

Verbale. Primo incontro Tavolo Intersettoriale Cineas: Camesasca rag. Angelo Quaglio Nicola Esterni: vd. foglio firme

Verbale. Primo incontro Tavolo Intersettoriale Cineas: Camesasca rag. Angelo Quaglio Nicola Esterni: vd. foglio firme Verbale Data e luogo Riunione per: Presenti: 26/03/2013 c/o ANIA Primo incontro Tavolo Intersettoriale Cineas: Camesasca rag. Angelo Quaglio Nicola Esterni: vd. foglio firme Dopo il saluto di benvenuto

Dettagli

Progetto per la valutazione dei comportamenti organizzativi del personale del comparto in Arpa Repertorio

Progetto per la valutazione dei comportamenti organizzativi del personale del comparto in Arpa Repertorio Allegato 1 REVISIONE DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DEL COMPARTO Progetto per la valutazione dei comportamenti organizzativi del personale del comparto in Arpa Repertorio SINTESI DEI COMPORTAMENTI ORGANIZZATIVI

Dettagli

I "Rischi" in ISO 9001:2015

I Rischi in ISO 9001:2015 I "Rischi" in ISO 9001:2015 1. Obiettivo di questo documento: - spiegare come il rischio è individuato nella ISO 9001 - spiegare quello che si è voluto dire attraverso il termine 'opportunità' in ISO 9001

Dettagli

Il sistema di Incident reporting

Il sistema di Incident reporting Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità

Dettagli

CONCETTI E DEFINIZIONI

CONCETTI E DEFINIZIONI Contenuti del DVR CONCETTI E DEFINIZIONI Valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria

Dettagli

La cultura della sicurezza nell industria di processo

La cultura della sicurezza nell industria di processo La cultura della sicurezza Corsi avanzati Human Factor Root Cause Analysis Progetto Human Factor per l industria l di La valorizzazione della risorse umane come strumento di miglioramento delle prestazioni

Dettagli

Valutazione dello Stress Lavoro Correlato: cosa fare se

Valutazione dello Stress Lavoro Correlato: cosa fare se Valutazione dello Stress Lavoro Correlato: cosa fare se I suggerimenti che seguono fanno riferimento al documento regionale Decreto Direzione Generale Sanità Regione Lombardia n 10611 del.15/11/2011 -

Dettagli

Si ringraziano per i suggerimenti il Direttivo SIQUAS Sezione Lombardia e l AICQ Centro Nord

Si ringraziano per i suggerimenti il Direttivo SIQUAS Sezione Lombardia e l AICQ Centro Nord GLOSSARIO TERMINI UTILI NEI PROCESSI DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Ufficio Qualità A.O. Ospedale Civile di Legnano, Rev. 2 Marzo 2005 Il glossario è stato condiviso in un gruppo di lavoro condotto presso

Dettagli

Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino

Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino Politiche della Qualità Servizio Qualità e Medicina Legale Azienda ULSS 4 Alto Vicentino Anno 2014-2015 Un Sistema qualità per l eccellenza socio-sanitaria I piani ed i documenti di governo del sistema

Dettagli

IMPLEMENTAZIONE di un SISTEMA di GESTIONE AMBIENTALE (secondo la norma UNI EN ISO 14001-2004)

IMPLEMENTAZIONE di un SISTEMA di GESTIONE AMBIENTALE (secondo la norma UNI EN ISO 14001-2004) Dott. Marco SALVIA IMPLEMENTAZIONE di un SISTEMA di GESTIONE AMBIENTALE (secondo la norma UNI EN ISO 14001-2004) Dr. Marco SALVIA 1 Perché gestire la variabile ambientale in azienda? 1. Perché rappresenta

Dettagli

APPROCCIO ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

APPROCCIO ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI NEGLI AMBIENTI DI LAVORO APPROCCIO ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI NEGLI AMBIENTI DI LAVORO SIGNIFICATO DELLA VALUTAZIONE DEI RISCHI La valutazione dei rischi consiste in un esame di tutti gli aspetti attinenti il lavoro, finalizzato

Dettagli

QUESTIONARIO 3: MATURITA ORGANIZZATIVA

QUESTIONARIO 3: MATURITA ORGANIZZATIVA QUESTIONARIO 3: MATURITA ORGANIZZATIVA Caratteristiche generali 0 I R M 1 Leadership e coerenza degli obiettivi 2. Orientamento ai risultati I manager elaborano e formulano una chiara mission. Es.: I manager

Dettagli

705 57,65% 853 62,13% 331 27,06% 336 24,47% 187 15,29% 184 13,40%

705 57,65% 853 62,13% 331 27,06% 336 24,47% 187 15,29% 184 13,40% I dati sui sinistri 2003 2004 2005 Totale aperto 705 57,65% 853 62,13% 1127 78,43% 2685 66,58% liquidato 331 27,06% 336 24,47% 206 14,34% 873 21,65% senza seguito 187 15,29% 184 13,40% 104 7,24% 475 11,78%

Dettagli

Strumenti operativi di gestione del rischio clinico: l incident reporting

Strumenti operativi di gestione del rischio clinico: l incident reporting Strumenti operativi di gestione del rischio clinico: l incident reporting Sara Albolino Centro regionale Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente Regione Toscana rischio.clinico@regione.toscana.

Dettagli

IT Risk-Assessment. Assessment: il ruolo dell Auditor nel processo. Davide SUSA - ACSec AIIA - Consigliere del Chapter di Roma

IT Risk-Assessment. Assessment: il ruolo dell Auditor nel processo. Davide SUSA - ACSec AIIA - Consigliere del Chapter di Roma IT Risk-Assessment Assessment: il ruolo dell Auditor nel processo. AIIA - Consigliere del Chapter di Roma Agenda Overview sul Risk-Management Il processo di Risk-Assessment Internal Auditor e Risk-Management

Dettagli

Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione

Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione e gestione degli eventi avversi Gestione della relazione e della comunicazione interna e

Dettagli

Il catalogo MANAGEMENT Si rivolge a: Imprenditori con responsabilità diretta. Quadri sulla gestione

Il catalogo MANAGEMENT Si rivolge a: Imprenditori con responsabilità diretta. Quadri sulla gestione 6 Il catalogo MANAGEMENT Si rivolge a: Imprenditori con responsabilità diretta Quadri sulla gestione Impiegati con responsabilità direttive Dirigenti di imprese private e organizzazioni pubbliche, interessati

Dettagli

L attività dell Internal Audit. G.M. Mirabelli

L attività dell Internal Audit. G.M. Mirabelli L attività dell Internal Audit G.M. Mirabelli Milano 13 ottobre 2006 Obiettivi della presentazione Evidenziare i compiti che nel nuovo Codice di autodisciplina sono assegnati all Internal Auditing, se

Dettagli

Il Percorso continua e si sviluppa. Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA. Necessità di risorse Coinvolgimento singoli

Il Percorso continua e si sviluppa. Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA. Necessità di risorse Coinvolgimento singoli POLITICA AZIENDALE SCELTE E PROSPETTIVE Il Percorso continua e si sviluppa Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA Necessità di risorse Coinvolgimento singoli 2.2 Il controllo della Qualità

Dettagli

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),

Dettagli

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

TIZIANO ZANIN E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO

TIZIANO ZANIN E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO TIZIANO ZANIN E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO Risk management Quale rischio professionale per il Tecnico di Laboratorio operante nei servizi di Anatomia Patologica SISTEMA

Dettagli

Costi della Qualità. La Qualità costa! Ma quanto costa la non Qualità? La Qualità fa risparmiare denaro. La non Qualità fa perdere denaro.

Costi della Qualità. La Qualità costa! Ma quanto costa la non Qualità? La Qualità fa risparmiare denaro. La non Qualità fa perdere denaro. Costi della Qualità La Qualità costa! Ma quanto costa la non Qualità? La Qualità fa risparmiare denaro. La non Qualità fa perdere denaro. Per anni le aziende, in particolare quelle di produzione, hanno

Dettagli

La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa

La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa Convegno M 3 : Medical Malpractice e Media Dott.ssa Alessandra De Palma Direttore UOC di Medicina Legale e Gestione Integrata del Rischio Azienda

Dettagli

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SICUREZZA

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SICUREZZA I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SICUREZZA ing. Davide Musiani Modena- Mercoledì 8 Ottobre 2008 L art. 30 del D.Lgs 81/08 suggerisce due modelli organizzativi e di controllo considerati idonei ad avere efficacia

Dettagli