Contratto con l'utente per l'erogazione del servizio di assistenza domiciliare socio-sanitaria AS.S.In.Condomini

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1 Generalità Il/la Sottoscritto/a Nato/a a Provincia ( ) Il / / / Residente nel condominio di Via Cap. Città Telefono Cellulare A rappresentanza di un nucleo familiare di persone n n di posizione assegnata in AS.S.InCondomini Intendo affidare alla Cooperativa Sociale In Housing Care - Onlus - sede legale in Via Mincio 20/ Milano; l'incarico di fornire il Servizio di Assistenza Domiciliare Condominiale. Modalità di erogazione del servizio L'adesione al servizio AS.S.InCodomini prevede il pagamento della quota associativa di 25 euro/annui. Tale quota garantisce l'accesso al numero verde attivo dalle ore 07:00 alle 21:00 tutti i giorni 365 giorni all'anno. Risponderà un operatore che, dopo aver raccolto le vostre generalità, Vi metterà in contatto con un nostro Medico per definire i bisogni e concordare la modalità di intervento più adeguata a domicilio entro le 24 ore successive alla chiamata. Il medico della centrale operativa individuerà il professionista più idoneo per gestire la richiesta e sarà il Vostro referente per tutta la durata dell'assistenza. La prima visita domiciliare e la relativa prestazione socio-sanitaria, garantita da un medico non specialistico o infermiere o ASA-OSS o fisioterapista, effettuata entro le 24 ore dalla chiamata sarà completamente gratuita. I successivi interventi, concordati con il Vostro Referente, saranno scontati del 20 % rispetto alla tariffa applicata ai non associati. (Vedi tabella allegata). Tariffe valide e bloccate fino ad 1 anno dalla data di sottoscrizione della scheda associativa, ovvero al termine della stessa.

2 Prestazioni infermieristiche e tutelari condominiale Assistenza infermieristica con durata dell intervento entro i 30 minuti 20,00 16,00 Assistenza infermieristica superiore a 30 minuti 30,00/ora 24,00/ora Assistenza diretta da parte di personale socio assistenziale (asa/oss) per intervento di durata entro i 30 minuti 17,00 13,60 Assistenza diretta da parte di personale socio assistenziale (asa/oss) per intervento di durata superiore a 30 minuti 21,00/ora 16,80/ora Medicazione complessa (materiale escluso) 45,00 36,00 Mantenimento della pervietà delle vie aree superiori, aspirazione delle secrezioni di un paziente anche se intubato o tracheostomizzato 45,00 36,00 Posizionamento sondino gastrico a scopo nutrizionale, diagnostico o evacuativo 54,00 43,20 Applicazione di catetere vescicale a permanenza 45,00 36,00 Clistere evacuativo e/o rettoclisi 36,00 28,80 Bagno a letto completo o in vasca/doccia 35,00 28,00 Prestazioni Mediche domiciliari condominiale Visita medica domiciliare 80,00 64,00 Visita medica domiciliare gastroenterologica 90,00 72,00 Visita medica domiciliare per terapia del dolore anche per persone anziane 70,00 56,00 Visita medica domiciliare per cure palliative 70,00 56,00 Visita medica domiciliare oncologica 90,00 72,00 Visita medica domiciliare per terapia di supporto post chemioterapia 100,00/ora farmaci non inclusi 80,00/ora farmaci non inclusi Visita medica domiciliare per emotrasfusione 100,00/ora 80,00/ora

3 Prestazioni fisioterapiche e riabilitative Condominiale Rieducazione posturale e linfodrenaggio 50,00 40,00 Rieducazione posturale globale individuale 50,00 40,00 Cinesiterapia segmentaria 35,00 28,00 Terapie Manuali e Miofasciali 45,00 36,00 Riabilitazione neuromotoria 50,00 40,00 Riabilitazione respiratoria 45,00 36,00 Riabilitazione cardiologica 45,00 36,00 Riabilitazione viscerale 35,00 28,00 Riabilitazione in acqua 35,00 28,00 Bendaggio funzionale - kinesiotaping (materiale escluso) 35,00 28,00 Massoterapia distrettuale 30,00 24,00 Linfodrenaggio Manuale 50,00 40,00 Supporto psicologico condominiale Seduta individuale di addestramento al rilassamento 30,00 24,00 Colloquio individuale su problemi psicologici e counseling di sostegno psicologico 45,00 36,00 Colloquio di sostegno alla famiglia su problematiche psicologiche 45,00 36,00 Sostegno al lutto a favore di adulti, adolescenti e bambini 45,00 36,00 Promozione delle risorse negli adolescenti e nei bambini con problematiche relazionali ed affettive 30,00 24,00 Intervento psicologico a favore di bambini (0-14 anni) che presentano problematiche nella sfera del sonno 25,00 20,00

4 Modalità di erogazione del servizio L'erogazione del servizio potrà essere effettuato tramite due modalità distinte quella prestazionale e quella che prevede la formulazione di un piano di assistenza individuale (PAI) Servizio di cure domiciliari prestazionale o infermieristico accessi a settimana o tutelare accessi a settimana o medico accessi a settimana o psicologico accessi a settimana o riabilitativo accessi a settimana o cousenling assistente sociale accessi a settimana Questa tipologia di assistenza socio sanitaria è caratterizzata dalla saltuarietà dell'intervento assistenziale senza la stesura del PAI (piano di assistenza individuale) fa riferimento, pertanto, alla prestazione singola erogata dal professionista. L'entità economica da corrispondere per l'intervento è definita dal tariffario, parte integrante di codesto contratto, allegato al documento. Servizio di cure domiciliari con presa in carico del paziente e stesura del PAI (piano di assistenza individuale). Questo tipo di servizio prevede la presa in carico dell'utente quindi, la condivisione la elaborazione e l'erogazione di un intervento assistenziale articolato anche con più professionali. Vengono definiti degli obiettivi e le modalità di raggiungimento degli stessi all'interno di moduli appositi che sono parte integrante del fascicolo sanitario. L'entità economica di tale intervento deve essere definita con l'utente in fase di sottoscrizione del contratto stesso. I professionisti interessati nell'erogazione di tale servizio sono:

5 o infermiere accessi a settimana o OSS accessi a settimana o medico accessi a settimana o psicologico accessi a settimana o fisioterapista accessi a settimana o assistente sociale accessi a settimana La frequenza e la durata degli interventi mi sono state illustrate, sono state concordate con me e sono riportate nel Piano di Assistenza. La Cartella dell'assistenza Domiciliare deve essere disponibile nella la mia residenza o SI o NO Il Servizio di assistenza domiciliare inizierà in data / / Il Servizio di assistenza domiciliare terminerà in data / / Accordo tra le parti La Cooperativa Sociale In Housing Care ha concordato con me il Piano di Assistenza. Il Piano di Assistenza fa riferimento gli orari di arrivo e di partenza del personale, le modalità di accesso e le procedure di sicurezza, il Servizio di Assistenza Domiciliare da fornire come mi è stato dettagliatamente illustrato. Ho ricevuto il presente Regolamento dei Servizi di Assistenza Domiciliare e il presente accordo scritto con l'utente e compreso i termini e le condizioni di fornitura del servizio. Mi sono state spiegate le responsabilità in materia di salute e sicurezza riguardo a me stesso e allo staff della Cooperativa Sociale In Housing

6 Care. Ho compreso le modalità per la revisione di questo Accordo. La Società mi ha spiegato la mia responsabilità per la manutenzione dei dispositivi o attrezzature mediche occorrenti e la mia responsabilità di assicurarne la disponibilità allo staff di assistenza. Sono consapevole che la Cooperativa Sociale In Housing Care non assume alcuna responsabilità per qualsiasi danno accidentale e/o rotture a beni o cose di mia proprietà. Mi è stato spiegato che io sono responsabile delle modalità di accesso del personale di assistenza nella mia abitazione e ho compreso che io sono responsabile per l'organizzazione del sistema di sicurezza a garanzia dell'accesso del personale. Mi impegno a tenere indenne e/o rimborsare la Cooperativa Sociale In Housing Care con riferimento a tutti i costi e spese sopportate dalla medesima Cooperativa e che derivino, direttamente o indirettamente, dalla violazione di uno qualsiasi dei miei obblighi derivanti dal presente Accordo. La Cooperativa In Housing Care mi ha comunicato il prezzo corrispettivo del Servizio di Assistenza Domiciliare che mi sarà fornito. Questo prezzo sarà riesaminato periodicamente ed eventuali variazioni mi saranno comunicate con un preavviso di una settimana compatibilmente con le condizioni cliniche e con la necessità di variare il piano assistenziale in modo tempestivo per renderlo appropriato ed efficace al nuovo stato di salute. Mi è stato anche comunicato che potrebbero essere previsti costi aggiuntivi per i fine settimana e nei giorni festivi e per accessi notturni. Ho compreso che posso richiedere la modifica del servizio in qualsiasi momento contattando la Cooperativa In Housing Care per iscritto. Capisco che, a meno di circostanze eccezionali, devo fornire più di 24 ore di preavviso. Se non riesco a dare un adeguato preavviso, sono consapevole che mi è comunque addebitato il prezzo del servizio. Il contenuto di questo Regolamento e Accordo Scritto mi è stato spiegato dettagliatamente, è stato concordato con me e sono d'accordo quindi con il suo contenuto e la sua attuazione. NOME E COGNOME FIRMA PER ESTESO DATA Utente o Suo rappresentante Rappresentate Coop. IHC Importo da corrispondere + IVA 4 % Importo Totale

7 Tariffe e metodi di pagamento I corrispettivi dovuti da parte dell'utente riflettono il tipo e la frequenza dei servizi di Assistenza Domiciliare concordati nel Piano di Assistenza dell'utente. I prezzi corrispettivi sono indicati nell'appendice allegata al presente Accordo e sono visionabili sul sito internet alla sezione "le nostre tariffe". È prevista una tariffa minima di mezz'ora per ogni visita (Infermiere - OSS - ASA) o comunque una tariffa ad accesso (medico - FKT). Ogni modifica del Piano di Assistenza deve essere indicata nel nuovo Piano di Assistenza e la modifica deve riflettere i servizi e le tariffe modificate e qualsiasi altra variazione concordata tra utente e Cooperativa In Housing Care. L'utente è informato per iscritto dell'effetto di tali modifiche e dei diversi prezzi corrispettivi dovuti. Il pagamento potrà avvenire, in contanti, direttamente al professionista tramite emissione di fattura immediata da parte della Cooperativa IHC. Oppure, soprattutto per i piani di assistenza che si protraggono per diversi giorni, al termine dell'assistenza stessa e comunque ogni 14 giorni. Il pagamento, in tal caso potrà avvenire in contanti, tramite assegno bancario o, preferibilmente, tramite bonifico bancario intestato a In Housing Care - Via Mincio,20/ Milano - IBAN IT90D Banca Credito Cooperativo di Carugate Filiale di Usmate Velate Via Roma 64 Cap ABI: CAB: Codice BIC: GATEITMM Avvisi e comunicazioni In considerazione della natura particolare del servizio e della necessità intercorrenti di una comunicazione rapida ed efficace, in merito all'organizzazione del servizio, degli accessi degli operatori, dell'assenza a domicilio dell'interessato o del mutamento delle condizioni cliniche dello stesso sono ammesse comunicazioni telefoniche al numero verde Qualsiasi altra comunicazione deve essere fatta da una delle parti all'altra parte via e mail, fax, raccomandata a mano o per posta raccomandata AR all'indirizzo dell'altra parte indicato nel Piano di Assistenza. Se si invia la comunicazione tramite e

8 mail, salvo prova contraria, si considera ricevuta il giorno in cui è stato inviata. Se inviata tramite fax si considera ricevuta in base al rapporto di trasmissione. Se inviata per raccomandata a mano si considera ricevuta al momento in cui la raccomandata a mano è stata consegnata a mano. Se inviata per posta raccomandata con avviso di ricevimento si considera consegnata nel giorno indicato sulla ricevuta di ritorno. Controversie Il presente Accordo tra l'utente e la Cooperativa Sociale In Housing Care s'intende concluso in Italia e regolato dalla Legge italiana. Per la soluzione di controversie civili e penali derivanti dalla conclusione del presente Accordo, la competenza territoriale è esclusivamente quella del Foro di Roma