Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza in diagnostica per immagini
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1 Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza in diagnostica per immagini Rita Golfieri - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna Una delle responsabilità delle istituzioni sanitarie è quella di fornire cure di qualità ed uno dei principali elementi della qualità delle cure è la sicurezza. Le istituzioni sanitarie si sono assunte il dovere di fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti ad errori umani e da danni conseguenti a errori di sistema. A tal fine, i sistemi sanitari, su impulso nazionale e regionale, hanno risposto sviluppando il sistema di governo del rischio clinico (GRC), incluso nelle attività di governo clinico, mediante il quale l attività medica viene sottoposta ad attività di analisi e controllo continua e coordinata di tutti i passaggi critici del processo produttivo, che in molti casi poi subisce un processo di reingegnerizzazione per prevenire errori e danni da eventi avversi. Il tema della sicurezza dei pazienti nel processo Radiologico parte da un analisi delle possibili fonti di incidenti nel processo radiologico, legate all errore umano ed all errore di sistema, effettuata con i più comuni metodi e strumenti di analisi del rischio nei sistemi sanitari. Di fronte ad un evento avverso la domanda importante da porsi è: come mai le barriere all errore hanno fallito? Erano forse insufficienti? Anche la mancata consapevolezza dei rischi potenziali del processo sanitario incide sulla probabilità di errore ( L errore nasce dalla inconsapevolezza, dal non conoscere, dal non avere la giusta percezione del rischio ): è pertanto indispensabile una maggiore diffusione della cultura del rischio clinico. La segnalazione e la valutazione degli errori in ambito sanitario corrisponde anche ad un preciso compito deontologico. [SLIDE 1] In tali contesti, l errore umano deve essere contemplato come evento possibile ed è fondamentale in primo luogo garantire le condizioni lavorative ideali e porre in atto azioni che rendano difficile per l uomo sbagliare [1-6], in secondo luogo attuare un sistema di difese in grado di arginare le conseguenze di un errore che si è verificato, correggendo la performance di sistema per prevenire il suo ripetersi. Il sistema stesso può creare le circostanze favorenti l errore (stress, tecnologie poco conosciute, ecc.). [SLIDE 2] Di fronte agli eventi avversi in sanità vengono adottati due diversi approcci: [SLIDE 3] sulla persona: approccio focalizzato sul comportamento umano come fonte di errore, responsabile di azioni non sicure, errori e violazioni procedurali. Il rimedio è costituito dalla riduzione della variabilità del comportamento umano inappropriato e lo sforzo di prevenzione si concentra sul miglioramento della conoscenza e della formazione individuale; sul sistema: gli errori sono visti come fallimento del sistema (inteso come insieme di uomini, tecnologie, comunicazione). L attenzione è focalizzata sulle condizioni nelle quali avviene l errore e il rimedio è indirizzato verso problemi nascosti e profondi del sistema e verso un rimodellamento dei processi, per la costruzione di difese organizzative [19-22]. La tassonomia degli errori umani di Rasmussen [23] e il modello del formaggio svizzero di Reason [2] sono la base teorica più nota per lo studio degli errori e per l analisi sistematica degli incidenti, e rappresentano una modalità per costruire la catena degli errori finalizzata al miglioramento del sistema e non alla ricerca della responsabilità professionale. Si distinguono due tipologie di errore responsabile degli incidenti in ambiente di lavoro: errore attivo (individuale) e errore latente. Il modello del formaggio svizzero : le barriere, le difese e le protezioni possono essere penetrate dalla traiettoria di un incidente. I sistemi complessi commettono errori a causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno 95
2 dei quali insufficiente a causare l incidente. Questo modello applicato nei diversi settori del processo radiologico identifica la filiera dei possibili errori latenti o attivi delle diverse componenti del sistema. [SLIDE 4] L errore in medicina: [SLIDE 5-6] Errore attivo: per lo più ben identificabile, prossimo in senso spazio-temporale, al verificarsi dell evento avverso; spesso è riconducibile a un azione sbagliata commessa da un operatore o a un incidente, ad esempio il malfunzionamento di uno strumento. Gli errori attivi sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea in diretto contatto con il paziente: i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slip, mistake e violazioni). Errore latente: si verifica per insufficienze organizzativo-gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. Gli errori latenti sono legati ad attività distanti (sia in senso fisico che temporale) dal luogo dell incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative o addirittura progettuali. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche a lungo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso [24]. L errore di sistema in radiologia [SLIDE 7-9] Si può definire come sistema radiologico l insieme delle fasi organizzativo-gestionali e operative del processo di acquisizione, descrizione e interpretazione delle immagini, che ha per scopo la diagnosi. L approccio sistematico consente di valutare la presenza e il numero delle situazioni rischiose, anche se da esse non sono derivati danni o altre conseguenze per i pazienti, e di proporre azioni adeguate, nella logica che solo la conoscenza di un pericolo potenziale può aiutare a prevenirlo. Per quanto attiene la radiologia e i relativi rischi specifici radiologici (RSR) la Sezione di studio della SIRM di etica e radiologia forense si è assunta l onere e la responsabilità della prima stesura di un elenco tipo di RSR, che ogni Unità operativa (UO) può monitorare a cadenze mensili e/o trimestrali [26-28]. L attività radiologica è suddivisibile in tre fasi concatenate, che includono errori specifici. Fase pre-procedura, differenziata per pazienti ricoverati o ambulatoriali: i passaggi successivi possono essere individuati nella richiesta, nella prenotazione, nelle istruzioni al paziente per la preparazione e l informazione sulle modalità d esecuzione dell esame. L identificazione del paziente nella corrispondente documentazione costituisce, anche sotto il profilo medico-legale, la condizione che conferisce autenticità alla prestazione radiologica; diversamente il documento risulta falso. La procedura di identificazione, sempre più frequentemente legata ai sistemi informatici, si attua con l intervento di personale tecnico e amministrativo; al radiologo spetta il compito della vigilanza. Altri aspetti riguardano l accettazione acritica di richieste non appropriate o incongruenti rispetto all indicazione, specie quando comportano la somministrazione di mezzo di contrasto o manovre interventistiche, per quali è obbligatorio il consenso informato espresso in forma scritta. I possibili errori sono l errata identificazione esame radiologico al paziente sbagliato o l esame errato al paziente giusto, favoriti da quesiti clinici assenti o inadeguati, indicazione sbagliata o mancanza del consenso e/o della documentazione prevista. [SLIDE 7] Fase della procedura, dove si sviluppano i processi specifici per ogni singola tecnica o gruppi di tecniche affini. Gli errori più noti sono: [SLIDE 8] - tecnico-metodologici (per esempio, da procedure applicate in modo non corretto); - da indisponibilità e/o inadeguatezza delle apparecchiature; 96
3 - errata refertazione per errori umani (vedi sopra). Fase post-procedura: comprende il controllo delle condizioni cliniche del paziente, dimissione dal servizio, consegna del referto al paziente ambulatoriale o al reparto di provenienza. È contrassegnata dalla valutazione del paziente e dalla comunicazione del risultato in tutta l estensione dei mezzi di comunicazione e nei modi e tempi più idonei. Si possono riconoscere errori di vario genere: [SLIDE 9] - mancanza di raccomandazioni al paziente e/o non comunicazione al curante; - ritardo di diagnosi per consegna della documentazione prima del referto; - ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del referto (ad esempio, in urgenza); - mancata comunicazione al curante di reperti importanti quanto inattesi o non ricercati. L errore umano in radiologia [SLIDE 10]: Le specificità degli errori del radiologo e in radiologia riguardano, sul versante umano, l approccio percettivo-interpretativo delle immagini e, sul versante del sistema, l impiego di tecnologie avanzate e complesse in continuo progresso. Gli errori vengono distinti in errori di percezione e di interpretazione, benché vi sia un assoluta interdipendenza tra le due azioni [27-28]. Errori percettivi. si distinguono in: - errori da mancata identificazione: sono i più frequenti e responsabili di almeno il 60% del totale delle cause legali [29]; si verificano in tutte le attività radiologiche, anche se con diversa incidenza percentuale. Per i noduli polmonari viene riconosciuto un errore minimo del 20%; per gli errori in emergenza sono riportate percentuali del 3-6%; - errori da identificazione con errata attribuzione: rappresentano solo una piccola parte degli errori percettivi e riguardano di solito strutture anatomiche segnalate come corpi estranei, soprattutto nei bambini oppure in condizioni anatomiche anomale. Errori cognitivi. Rientrano nelle tre categorie generali precedentemente esposte (skill-based, rulebased e knowledge-based). Gli errori rule-based e knowledge-based sono conseguenti a molteplici cause e vengono riuniti nel termine onnicomprensivo di errori psicologici [12]. - Errori basati sulla capacità intellettiva (skill-based): si identificano nelle sviste (slip) e nelle dimenticanze (lapse). Le sviste del radiologo possono tradursi in un mancato riconoscimento di segni e quindi in una mancata diagnosi, collegandosi pertanto all errore percettivo, oppure in fase di refertazione nell utilizzo di una semantica impropria (errore di descrizione, description error), non coerente all indagine eseguita (ad esempio, densità anziché ecogenicità per un indagine ecografica). Sviste e dimenticanze avvengono sempre più frequentemente con l utilizzo delle grandi apparecchiature, per l elevato numero di prestazioni e di immagini prodotte. Per la loro prevenzione, è da ricordare che gli errori skill-based risentono delle condizioni psicofisiche del soggetto, ridotte in condizione di eccessivi carichi di lavoro e/o relazioni interpersonali difficili o alterate, per attività svolta in ambienti eccessivamente rumorosi, disturbata da stimoli visivi o interrotta, con conseguente calo dell attenzione. - Errori rule-based e knowledge based (psicologici): si verificano quando un errata valutazione dipende dall applicazione di una procedura non adeguata. Nel mondo anglosassone sono chiamati mistake, differenziandoli dagli errori che possiedono una connotazione più generale. In radiologia sono soprattutto errori di riconoscimento e decisionali, connessi a tunnel mentali che alterano la capacità di giudizio, che viene distorta. 97
4 Figura. Rapporto tra le diverse tipologie di errori e il livello di esperienza. Da [28] modificato P (error) Knowledge-based Rule-based Skill-based Level of experience Gli strumenti di gestione del rischio nei sistemi sanitari [SLIDE 11-23] L identificazione dei rischi viene di solito ottenuta attraverso l analisi di dati amministrativi e informativi, attraverso la valutazione di reclami e sinistri o mediante lo strumento dell incident reporting. Sistemi di segnalazione [SLIDE 12-13] Revisione strutturata della documentazione sanitaria (cartelle cliniche) [SLIDE 14] Utilizzo di dati amministrativi [SLIDE 15] Monitoraggio dei reclami/contenziosi [SLIDE 16] Il Ministero della salute ha anche disposto un protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, definendo chiaramente i provvedimenti da adottare. [SLIDE 17-18] Gli strumenti per l analisi del rischio analizzano i processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo proattivo, oppure analizzano gli eventi, quando occorsi, con metodi di tipo reattivo. Il processo di analisi del rischio inizia con l identificazione delle tipologie di rischio e con la loro quantificazione nei rispettivi ambiti. Dopo l identificazione, che evidenzia sostanzialmente la frequenza degli avvenimenti, si passa all analisi del rischio, che comporta una valutazione della gravità delle conseguenze degli avvenimenti, la collocazione su una scala di priorità dei rischi e l indicazione di possibili soluzioni in base alla loro validità, realizzabilità e convenienza. Il risultato di tale fase è l elaborazione di una proposta operativa scelta fra più opzioni. [SLIDE 19-20] Analisi proattiva [SLIDE 21-24] Mira all individuazione e all eliminazione delle criticità del sistema prima che gli incidenti avvengano: si basa sull analisi dei processi che costituiscono l attività, individuandone i possibili punti di criticità [19,20]. Si articola in: scomposizione del processo in macrofasi (sequenza temporale); definizione di attività e compiti; definizione dei difetti potenziali; quantificazione dei difetti per gravità, probabilità e rilevabilità. Questo approccio può essere utilizzato anche nell ideazione e progettazione di nuove procedure, di processi e di tecnologie per realizzare barriere protettive che impediscano l errore umano/ attivo. 98
5 Le principali tecniche adottate nell analisi proattiva sono la Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), metodologia che analizza le modalità di difetto di un processo, prodotto o sistema, e la Failure Mode and Effect Criticality Analysis (FMECA, analisi dei modi, degli effetti e della criticità dei guasti), che include anche un analisi di criticità usata per valutare, mediante opportuni diagrammi, la gravità delle conseguenze di un difetto correlata con la probabilità del suo verificarsi. Questo approccio permette di analizzare i rischi potenziali (failure mode) per porre una barriera che riduca la possibilità di eventi avversi. Si tratta pertanto di un analisi sistematica di tipo qualitativo e revisionale, eseguita da un gruppo multidisciplinare, con lo scopo di identificare le vulnerabilità dei processi e valutare l affidabilità umana prospetticamente, con l ottica di ridisegnarli [30]. Gli elementi caratteristici della FMEA/FMECA sono: creazione di un team multidisciplinare; sviluppo di un diagramma di flusso del processo; utilizzo di una matrice di gravità/probabilità/rilevabilità (indice di probabilità di rischio, IPR); identificazione delle azioni e misure di risultato; eliminazione, controllo delle cause del failure mode; descrizione dell azione per ciascuna causa che si vuole eliminare o controllare; ridefinizione del processo e suo test. Come esempio di analisi proattiva viene riferita l esperienza della valutazione del rischio in TC condotta presso l Unità operativa di radiologia dell Ospedale Civile di Treviso [28]. Scopo del progetto è stato identificare i rischi legati alla gestione di tutte le fasi (attività) del processo TC, di effettuarne la misurazione e, quindi, di impostare azioni di prevenzione e controllo. In particolare, si è cercato di evidenziare su quali attività si concentrino le criticità, comprendere in che cosa realmente esse consistano e individuare le corrispondenti azioni correttive. Infine, si è tentato di definire obiettivi di cambiamento che rappresentassero la base per la successiva fase di riprogettazione. Analisi reattiva [SLIDE 25] Parte da un evento avverso e ricostruisce a posteriori la sequenza di avvenimenti per identificare i fattori che lo hanno causato o che hanno contribuito al suo verificarsi, ottenendo una ricostruzione che, oltre agli errori attivi, individui i fattori di rischio e il cui risultato finale è mirato a conoscere le cause profonde, organizzative, che lo hanno generato (errori latenti). La Root Cause Analysis (RCA) è lo strumento più utilizzato a tal fine: a partire dagli errori riscontrati in un sistema se ne ricercano le cause attraverso un metodo induttivo che procede in profondità mediante domande che esplorano il perché di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione. L analisi delle cause deve determinare i fattori umani direttamente associati all evento avverso, i fattori latenti associati e identificare i cambiamenti necessari per evitare il ripetersi dell evento. Come tecnica di analisi di eventi, la RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico e in altri sistemi, inclusi l aviazione e l industria aerospaziale, per la necessità di conoscenza dei fattori di alto rischio. Utilizza il diagramma a spina di pesce ideato intorno al 1950 da Kaoru Ishikawa, che serve a: - identificare gli ambiti causali di un fenomeno-effetto; - specificare le ipotetiche cause; - identificare e ordinare le classi di cause: struttura, attrezzature, metodi, risorse umane. 99
6 In sintesi, il diagramma a spina di pesce descrive il sistema in cui gli avvenimenti accadono, scomposto in parti attive e componenti latenti che innescano gli errori mediante un approccio multidisciplinare, che spazia dalla competenza tecnologica a quella sui fenomeni cognitivi, allo scopo di proporre soluzioni sia hard che soft [31]. Figura. Esempio di analisi reattiva: root cause analysis di un evento sentinella di grande impatto mediatico occorso nel 2007 Nel caso specifico, dopo avere identificato un gruppo di lavoro, che comprendeva anche coloro che erano stati direttamente coinvolti nell evento sentinella, sono state raccolte le informazioni necessarie per la sua comprensione. Il gruppo di lavoro ha successivamente effettuato un sopralluogo nella sede dell incidente e rivisto le procedure e le modalità organizzative in uso. All interno del gruppo di lavoro è stato effettuato un aperto confronto che ha messo in evidenza tutti i fattori che avevano contribuito al verificarsi dell evento sentinella, con l identificazione dei vari elementi critici. Allo scopo di comprendere il grado di correlazione tra i vari momenti critici è stato utilizzato il diagramma a spina di pesce di Ishikawa, che consente di visualizzare graficamente le relazioni tra i vari fattori che hanno influito sull evento, identificando gli ambiti causali di un fenomeno-effetto e specificando le ipotetiche cause, ordinate in vari livelli. Le linee oblique alla principale (lische del pesce) costituiscono i riferimenti degli ambiti-nessi causali; in testa a ciascuna lisca vengono poste le tipologie di cause. Per ciascun ambito le varie cause vengono attentamente graduate e le più importanti sono selezionate per un analisi più approfondita. L analisi dei vari elementi critici di pertinenza radiologica che hanno caratterizzato questo evento sentinella ha consentito al gruppo di lavoro di formulare delle proposte di correzione e miglioramento sia strutturali che organizzativogestionali. Gli strumenti di trattamento del rischio nei sistemi sanitari Il processo di trattamento del rischio: adozione di buone pratiche (linee guida e criteri di appropriatezza); assunzione delle responsabilità da parte del prescrittore e dello specialista secondo i criteri di giustificazione e appropriatezza del DLgs 187/2000; arginare la richiesta eccessiva (consumismo radiologico) che deriva anche da stimoli legali. L audit clinico consente poi di valutare la propria pratica clinica rispetto agli standard di riferimento. [SLIDE 32] 100
7 La mappatura del rischio radiologico [SLIDE 33-45] In questo contesto appare fondamentale lo studio dei pericoli e dei relativi rischi. Il gruppo di lavoro RER ha mappato il rischio nel processo produttivo radiologico. Il rischio in radiologia che non è ancora stato mappato riguarda: errori di indicazione ad una prestazione (inutile); errori di indicazione a quella prestazione (metodica sbagliata per la diagnosi). Per arginare questi errori esistono riferimenti legislativi (DLGS 187) che responsabilizzano il prescrivente e l esecutore (lo specialista): errori di esecuzione: per arginare questi errori esistono linee guida, protocolli, certificazione dei centri e dei professionisti; errori di refertazione o di comunicazione dei referti: per arginare questi errori esistono certificazioni di clinical competence (RER), percorsi PDTA, audit clinici, l ausilio dei referti strutturati; rischi da radioesposizione: per arginare questi errori esistono protocolli esecutivi sempre più mirati al criterio ALARA (vedi libretto RER) e ancora la certificazione dei centri. Si comprende come siano da affrontare aspetti specifici dell attività radiologica. [SLIDE 34-37] Pertanto i puri strumenti di gestione del rischio (analisi proattiva, incident reporting, audit clinici di: sicurezza, outcome, appropriatezza, ecc.) in ambito radiologico devono venire integrati strettamente, fino a costituire un unicum, con gli strumenti del governo clinico (PDTA, meeting clinici, indicatori di outcome) e quelli del Sistema di qualità (utilizzo di indicatori di performance e valutazione della clinical competence e della formazione; certificazione accreditamento dei centri, report e protocolli operativi, procedure, qualificazione dei processi diagnostico-terapeutici) e questi tre ambiti di controllo (gestione del rischio, governo clinico e qualità) devono venire tra loro interconnessi da un unico fil rouge di metodi e contenuti, spesso comuni e sovrapposti. [SLIDE 40] Rischi specifici. I rischi da dose radiante [SLIDE 46-55] Tali rischi sono specifici di questa disciplina e riguardano prevalentemente gli studi TC. Un controllo dei rischi da dose radiante si può ottenere seguendo protocolli operativi per quanto più possibile ridicendo la dose [SLIDE 52] Eccesso di rischio relativo di mortalità per tumore solido tra i sopravvissuti a esposizione a basse dosi; il confronto è con la popolazione esposta a <5 msv e ERR è plottato in funzione della dose media. La dose media nel primo gruppo statisticamente significativa è di 35 msv, che corrisponde alla tipica dose massima d organo da 2 o 3 scansioni TC. 101
8 I rischi da difetto di comunicazione dei risultati diagnostici [SLIDE 56-66] la comunicazione con i clinici i nuovi errori del lavoro in équipe un monito per il radiologo Le 4 fasi dell atto radiologico Un passo in avanti nella comunicazione sia con i medici richiedenti sia con i pazienti si può ottenere adottando referti standardizzati contenenti anche le cosiddette immagini chiave (le poche immagini fondamentali per la diagnosi): questo è possibile nel referto strutturato. [SLIDE 60-61] Lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali favorisce la comunicazione, oltre alla condivisione dell appropriatezza delle prestazioni. [SLIDE 64-66] Dall analisi sopra riportata sugli indicatori di qualità in sanità emerge che uno degli elementi chiave è rappresentato dal benessere (= soddisfazione) dei medici. A tal riguardo alcune recenti esperienze hanno dimostrato che il disagio degli operatori medici eleva il rischio di errori. [SLIDE 67-70] In conclusione, la cultura della sicurezza del paziente rientra in un più ampio cambiamento culturale che prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e collaborazione [21, 22]. Deve essere chiaro a tutto lo staff, che l oggetto dell indagine non sono i comportamenti individuali ma i sistemi messi in atto per la sicurezza del paziente. Il sistema di GRC dovrebbe stimolare tutto il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico e riconoscere i rischi da un nuovo punto di vista. È indispensabile a tal fine che il sistema divenga ufficiale e riconosciuto. Bibliografia 1. Tartaglia R (2007) Risultati dello studio nazionale promosso dell Agenas - Agenzia nazionale servizi sanitari regionali - (la promozione dell innovazione e la gestione del rischio). Il Sole 24 ore Sanità, anno X, 26: Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, Cambridge. 3. Reason J (2000) Human error models and management. BMJ, 320: Tartaglia R (2008) La catena dell errore (Il Swiss Cheese Model come base teorica per l analisi degli incidenti). Radiol Med, 113: S73 S Nuti S, Tartaglia R, Niccolai F (2007) Rischio clinico e sicurezza del paziente (modelli e soluzioni). Il Mulino, Bologna. 6. Fiorani M, Ranzani F (2007) Ospedali e sistemi per la sicurezza del paziente. Moretti e Vitali, Milano. 7. Fileni A, Magnavita N, Mammi F et al (2007) Malpractice stress syndrome in radiologists and radiotherapists: perceived causes and consequences. Radiol Med, 112: Olivetti L, Fileni A, De Stefano F et al (2008) La rilevanza medico-legale dell errore in radiologia. (The legal implications of error in radiology). Radiol Med, 113: Fileni A, Magnavita N (2006) Dodici anni di osservazioni sul contenzioso assicurativo radiologico. (A 12 years follow-up study of malpractice claims against radiologists in Italy). Radiol Med, 111: Fitzgerald R (2001) Error in radiology. Clin Radiol, 52:
9 11. Fitzgerald R (2005) Radiological error: analysis, standard setting, targeted instruction and teamworking. Eur Radiol, 15: Pescarini L, Inches I (2006) Systematic approach to human error in radiology. Radiol Med, 111: Hollnagel E (1998) Cognitive reliability and error analysis method. Elsevier, Oxford. 14. Gunderman RB (1998) Radiologic error. Essential Radiol, 18: Berlin L (2007) Radiologic errors and malpractice: a blurry distinction. AJR Am J Roentgenol, 189: Berlin L (2007) Accuracy of diagnostic procedures: has it improved over the past 5 decades? AJR Am J Roentgenol, 188: Commissione tecnica sul rischio clinico (2004) Analisi dei processi di cura per attività: attività radiologica. Allegato 4A. In: Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Ministero della Salute, Roma, pp Arcuri V (2008) Risk management in Radiologia. Radiol Med, 113: S79 S Reason JT, Carthey J, de Leval MR (2001) Diagnosing vulnerable system syndrome : an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care, 10 (Suppl 2): Reason J (2002) Combating omission errors through task analysis and good reminders. Qual Saf Health Care, 11: Vincent C (2001) Clinical risk management. BMJ Press, London. 22. Vincent C (2006) Patient safety. Elsevier, Oxford. 23. Rasmussen J (1990) Human error and the problem of causality in analysis of accident. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 327: World Health Organization (2003) Towards a common international understanding of patient safety concepts and terms: taxonomy and terminology related to medical errors and system failures. A report of a WHO Working Group Meeting, Geneva. 25. Nashef SA (2003) What is a near miss? Lancet, 361: Fileni A (2008) Esiste in Italia la volontà della vera conoscenza del rischio clinico e di quello specifico radiologico? Il Radiologo, 3: Golfieri R, Pescarini L, Fileni A, Silverio R, Saccavini C, Visconti D, Morana G, Centonze M. Clinical Risk Management in radiology. Part I: general background and types of error and their prevention. Radiol Med Oct; 115 (7): Epub 2010 Sep Centonze M, Visconti D, Doratiotto S, Silverio R, Fileni A, Pescarini L, Golfieri R. Clinical Risk Management in radiology. Part II: applied examples and concluding remarks. Radiol Med Oct; 115 (7): Epub 2010 Sep Berlin L (1996) Malpractice issues in radiology. Perceptual errors. AJR Am J Roentgenol, 167: Di Denia P (2004) La Fmea/Fmeca: un metodo proattivo per la riduzione dei rischi. In: Cinotti R, La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico, Roma. 31. Lilford RJ, Mohammed MA, Braunholtz D, Hofer TP (2003) The measurement of active errors: methodological issues. Qual Saf Health Care, 12: ii8 ii Leape LL (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med, 347:
10 33. Albolino S, Tartaglia R, Amicosante E, Liva C (2008) Incident Reporting Systems: the point of view of clinicians in the Italian hospitals. Healthcare Ergonomics Systems and Patient Safety - International Conference, Strasbourg. 34. World Alliance for Patient Safety (2005) Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, Report WHO. 35. Cinotti R (2004) La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico, Roma. 104
11 1. Segnalare e imparare dagli errori: dovere etico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti. Codice deontologico Ordine dei Medici 2006 Art Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico 2. Human fallibility We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work The central idea is that of system defenses.. All hazardous technologies possess barriers and safeguards. When an adverse event occurs, the important issue is not who blundered, but how and why the defenses failed. James Reason, Human error models and management. BMJ 2000;320:
12 3. 4. Dinamica del Rischio Procedure incomplete Messaggi discordanti Stress legato alle performance Responsabilità non chiare Formazione inadeguata Distrazioni Tecnologia inadeguata Scarsa manutenzione Incidente 106
13 5. L errore in medicina: errore attivo: per lo più ben identificabile, prossimo, in senso spazio-temporale, al verificarsi dell'evento avverso; spesso è riconducibile ad un'azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di uno strumento errore latente: insufficienze organizzativo-gestionali gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. Towards a Common International Understanding of Patient Safety Concepts and Terms: Taxonomy and Terminology Related to Medicai Errors and System Failures Report of a WHO Working Group Meeting 8-11 October 2003,Geneva World Health Organization Department of Health Service Provision
14 7. L errore di sistema in radiologia Fase pre-procedura: a. errata identificazione - esame radiologico al paziente sbagliato o l esame errato al paziente giusto, favoriti da quesiti clinici assenti o inadeguati, b. indicazione sbagliata c. mancanza del consenso e/o della documentazione prevista. 8. L errore di sistema in radiologia Fase della procedura: a. Errori tecnico-metodologici (per esempio, da procedure applicate in modo non corretto); b. Errori da indisponibilità e/o inadeguatezza delle apparecchiature; c. Errata refertazione per errori umani 108
15 9. L errore di sistema in radiologia Fase post-procedura: a. Mancanza di raccomandazioni al paziente b. Ritardo di diagnosi per consegna della documentazione prima del referto; c. Ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del referto (ad esempio, in urgenza); d. Mancata comunicazione al curante di reperti importanti quanto inattesi o non ricercati. 10. L errore umano in radiologia Errori percettivi: errori da mancata identificazione errori da identificazione con errata attribuzione Errori cognitivi: Errori basati sulla capacità intellettiva o skill-based: sviste (slips) e dimenticanze (lapses). Errori rule-based e knowledge-based: un errata valutazione dipende dall applicazione di una procedura non adeguata. 109
16 I sistemi di segnalazione I sistemi di reporting sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività attività di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialit à professionale si può definire completa senza un sistema di segnalazione segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006) 110
17 13. L Incident reporting in E -R Una modalità modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e nearnear-miss) miss) (Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale RER, 2003) Revisione strutturata della documentazione sanitaria (cartelle cliniche) Tali revisioni retrospettive retrospettive o selezioni sistematiche sistematiche per individuare gli incidenti tendono a migliorare la conoscenza empirica dei fenomeni e a impegnare i clinici in processi di apprendimento. Si basano su criteri espliciti per l l identificazione della frequenza e della tipologia di eventi avversi prima fase di screening manuale manuale delle cartelle cliniche o automatico automatico da banche dati seconda fase di revisione delle cartelle estratte estratte 111
18 Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni volontarie di gravidanza, etc. Vantaggi nell utilizzo dei flussi informativi correnti accessibilità elevata basso costo dell informazione informazioni immediatamente trattabili ed elaborabili informazioni che si riferiscono all intera popolazione Monitoraggio dei reclami /contenziosi E rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni dei cittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenti sperimentano di eventuali disservizi o torti torti (veri o presunti da essi patiti) Gli URP registrano eventi eventi che sono accadimenti o stati critici critici sui quali i cittadini (anche dipendenti) manifestano scontento o preoccupazione Fra questi hanno particolare rilievo gli eventi che riguardano la sicurezza del paziente 112
19 Evento Sentinella (ES) un evento avverso di particolare gravit à, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o g rave danno al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei cit tadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente perché perché da parte dell'organizzazione si renda opportuna: a) un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito b) l'implementazione delle adeguate misure correttive. Ministero della Salute, aprile 2007: Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella, I Rapporto: periodo Settembre 2005 Febbraio
20 19. Le tecniche di analisi del rischio METODI METODI PROATTIVI REATTIVI Si applicano prima Si applicano dopo il che si verifichi un verificarsi un inconveniente incidente Analisi proattiva Analisi dei near miss FMEA-FMECA AUDIT CLINICI Analisi incidentale RCA M&M 20. Le tecniche di analisi del rischio Analisi proattiva Valutare lo stato di salute del sistema prima che si verifichino inconvenienti Svincolare l analisi dei fattori di rischio dalla ricerca delle responsabilità individuali Analisi dei near miss Ricevere delle lezioni gratis Arrivare prima degli incidenti Avere dati numericamente più affidabili 114 Analisi reattiva incidentale Ricostruire le cause Individuare i responsabili Capire come evitare che accada nuovamente
21 FMEA FMECA 21. Failure Mode and Effect (Criticality (Criticality)) Analysis È un metodo sistematico qualiquali-quantitativo per identificare, analizzare e prevenire problemi nei prodotti e nei processi prima che questi si verifichino. Il processo (prodotto) viene smontato smontato nelle sue componenti elementari da un gruppo di esperti ad ognuna di queste vengono associata tipologie di errore errore o guasto (failure mode) a ciascuna tipologia di errore errore (o guasto) vengono associati gli effetti (effect) e frequenze di accadimento e gravit à (criticality analysis) analysis) Ci si esprime sulla prevenibilità prevenibilità del guasto e si formula un giudizio
22 23. Scomposizione del processo, prodotto o sistema in esame in sotto sistemi elementari Analisi dei Processi e delle Attività Prescrizione P R O C E S S I Prenotazione Accettazione Identificazione dei possibili errori Esecuzione Interpretazione Valutazione del rischio e grado di accettabilità Refertazione Informazione Archiviazione Possibili soluzioni 24. FMEA/FMECA 116
23 25. Root Cause Analysis (RCA): Valuta il singolo Un indagine strutturata che Caso ha lo scopo di identificare la/le causacausa-e basilarebasilare-i di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. (Doing Less Harm 2001) Acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che determinano gli eventi Utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione (amministrative, organizzative, tecnico-professionali) 26. Il processo di gestione del rischio 1.Sistemi di segnalazione (incident reporting) 2.Revisione cartelle cliniche MONITORAGGIO IDENTIFICAZIONE RISCHIO 3.Data base SDO 4.Data base reclami 5.Data base contenzioso ANALISI RISCHIO Proattiva: FMEA FMECA Audit clinico Reattiva: Root cause analysis Buone Pratiche Audit clinico Procedure regionali e adattamento delle raccomandazioni ministeriali TRATTAMENTO RISCHIO 117
24 Le Buone Pratiche L elemento critico a monte dell intera cascata 118
25
26 L AUDIT CLINICO processo di miglioramento della qualit à che cerca di migliorare l l assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell dell assistenza, tramite criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. Revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri precisi Gli standard di riferimento Letteratura Linee guida validate Risultati di strutture analoghe 120
27 33. Il rischio in Radiologia Gli errori difficili da monitorare 34. Errori di indicazione ad una prestazione Errori di indicazione a quella prestazione Errori di esecuzione in radiologia diagnostica e soprattutto in Interventistica Errori di refertazione Errori di comunicazione Rischi da radioesposizione Giustificazione / appropriatezza Dlgs.187/2000 Linee guida - protocolli Certificazione dei centri e dei professionisti Certificazione: clinical competence PDTA audit clinici Referto strutturato Protocolli esecutivi Certificazione dei centri Responsabilità Responsabilità Clinica del Radiologo (Dlg 187, 2000: art. 2 e 5) Giustificazione Il Prescrivente Partecipa al principio di giustificazione; nelle more dell adozione di linee guida da parte del Ministero della Salute, appare essenziale che il prescrivente analizzi rischi e benefici e fornisca allo Specialista: a. Chiaro quesito diagnostico b. Informazioni anamnestiche e cliniche c. Risultati degli esami precedenti Per evitare esposizioni non necessarie, si avvale delle informazioni acquisite o si assicura di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinente alla prevista esposizione 121
28 35 Giustificazione (Dlg 187, 2000) La teoria Lo specialista Per evitare esposizioni non necessarie, necessarie si avvale delle informazioni acquisite o si assicura di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinente alla prevista esposizione 36. Giustificazione La pratica quotidiana Il radiologo: Il clinico: L esame è già stato fatto? C è bisogno di questo esame? C è bisogno di farlo adesso? Ho spiegato bene il problema? L esame è già stato fatto? Quanto è lecito fare una TC al posto di una US? Quanto è lecito richiedere Rx comparative nei pazienti in età pediatrica? Quanto è lecito effettuare sequenze multiple con TCMS? Quanto è lecito eseguire comunque un esame su donna gravida? E lecito esporre a radiazioni ionizzanti gli accompagnatori di pazienti non collaboranti? 122
29 37. Principio di Giustificazione Giustificazione spetta al medico prescrivente che deve esplicitare nella richiesta la motivazione clinica Appropriatezza spetta al medico radiologo che deve conoscere i dati clinici salienti per valutarla 38. Giustificazione Appropriatezza Il quadro normativo relativo alle modalità di offerta da parte del SSN di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale è stato definito dal D.Lgs. 30/12/1992 n. 502 nell art. 8, commi 5 e 7. Il decreto sottolinea la necessità di un governo della domanda e dell dell offerta di prestazioni sanitarie da parte delle Regioni e delle Aziende Sanitarie. Come? Dal CUP?!!! 123
30 Analisi proattiva: PDTA Incident reporting Meeting clinici Audit clinici di: sicurezza, outcome, appropriatezza Indicatori di outcome La gestione del rischio Il governo clinico Il sistema Qualità Certificazione Accreditamento Report Protocolli operativi Procedure 124
31 41. Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna L ACCREDITAMENTO - GESTIONE RIS/PACS - CLINICAL COMPETENCE E FORMAZIONE - QUALIFICAZIONE DEI PROCESSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E ASSISTENZIALI Ad es. Requisiti per la refertazione
32 43. Clinical competence e formazione 44. Clinical competence e formazione 126
33 45. Qualificazione dei processi diagnostico terapeutici e assistenziali
34 Average Radiation Doses Associated With Common Imaging Studies Diagnostic Examination Effective Dose (msv) X-rays Chest (PA film) 0.02 Head 0.07 Cervical spine 0.3 Thoracic spine 1.4 Lumbar spine 1.8 Abdomen 0.53 Pelvis/hip 0.83 Limbs/joints 0.06 Upper GI 3.6 Lower GI 6.4 Screening mammogram 0.13 CT Head 2.0 Abdomen Chest Pulmonary angiography PET - CT
35 the occurrence of solid cancers increases in proportion to radiation dose: linear dose-response relationship between exposure to ionizing radiation and the development of solid cancers in humans. 129
36 msv = 1: 100 cancer 10 msv = 1: 1000 cancer LIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomiche Hall EJ, Brenner DJ British Journal of Radiology, 81 (2008),
37 53. TREND DEL N.RO DI PRESTAZIONI TC addome TC testa, capo e collo TC torace TC rachide TC ossa ed articol. Cortesia Dr.ssa P. Angelini 54. LA DOSE EFFICACE: msv per esame TC addome TC testa, capo e collo 4.00 TC torace TC rachide 3.00 TC ossa ed articol Cortesia Dr.ssa P. Angelini 131
38 La comunicazione con i Clinici i Clinici non possono essere lasciati soli nella valutazione complessiva della diagnostica per immagini, che ha raggiunto una complessità complessità (ed una numerosità numerosità di immagini) immagini) difficile da valutare per i non specialisti. specialisti. necessità necessità di affiancare costantemente, costantemente, in modo riconosciuto e programmato, programmato, i Clinici nella valutazione dei casi più più complessi (in particolare i pazienti neoplastici o chirurgici) chirurgici) per una corretta visione d insieme del Paziente. Paziente. Meeting periodici PDTA Referti condivisi Referti strutturati 132
39 57. I nuovi errori del lavoro di equipe Nell'attività Nell'attività medico - chirurgica in equipe, equipe, la divisione del lavoro costituisce un fattore di sicurezza (.), ma rappresenta anche un fattore di rischio rischio.. Fa sorgere rischi nuovi e diversi (rispetto a quelli propri dell'attività dell'attività medica monosoggettiva), monosoggettiva), essenzialmente derivanti da difetti di coordinamento o d informazione informazione,, da errori di comprensione o dovuti alla mancanza di una visione di insieme insieme,, ecc., ecc., e spesso tra loro collegati. collegati. E, quando nel caso concreto si appalesino circostanze tali da rendere evidente la negligenza altrui oppure un errore commesso nella fase preparatoria preparatoria,, ciascuno dei soggetti che si dividono il lavoro deve farsi carico di questi rischi peculiari peculiari. (sentenza della Cassazione Penale Penale,, novembre 2007: Avv. Ennio Grassini ) un monito per il radiologo a farsi carico di nuove responsabilità responsabilità di coordinamento e d informazione tra il Clinico richiedente ed il Paziente per una corretta gestione complessiva dell dell iter diagnosticodiagnosticoterapeutico. Forse è giunto il momento che le funzioni cliniche del Radiologo, Radiologo, sia in fase preliminare all all esame che nella fase di comunicazione e d integrazione con i colleghi Clinici, Clinici, siano rese più più chiare e maggiormente esplicitate nella loro importanza sanitaria, in primis nel documento sull sull Atto Radiologico edito dalla SIRM 133
40 59. Le 4 fasi dell atto radiologico 1- Valutazione del Paziente (visita) sp. per metodiche che necessitano di consenso informato scritto: a- Valutazione di giustificazione ed appropriatezza (Dlg 187/2000) b- Inquadramento clinico-anamnestico, con valutazione di eventuali esami precedenti per mirare l indagine c- Colloquio per consenso d- Preparazione Paziente 2- Esecuzione 3- Refertazione 4- Comunicazione e trasmissione delle conclusioni diagnostiche: consulto clinico-radiologico con il curante = valutazione attraverso meeting multidisciplinari dell intera storia dell imaging dei Pazienti complessi o pre-chirurgici, programmati a turno con i diversi reparti clinici di riferimento
41
42 PDTA (percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali): organizzazione per Processi di cura Integrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca n ella pratica clinica e supportano le decisioni cliniche Riducono le variabilità variabilità dei comportamenti professionali Favoriscono l integrazione professionale e il coordinamento delle strutture organizzative Favoriscono l accessibilità accessibilità ai servizi/prestazioni e ottimizzano l l uso di risorse Permettono la presa in carico del paziente in tutte le fasi della malattia, assicurando la continuità continuità e il coordinamento dell assistenza Favoriscono valutazioni di processo e di esito e facilitano il benchmarking Favoriscono lo sviluppo di data base clinici Consentono di individuare aree di ricerca clinica 136
43 65. per rispondere ai bisogni di salute della persona Dalla singola prestazione all all intero processo assistenziale Dalla singola persona alla popolazione con un problema di salute Dal singolo professionista alla multiprofessionalità multiprofessionalità 66. PDTA Risultano dall integrazione di 2 componenti: dall dall integrazione le raccomandazioni cliniche delle linee guida di riferimento (LLGG) gli elementi organizzativi - strutturali, tecnologici, professionali, di coordinamento, (ORG) in grado di condizionarne l ll applicazione applicazione PDT = LLGG + ORG.. approccio per processi, sistemico, integrato, multidisciplinare e poli-professionale, centrato sul poli poli-professionale, paziente 137
44 67. Indicatori di qualità della sanità 1. Processi di cura (ad esempio i periodici esami di urine e sangue nei diabetici) diabetici) 2. Outcomes nei pazienti (ad esempio mortalità mortalità a 30 giorni nel bypass cortocorto-coronarico) coronarico) 3. Percezione del paziente (ad esempio comunicazione medicomedico-paziente) paziente) 4. Organizzazione sanitaria (ad esempio accesso dei pazienti ai medici e alle strutture) strutture) 5. Benessere dei medici (assenza di burnburn-out, soddisfazione, soddisfazione, buona salute) (Institute of Medicine, 2006) 68. Il benessere dei medici.. Per benessere (wellness) si intende non solo l'assenza di disagio, ma anche la possibilità possibilità di impegno, impegno, crescita e raggiungimento del successo in vari aspetti della vita personale e professionale. Il benessere del medico è misurabile ed è un valido indicatore della qualità qualità dell'organizzazione sanitaria. 138
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