L ERRORE. Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO

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Battistina Martelli
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1 L ERRORE Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO

2 DEFINIZIONE Danno o disagio imputabile alle cure mediche (prestate durante un periodo di degenza) che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute la morte Kohn IOM 1999

3 Errore e.?? Effetto collaterale Complicanza Incidente Distrazione..

4 l Errore Non deve essere ignorato né tenuto nascosto la segnalazione deve essere ANONIMA e non deve essere colpevolizzante Deve essere prevenuto È inevitabile (purtroppo)

5 Definition of a Near Miss A near miss is an unintentional, unsafe occurrence that could have resulted in an injury, fatality or property damage. Only a fortunate break in the chain of events prevented an injury, fatality or property damage.

6 ENTITA del PROBLEMA dal 3 al 16% di tutti i ricoveri: 50% prevenibili 5-13% mortali Clinical Risk Management Ministero Sanità 2004 dati italiani? dati non ospedalieri?

7 COME PREVENIRLI? SEGNALARLI!

8 TRA IL DIRE ED IL FARE. Questionario (risposta 74% di 338 medici) 84% concordano che reporting improves quality.. 73% riporterebbe un errore minore 92% riporterebbe errore maggiore SOLO il17,8 ha riportato un errore minore SOLO il 3,8% ha riportato errore maggiore Kaldjjian et ak Arch Intern Med 2008;168:40

9 discordanza tra routine incident reporting e danni rilevati dalle cartelle: 83% 7% note review routine reporting system Sari et al : BMJ 15 dicembre 2006

10 COSA POSSIAMO FARE?

11 Problemi propri di ogni Unità operativa Cercare l errore per prevenire il danno

12 POSSIBILI ERRORI 1^ Rischio clinico da farmaco Medicina di laboratorio Uso del sangue Rischio attività diagnostiche e procedure invasive Ministero Sanità. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori Roma Marzo 2004

diagnostiche e procedure invasive Ministero Sanità.

13 POSSIBILI ERRORI 2^ Rischio attività Radiologica Rischio attività Chirurgica Rischio attività anestesiologica LA COMUNICAZIONE Ministero Sanità. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori Roma Marzo 2004

anestesiologica LA COMUNICAZIONE Ministero Sanità.

14 POSSIBILI ERRORI NEI CIRROTICI Tutti!! Fans Non riconoscimento infezioni

15 COMPLICANZE della CIRROSI Digestive (ascite con o senza PBS, sanguinamento da rottura varici esofagee e/o gastriche) Neuropsichiche (encefalopatia epatica, neuropatie periferiche) Renali (sindrome epato-renale, nefropatie organiche, danno da diuretici) Respiratorie (idrotorace, ipertensione epato-polmonare e portopolmonare) Endocrino-metaboliche (omeostasi glucidica, libido e fertilità, sovraccarico marziale) Dermatologiche (infezioni dei tessuti molli) Sindromi carenziali (malnutrizione, anemie, osteopenie)

diuretici) Respiratorie (idrotorace, ipertensione epato-polmonare e portopolmonare) Endocrino-metaboliche (omeostasi glucidica,

16 Le più frequenti: Ascite complicata e non Sindrome Epatorenale (SER) Encefalopatia Epatica (EE) Sanguinamento da varici esofagee e/o gastriche

17 Un paziente peggiora per Per evoluzione della malattia? Per un errore?

18 CASO CLINICO

19 DISCUSSIONE Non per trovare i colpevoli (maresciallo dei carabinieri) Non per scoprire le cause contingenti (commissione d inchiesta) ma per trovare le CAUSE DI FONDO e per trovare LE CAUSE DELLE CAUSE DI FONDO! 5 PERCHÉ

(commissione d inchiesta) ma per trovare le CAUSE DI

20 CASO CLINICO I GM, anni 68, noto cirrotico Ricovero per ascite ingravescente, arriva in reparto alle ore 11 am di un sabato Esegue paracentesi diagnostica Risultato comunicato per telefono alle ore 14 e trascritto dall infermiera di guardia: PMN<250

Esegue paracentesi diagnostica Risultato comunicato per

21 CASO CLINICO II la domenica le condizioni generali peggiorano Compare febbre e dolore addominale Il lunedì arriva il referto scritto: PMN>250 il paziente inizia trattamento antibiotico

22 DISCUSSIONE La tecnica dei cinque perché permette approfondimento che supera la prima causa ovvia aiuta a definire i termini del problema

23 Q= perché il medico ha sbagliato? R= perché non ha prestato attenzione ad un particolare Q= perché non ha prestato attenzione ad un particolare R= perché era stanco Clinical risk management. Ministero Sanità 2004

24 Q = perché era stanco? R = perché si stava occupando di più problemi e non aveva molta esperienza Q = perché si stava occupando di più problemi e non aveva molta esperienza? R = perché il medico più esperto non vuole essere disturbato

25 PERCHE PREVENIRE L ERRORE? per il paziente per la nostra tranquillità per la litigiosità per l assicurazione per il giudice per la stampa

26 PUNTI CRITICI Referto sbagliato per errore di comprensione?? 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè

27 PUNTI CRITICI Referto sbagliato per errore di scrittura?? 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè

28 PUNTI CRITICI Provvedimenti inadeguati perché il Medico non ha insistito per aspettare il referto scritto 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè

29 PUNTI CRITICI Ospedale (organizzazione) : il risultato è stato telefonato e non trascritto. 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè

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