Dolore nel malato neoplastico: basi della complessità coinvolgimento di molti tessuti

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1 Dolore nel malato neoplastico: basi della complessità coinvolgimento di molti tessuti Lesione Flogosi Nervo Vaso

2 Scala farmacologica O.M.S. Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Non oppioidi ± Adiuvanti Le terapie farmacologiche sono il fondamento per la gestione del Dolore nel malato neoplastico The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management 3 2 1

3 Scala O.M.S. I pregi Mnemonicamente facile e semplice nella pratica clinica Efficace nella maggior parte dei casi Basata su una principio di consequenzialità e gradualità (intensità e refrattarietà) Accettabile da parte della famiglia Accettabile da parte del paziente Comprensibile anche ai non specialisti Alta valenza educazionale e formativa Condivisibile politicamente in modo diffuso Combatte per la prima volta l oppiofobia

4 Scala O.M.S. I difetti Non è basata sul/i meccanismo/i patogenetico/i Scarsa attenzione agli aspetti temporali del dolore Non offre alternative in caso di dolore difficile Disabitua al ragionamento diagnostico/terapeutico Considera adiuvanti farmaci che potrebbbero essere risolutivi e di prima scelta Elaborata in un periodo storico con ridotta disponibilità sul mercato di molecole e di formulazioni di: oppioidi, bifosfonati, anticonulsivanti/antalgici Introdotta in una fase dogmatica di scontro fra algologi non interventisti e algologi interventisti

5 Trattamento con paracetamolo nella scala O.M.S. In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A) che il Paracetamolo deve essere considerato l analgesico non oppioide di primo impiego Con un dosaggio di 3 grammi/die

6 Trattamento con F.A.N.S. nella scala O.M.S. ESISTE LA MOLECOLA IDEALE?? PROBABILMENTE NO

7 Trattamento con F.A.N.S. nella scala O.M.S. VARIABILI IMPORTANTI NEI F.A.N.S. GASTROLESIVITÀ NEFRO, CARDIO, EMO TOSSICITÀ INTERFERENZE CON IL SISTEMA COAGULATIVO DIATESI ALLERGICA EMIVITA ANTALGICA GRANDI DIFFERENZE NELLA SENSIBILITÀ INDIVIDUALE DELLA EFFICACIA VS TOLLERABILITÀ VIE DI SOMMINISTRAZIONE ORALE, RETTALE, INTRA MUSCOLARE, ENDO VENOSA DURATA DELLA TERAPIA COSTO

8 Terapia del dolore nel malato oncologico FARMACI ADIUVANTI 1. SULL EFFICACIA ANTALGICA a. Effetto antalgico proprio b. Effetto antalgico potenziante oppioidi 2. SULLA TOLLERABILITA E TOSSICITA DELLA TERAPIA ANTALGICA 3. SU ALTRI SINTOMI CONCOMITANTI

9 Terapia del dolore nel malato oncologico 1. ADIUVANTI SULL EFFICACIA ANTALGICA STEROIDEI Anticonvulsivanti Difosfonati Antispastici BENZODIAZEPINE Antidepressivi Neurolettici Anestetici Locali Antiinfettivi

10 Dolore nel malato neoplastico: patogenesi complessa Prevalenza media 51% Prevalenza nelle fasi avanzate 74% Intensità lieve-moderata 50-70% Intensità elevata 30% Sede unica 19% Sede plurima 81% Solo nocicettivo 50% Solo neuropatico 10% Misto 40%

11 Farmaci Adiuvanti: Definizione (1) Sono farmaci che pur avendo un indicazione terapeutica primaria diversa mostrano, in particolari circostanze, un effetto analgesico quando utilizzati da soli o associati ad oppioidi

12 Farmaci Adiuvanti: Definizione (2) Sono farmaci utilizzati per aumentare l effetto analgesico degli oppiacei, per controllare certi tipi di dolore (ad esempio, il dolore neuropatico, osseo e viscerale) o altri sintomi associati al dolore

13 Farmaci Adiuvanti Osseo DOLORE Cefalea da ipertens. endocranica Dolore neuropatico FARMACO Difosfonati Steroidi Steroidi Steroidi Antidepressivi Anticonvulsivanti

14 Farmaci Adiuvanti DOLORE Spasmo muscolare Ostruzione intestinale inoperabile Dolore e ansia Dolore e disturbi del sonno FARMACO Diazepam Baclofen Steroidi Octreotide Anticolinergici Benzodiazepine Benzodiazepine, Altri ipnoinduttori

15 Farmaci Adiuvanti: Steroidi Sono efficaci per una varietà di dolore neoplastico: dolore osseo, neuropatico, cefalea da ipertensione endocranica, dolori da compressione midollare dolore da metastasi epatiche o da ostruzione intestinale e ureterale e Migliorano l appetito, la nausea, il tono dell umore e la qualità di vita; riducono l astenia

16 Farmaci Adiuvanti: Steroidi Si possono usare alte dosi (96 mg die di desametasone per la compressione midollare) o basse dosi (2-4 mg 1-2 volte die) per controllare meglio il dolore in pazienti già in trattamento con oppioidi. Il rischio di effetti collaterali è in rapporto alla dose e alla durata del trattamento; in genere un trattamento a basse dosi anche se di lunga durata è ben tollerato.

17 Farmaci Adiuvanti per il dolore neuropatico ANTIDEPRESSIVI amitriptilina, imipramina, doxepina, desipramina, nortriptilina Iniziare a basse dosi (10-25 mg di amitriptilina la sera), - Aumentare fino risposta o tossicità, - Interrompere se inefficace dopo 3-4 settimane

18 Farmaci Adiuvanti per il dolore neuropatico ANTICONVULSIVANTI gabapentina, pregabalin, carbamazepina, dintoina, clonazepam, valproato sodico Iniziare a basse dosi (gabapentina 300 mg x 3; carbamazepina 100 mg x 2), - aumentare fino risposta (max mg o 800 mg, rispettivamente) o tossicità

19 Farmaci Adiuvanti per il dolore neuropatico Se antidepressivi o anticonvulsivanti inefficaci: - anestetici locali per via orale: mexiletina (200 mg x 2) o flecainide (100 mg x 2) e per via parenterale: lidocaina (1-5 mg/kg ev in minuti) - antagonisti recettori NMDA: ketamina, metadone - altri: baclofen, paroxetina, venlafaxina, bupropione

20 Farmaci Adiuvanti per il dolore osseo: Difosfonati Riducono moderatamente il dolore rispetto al placebo nei pazienti con metastasi ossee entro 12 settimane di trattamento (OR 2,2 con 95% CI 1,38-3,5). NNT = 6. Non dati sufficienti per determinare il difosfonato migliore e la dose ottimale per il controllo del dolore. In ogni caso mg ev di pamidronato, 4 mg ev di acido zoledronico e 6 mg ev di ibandronato ogni 3-4 settimane è la dose consigliata.

21 Farmaci Adiuvanti per il dolore osseo: Difosfonati Sono ben tollerati; i più comuni effetti collaterali riportati sono: flu-like syndrome (febbre, artralgie, mialgie) nausea e edemi periferici. Più raramente nefrotossicità e osteonecrosi della mandibola. L utilizzo in pazienti con dolori lievi o localizzati potrebbe essere inappropriato

22 Un adiuvante che ha modificato lo scenario nel trattamento del dolore nel malato oncologico Gabapentin nel dolore a componente neuropatica

23 Recentemente è stato introdotto Pregabalin nel dolore a componente neuropatica Resta ancora da valutarne l efficacia e la tollerabilità nel malato oncologico

24 DIAGNOSI STABILIRE GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA F.A.N.S. + ADIUVANTI RIABILITAZIONE FISICA TERAPIA PSICOLOGICA OPPIOIDI MINORI + F.A.N.S. + ADIUVANTI OPPIOIDI MAGGIORI + F.A.N.S. + ADIUVANTI ROTAZIONE OPPIACEI TERAPIA DEL DOLORE AVANZATA SOMMINISTRAZIONE SPINALE (NEUROLESIONE)

25 Neuromodulazione chimica spinale POMPA PERSISTALTICA TOTALMENTE IMPIANTABILE CATETERE SUBARACNOIDEO

26 Il dolore nel malato neoplastico IMPORTANZA DELLE CARATTERISTICHE TEMPORALI DEL DOLORE

27 Il dolore nel malato neoplastico Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Entità misconosciuta Spesso alla base della insoddisfazione del malato e del care giver

28 Il dolore nel malato neoplastico PRINCIPI GENERALI 1 Il trattamento deve essere proporzionato alla situazione del malato Il malato deve condividere il trattamento ed essere informato dei potenziali effetti collaterali Il trattamento deve essere il più semplice possibile ma dovrebbe tener conto del meccanismo patogenetico prevalente

29 Il dolore nel malato neoplastico PRINCIPI GENERALI 2 I risultati del trattamento devono essere attentamente monitorati Il trattamento deve essere adeguato alla situazione familiare del paziente

30 Il dolore nel malato neoplastico PRINCIPI GENERALI 3 Il trattamento deve essere prescelto in base al proprio livello di conoscenza ed esperienza professionale Deve essere impostato in base al livello organizzativo dell area in cui si opera

31 Il dolore nel malato neoplastico PRINCIPI GENERALI 4 Deve essere concordato con i membri del nucleo familiare più attivi (case manager) Le posologie, gli orari, le vie di somministrazione devono essere chiaramente indicati

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