LA CEFALEA tra la psiche ed evidenze farmacologiche di trattamento

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1 LA CEFALEA tra la psiche ed evidenze farmacologiche di trattamento

2 CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2 EDIZIONE Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

3 CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2 EDIZIONE Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society Cefalee primarie Cefalee secondarie Nevralgie craniche e dolori facciali centrali Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

4 All ultimo punto, tra le cefalee secondarie: CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO Cefalea attribuita a disturbo depressivo maggiore Cefalea attribuita a disturbo di panico Cefalea attribuita a disturbo d ansia generalizzato Cefalea attribuita a fobia sociale Cefalea attribuita a disturbo d ansia di separazione Cefalea attribuita a disturbo post-traumatico da stress Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato I criteri dell ICHD-II considerano queste forme basandosi sulla positività dei criteri del DSM-IV e sulla stretta associazione del sintomo cefalea con questi criteri. In questi casi la cefalea non ha caratteristiche tipiche.

5 CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO è una categoria introdotta con l ultima classificazione IHS il confine, soprattutto con le forme di tipo tensivo o miste, è spesso sfumato 1) alcuni tipi di farmaci (antidepressivi triciclici) sono efficaci tanto in una situazione quanto dell altra 2) a volte nella stessa persona i criteri possono essere soddisfatti o meno a seconda del periodo in cui il caso viene valutato 3) esistono pochi studi sulla familiarità della cefalea di tipo tensivo, per la quale si ipotizza comunque un eredità multifattoriale 4) secondo i criteri ICHD-II la cefalea di tipo tensivo è individuata soprattutto sulla base di criteri di esclusione e viene curata particolarmente la diagnosi differenziale con la cefalea emicranica

6 cefalee primarie CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2 EDIZIONE Cefalee primarie: Cefalea di tipo tensivo Emicrania Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali Altre cefalee primarie Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

7 DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA PEDIATRICA 22% 3% 75% EMICRANIA TIPO TENSIVO C. SINTOMATICA

8 DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA PEDIATRICA EMICRANIA 2% 98% EMICRANIA CRONICA ALTRE FORME

9 DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA PEDIATRICA CEFALEA TENSIVA 40% 60% FORME CRONICHE O FREQUENTI ALTRE FORME

10 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo episodica B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese frequente: > 1/mese < 15/mese

11 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:

12 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo cronica A: la cefalea è presente per più di 15 gg al mese da oltre tre mesi e soddisfa i criteri B e D B: la cefalea dura ore o può esser continua C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia NB: viene catalogata separatamente ma comunque ammessa la cefalea di tipo tensivo non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici si parla di cefalea di tipo tensivo e non di cefalea tensiva

13 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Egger (1988) descrive una diagnosi psichiatrica nel 20.5% dei preadolescenti cefalalgici rispetto al 9,2% dei non cefalalgici. Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane. Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo tensivo, analizzando in particolare la qualità del funzionamento di tali pazienti ed il loro grado di adattamento. E stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach)

14 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO A- Gruppo Sperimentale ( clinico ): composto da bambini e adolescenti per cui è stata richiesta una consultazione all Istituto di Ricerca Burlo Garofolo di Trieste (nel periodo compreso tra Marzo 2003 e Febbraio 2004) e a cui è stata fatta una diagnosi neurologica di cefalea tensiva. B- Gruppo di controllo: composto da soggetti della popolazione generale (studenti di cinque classi medie superiori e di quattro classi medie inferiori, e rispettivi genitori) suddiviso in: - Gruppo di Controllo 1 ( lamentele somatiche ): include tutti i soggetti che hanno dato: un punteggio=2 (l affermazione è molto vera, o per lo più vera) all item 56b soffro di mal di testa un punteggio=1 (l affermazione è in parte o qualche volta vera) all item 56b soffro di mal di testa ma hanno ottenuto un punteggio totale sulle lamentele somatiche almeno pari a 2. - Gruppo di Controllo 2 ( soggetti sani ): include tutti i soggetti il cui punteggio totale alle lamentele somatiche è risultato pari a zero.

15 CEFALEA DI TIPO TENSIVO cefalee primarie

16 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Punteggio Medio agli Item 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Gr. Itemclinico Gr. somatico Gr. sani

17 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO pur non essendoci differenze nel rendimento scolastico, si possono ipotizzare differenze importanti nella modalità dell andare a scuola. Ad esempio all item 9 (pensieri che non riesco ad evitare) molti ragazzi con cefalea tensiva hanno riferito, come pensiero che non riescono ad evitare, quello della scuola. Per quanto possa essere buona la resa, l ideale da raggiungere resta sempre più elevato e ciò può creare un notevole disagio 0,7 Punteggio Medio agli Item 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Gr. clinico Gr. somatico Gr. sani 0 Item 30 : ho paura di andare a scuola

18 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Gli item più significativi: Item 14: Piango molto Item 30 Ho paura di andare a scuola Item 31 Ho paura di poter pensare o fare qualcosa di male Item 33 Sento che nessuno mi ama Item 35 Mi sento privo di valore o inferiore Item 45 Mi sento nervoso o teso Item 50 Sono troppo timoroso o ansioso Item 52 Mi sento troppo colpevole Item 71 Sono ipersensibile o mi imbarazzo facilmente Item 112 Mi preoccupo troppo

19 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Questi risultati fanno capire come il mal di testa non venga vissuto come un sintomo a sé stante, ma comporti tutta una numerosa serie di disturbi, indice del fatto che il soggetto utilizza il proprio corpo per esprimere il disagio psicologico che vive.

20 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Fin qui abbiamo considerato quelli che vengono descritti come problemi di internalizzazione (ritiro, ansia, lamentele somatiche, depressione). Non si possono però trascurare le tematiche riguardanti i problemi di esternalizzazione (comportamenti oppositivi o aggressivi).

21 cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO il sintomo di un problema dell adattamento Questi dati confermano quanto già sostenuto in letteratura riguardo al disagio psicologico che caratterizza i bambini e gli adolescenti con cefalea tensiva. Tale disagio non va interpretato solo attraverso i problemi di tipo internalizzante, sicuramente importanti per questi soggetti, ma implica un analisi più approfondita delle capacità di adattamento che coinvolgono il funzionamento generale dell individuo e tutte le sue funzioni. Cefalea: sintomo consentito?

22 cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO cosa ricercare 1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione) 2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio) 3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira) 4) disturbi del sonno 5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità) 6) diminuita sociabilità 7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola 8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni) 9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico) 10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso (criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92) Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di quest ultimo ha maggiori probabilità di essere efficace

23 CEFALEA DI TIPO TENSIVO cefalee primarie L indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema: Gli approfondimenti e gli eventuali trattamenti psicoterapeutici vanno considerati. Essi vanno proposti al momento opportuno, quando cioè vi è lo spazio per la loro accettazione. Il trattamento sintomatico si basa sui FANS. Il trattamento, anche farmacologico, dei problemi psichiatrici frequentemente associati è importante. L amitriptilina dovrebbe essere usata con cautela in media ad 1 mg/kg/die, fino a mg in un unica dose serale. Attenzione al fatto che non esiste l indicazione per la cefalea ma solo per l enuresi (a partire dai 6 anni) e per la depressione ( a partire dai 16 anni). - buon livello di evidenza clinica nell adulto (p<0,001) -

24 CEFALEA DI TIPO TENSIVO cefalee primarie L indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema: EBM L amitriptilina sarebbe più efficace di alcune terapie fisiche (massaggi, manipolazioni spinali.) Le evidenze di efficacia dei trattamenti fisici sono molto deboli Numerosi autori sostengono che non è comunque indispensabile la diagnosi di depressione affinchè l amitriptilina sia efficace

25 cefalee primarie EMICRANIA 8 10 % di prevalenza in media nell età pediatrica a anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale 40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi

26 cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz aura 1.2 Emicrania con aura aura tipica con cefalea emicranica aura tipica senza cefalea emicrania emiplegica familiare emicrania emiplegica sporadica emicrania di tipo basilare 1.3 Sindromi periodiche 1.4 Emicrania retinica 1.5 Complicanze dell emicrania emicrania cronica stato emicranico aura persistente senza infarto infarto emicranico epilessia indotta dall emicrania 1.6 Probabile emicrania

27 cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz aura A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte) E) Non attribuita ad altra condizione o patologia NB: Se il paziente si addormenta durante l attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

28 cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz aura (dolore pulsante) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:

29 cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz aura (nausea-vomito) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:

30 cefalee primarie EMICRANIA Emicrania con aura A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi 3) disturbi del linguaggio completamente reversibili C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno un sintomo dell aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti D) Una cefalea che inizia durante l aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i principali) per l emicrania senz aura E) Non attribuita ad altra condizione o patologia Insomma, è come l altra, in più ha l aura. Naturalmente, esiste l aura tipica senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi

31 cefalee primarie EMICRANIA Emicrania con aura (sintomi visivi) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:

32 cefalee primarie EMICRANIA Emicrania con aura (parestesie) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:

33 cefalee primarie EMICRANIA Terapia dell attacco: Fans (paracetamolo o ibuprofene) Associazione (indometacina-caffeina-proclorperazina) > 12 aa Sumatriptan > 12 aa Il farmaco va somministrato ai primi sintomi. Suggerito l uso di procinetici (es metoclopramide) La via parenterale è più efficace

34 Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)

35 Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica) EBM: 1) Non provata l efficacia nel bambino di: Nimodipina, timololo, papaverina, pizotifene, trazodone, 5-0H triptofano, clonidina, metoclopramide Topiramato? (Winner 2005 P=0.061 oppure 0.02 a seconda del parametro considerato) 1) Efficaci: Propanololo (1 mg/kg/die in 3 frazioni di dose) Flunarizina (5mg/die) 1) Gli studi sull amitriptilina e su altri farmaci non sono basati sull evidenza (l efficacia non può essere esclusa) (es: Lewis 2004: amitriptilina 1 mg/kg/die efficace nell 80% dei casi studio non contollato)

36 Profilassi QUANDO ATTUARLA? VALUTAZIONE OGGETTIVA (DIARIO) NON TRASCURARE L EVENTUALE COMORBIDITA PSICHIATRICA NON TRASCURARE I CAMBIAMENTI NELLO STILE DI VITA