Dalle Case della Salute ai PDTA: le nuove modalità organizzative e la sfida dei risultati
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1 Dalle Case della Salute ai PDTA: le nuove modalità organizzative e la sfida dei risultati MARA MORINI AUSL di Bologna CARD - Perugia,18 aprile 2013
2 Contesto Invecchiamento della popolazione Intensificarsi della complessità assistenziale Aumenterà la gravità e il numero di anni con disabilità Aumenterà la probabilità di non autosufficienza Riduzione della rete familiare Risorse limitate, contenute
3 G. Savorani * Farmacoenomia * Bologna 22 settembre 2012 *
4 Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute, essendo la causa principale di uso dei servizi, consumando il 78% dell intera spesa sanitaria. 4
5 Le prime 10 cause di morte nel mondo dal 2004 al 2030 Brusaferro
6 ISTAT 2011
7 Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study lancet 2012 Karen Barnett, Stewart W Mercer, Michael Norbury, Graham Watt, Sally Wyke, Bruce Guthrie
8 OECD 2012 aggiustata con il tasso dell inflazione
9 Rapporto Oasi 2012 La spesa sanitaria corrente a carico del SSN è cresciuta nel 2011 del 0,9% rispetto al 2010, un aumento contenuto rispetto all anno precedente (+1,4%) a conferma di un deciso rallentamento del trend di crescita degli ultimi anni (dal 2001 al 2010 il tasso di crescita medio annuo della spesa pubblica è stato del 4,1%, a fronte di un 8,1% nel periodo ).
10 Effetti delle manovre sul finanziamento 2010/ Fino al mld circa ,5 mld ,9 mld -6,0 mld -2,0 mld ,6 mld -1,7 mld -0,9 mld -1,8 mld ,6 mld ,6 mld previsione finanziamento al lordo delle manovre finanziamento (post191/2009, 122/2010, 220/2010 e 11/2011) finanziamento (post spending review luglio 2012) finanziamento (legge di stabilità ottobre 2012) Dato elaborato da CGIL e Centro Interregionale Studi e Documentazione e Sole 24 Ore, 2012
11 Le ricadute delle manovre del Governo Finanziamento nazionale ante spending reviw Anno 2012 Anno ,75% 0,41% Tagli spending review Finanziamento nazionale post spending reviw ,91% -0,42% Tagli Legge di stabilità Finanziamento nazionale post Legge di stabilità %
12 Finanziamento RER 2013 (2014 e 15?) Anno 2012 Anno 2013 Finanziamento RER (DGR 653/2012) Stima finanziamento RER post spending review Stima finanziamento RER indistinto post Legge di stabilità Finanziamento RER (DGR 653/2012) Stima finanziamento RER post spending review Stima finanziamento RER indistinto post Legge di stabilità Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Anno 2015
13 Il rinnovamento dei Sistemi Sanitari Efficienza Sostenibilità
14 Tre possibili direttrici di intervento: 1. la ricerca di maggiore efficienza 2. la definizione di priorità, con l adozione di esplicite scelte di razionamento 3. la ricerca di risorse aggiuntive Rapporto Oasi 2012
15 la ricerca di maggiore efficienza L efficientamento inteso in senso tradizionale ha esaurito almeno in molti contesti le proprie potenzialità, l unico modo per conseguire benefici apprezzabili in termini di efficienza, ma anche di qualità e appropriatezza dei servizi, diventa la ricerca di innovazioni di «prodotto» e di «processo», cioè di soluzioni che garantiscano una maggiore integrazione delle risorse, degli interventi, delle professionalità. Rapporto Oasi 2012
16 l introduzione di modelli assistenziali basati sulla logica della «presa in carico» del paziente cronico la riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura lo sviluppo di reti interaziendali per patologia la creazione di forme di associazionismo che coinvolgano medici di medicina generale, infermieri e/o specialisti CDS I PDTA case management, creazione di percorsi riabilitativi terapeutici individuali, assistenza domiciliare multi-disciplinare Rapporto Oasi 2012
17 Il nuovo assetto organizzativo 22/04/
18 Assetto organizzativo Comitato di Dipartimento Direttore Dipartimento Cure Primarie Ufficio di Direzione UOSD Supporto Direzionale Area Dipartimentale dell Assistenza Medica e Specialistica Area Dipartimentale Promozione della Salute Donna e Bambino Area Dipartimentale SATeR U.O.C. Amministrativa UOS Supporto Amministrativo alle Attività Dipartimentali 22/04/
19 ARTICOLAZIONE AREA ASSISTENZA MEDICA E SPECIALISTICA Area Dipartimentale dell Assistenza Medica e Specialistica UOSD Geriatria Territoriale e disturbi cognitivi UOC Cure Primarie e Specialistica Porretta T. UOC Cure Primarie e Specialistica S. Lazzaro UOC Cure Primarie e Specialistica Casalecchio UOC Cure Primarie e Specialistica S. Giovanni P. UOC Cure Primarie e Specialistica Savena- Idice UOC Cure Primarie e Specialistica Reno- Galliera UOC Cure Primarie e Specialistica Borgo P.- Reno UOC Cure Primarie e Specialistica Navile S.Isaia UOC Cure Primarie e Specialistica Savena UOC Cure Primarie e Specialistica S. Donato- S. Vitale UOSD Cure Primarie e Specialistica S. Stefano UOS MEDICINA PENITENZIARIA UOS C.A.S.A /04/2013
20 Il Direttore di UOC Funzioni di governo : Consumi (farmaceutica, specialistica, etc ) Clinical Governance (appropriatezza, qualità, strumenti audit, PDTA ) Applicazione degli Accordi Funzioni trasversali: Assistenza specialistica attraverso incarico di alta specializzazione sovrintende le attività delle UU.OO Referente di OBV annuali per il DCP (es.responsabile di percorso per il DCP, interfacce, produzione, garanzia ) 22/04/
21 I sistemi di gestione e le leve di governo Governo dei consumi/ produzione (Budget) Percorsi PDTA e VPP Accordo della Medicina Generale Case della Salute 22/04/
22 ADI/ADR/ADP NCP Bologna Borgo Panigale Reno 1 Reno 2 Navile 1 Navile 2 Navile 3 Porto 1 Porto 2 Saragozza S. S. Stefano 1 Stefano 2 Savena 1 Savena 2 Savena 3 S. Donato 1 S. Donato S. Vitale 1 S. Vitale NCP 1 NCP 2 NCP 3 NCP 4 NCP 5 NCP 6 NCP 7 NCP 8 NCP 9 NCP 10 NCP 11 NCP 12 NCP 13 NCP 14 NCP 15 NCP 16 NCP 17 NCP 18 Spesa in per ADI/ADR/ADP MMG del NCP spesa per ADI/ADR/ADP Spesa in per ADI/ADR/ADP per assistito 22 22/04/2013
23 % DDD brevetto scaduto/ NCP NCP 1 Borgo Panigale NCP 41 Monterenzio Ozzano Emilia NCP 40 Pianoro Loiano Monghidoro 66,00% NCP 39 San Lazzaro di Savena NCP 2 Reno 1 NCP 3 Reno 2 NCP 4 Navile 1 NCP 38 Valle del Setta 64,00% NCP 5 Navile 2 NCP 37 Media Valle del Reno NCP 36 Alta Valle del Reno NCP 35 Valle del Samoggia NCP 34 Valle del Lavino NCP 33 Sasso Marconi NCP 32 Casalecchio di Reno NCP 31 Anzola Emilia 64,52% 62,00% 60,00% 58,00% 56,00% 54,00% 52,00% 50,00% NCP 6 Navile 3 NCP 7 Porto 1 NCP 8 Porto 2 NCP 9 Saragozza NCP 10 S. Stefano 1 NCP 11 S. Stefano 2 NCP 12 Savena 1 NCP 30 Calderara di Reno NCP 29 Sala Bolognese - Decima 55,87% NCP 13 Savena 2 NCP 14 Savena 3 NCP 28 Crevalcore S. Agata Bolognese NCP 27 San Giovanni in Persiceto NCP 15 S. Donato 1 NCP 16 S. Donato 2 NCP 26 Castenaso NCP 25 Molinella NCP 24 Budrio NCP 23 Minerbio NCP 22 + Baricella Granarolo Malalbergo + Castelmaggiore NCP 17 S. Vitale 1 NCP 18 S. Vitale 2 NCP 19 Pieve di Cento Castello D'Argile Argelato NCP 21 Bentivoglio NCP 20 S. Pietro S. Giorgio in Casale di Piano Galliera 22/04/
24 Nucleo Cure Primarie La Matrice di responsabilità Geriatria e disturbi cognitivi Servizio di Continuità Assistenziale Assistenza specialistica Gestione PDTA Assistenza domiciliare e Cure palliative Direttore UOC 22/04/
25 I sistemi di gestione e le leve di governo Governo dei consumi/ produzione (Budget) Percorsi PDTA e VPP Accordo della Medicina Generale Case della Salute 22/04/
26 Nelle direttrici del cambiamento il DCP assume un nuovo ruolo, da funzionale a gestionale e di GOVERNO CLINICO Uno degli strumenti del Governo Clinico riguarda la realizzazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) per la reale della presa in carico 22/04/
27 Cos è il PDTA E la migliore sequenza spazio-temporale, codificata, degli interventi diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per la gestione di uno specifico problema di salute 22/04/
28 Valore aggiunto del PDTA Equità Qualità tecnico-professionale e organizzativa Semplificazione Tempestività Appropriatezza Sicurezza Garanzia per il cittadino 22/04/
29 I nostri attuali PDTA 22/04/
30 Schede di Valutazione Performance di Percorso (VPP) Le Schede VPP contengono pochi indicatori: espressione di diverse dimensioni della qualità (accessibilità, equità, semplificazione, presa in carico, relazione, sicurezza, comunicazione, partecipazione, ) che leggono interfacce/fasi critiche del processo facilmente e frequentemente rilevabili (preferibimente ogni 3 mesi) tali da permettere di cogliere l andamento del percorso e poter intervenire tempestivamente con azioni correttive in caso di necessità 22/04/
31 Il DCP ha individuato un responsabile di percorso Per il percorso nascita il responsabile verifica se mantenuti e rispettati gli indicatori e agisce direttamente sulla produzione. Per altri Percorsi più una valutazione di garanzia e di appropriatezza. 22/04/
32 Ruolo del DCP Il DCP è attraversato da molti PDTA e concorre alla loro progettazione, realizzazione, monitoraggio e verifica Per gli ambiti di competenza, contribuisce a: individuare gli indicatori delle interfacce monitorare e sostenere la linea produttiva verificare i risultati revisionare il processo per eventuali interventi correttivi 22/04/
33 22/04/
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36 INDICATORI DI QUALITA % pz con scompenso trattati propriamente
37 % pz trattati propriamente post IMA INDICATORI DI QUALITA
38 I sistemi di gestione e le leve di governo Ripensare il ciclo di programmazione e controllo con la responsabilità legata al percorso (Focus sulla Persona) e i costi valutati per attività (Activity-Based Management) e non per struttura 38
39 I sistemi di gestione e le leve di governo Governo dei consumi/ produzione (Budget) Percorsi PDTA e VPP Accordo della Medicina Generale Case della Salute 22/04/
40 ACCORDO INTEGRATIVO Assistenza primaria
41 6 capitoli Ambiti principali dell Accordo Locale CASE DELLA SALUTE 9 in corso di attivazione complessive PDTA 32 in progress Scelta dei PDTA a maggiore coinvolgimento MMG e definizione degli indicatori di progetto FORMAZIONE/RICERCA ADI Sviluppo dei piani assistenziali individuali, attuazione della rete cure palliative GOVERNO DELLA DOMANDA Vincoli normativi, utilizzo dei farmaci a brevetto scaduto, controllo della sicurezza e dell efficacia della prescrizione INFORMATIZZAZIONE
42 Bozza scheda Fragili IPOTESI DI LAVORO SCHEDA DI VALUTAZIONE FRAGILITÀ COMORBILITÀ (INDICE DI CHARLSON) STABILITÀ DOLORE AUTONOMIA / CONTESTO FAMIGLIARE PRENDERSI CURA DELLA PROPRIA SALUTE
43 I sistemi di gestione e le leve di governo Governo dei consumi/ produzione (Budget) Percorsi PDTA e VPP Accordo della Medicina Generale Case della Salute 22/04/
44 Il nuovo assetto organizzativo: Le Case della Salute come nodo della Rete dei servizi territoriali e non solo Una nuova struttura organizzativa flessibile con al centro la persona che si sviluppa intorno alle CdS, caratterizzata da una struttura/sede madre e strutture satelliti di minori dimensioni, variamente distribuiti, tali da garantire l equità di accesso e di trattamento ai PDTA, una vera integrazione interprofessionale, coerente con un modello organizzativo per intensità di cura. 44
45 Piano aziendale Case della Salute L Azienda ha, nel Piano aziendale delle Case della Salute, la realizzazione tra 15 e 22 progetti, dove le Case della Salute si inseriscono in una rete di sedi di Nuclei delle Cure Primarie, poliambulatori e ambulatori di medici singoli o associati già esistenti. La realizzazione delle Case della Salute nella realtà dell Azienda Usl di Bologna, sarà caratterizzata da specificità relative anche alle caratteristiche orogeografiche del territorio. Nelle aree montane a bassa densità abitativa dovrà essere garantita la continuità dell assistenza evitando forzati spostamenti degli assistiti. Pertanto, permarranno le presenti aggregazioni di servizi sanitari e sociali anche in forma sporadica. 45
46 La delibera regionale prevede Dimensioni GRANDE m² (Sopra abitanti) CUP + Sportello unico + PUA + Assistenza primaria Tutti i servizi sanitari territoriali e socio sanitari Eventuali Centro Residenziale e diurno psichiatrico, RSA, Centro diurno anziani, Centro Residenziale e diurno disabili, Commissione invalidità civile MEDIA m² (Comuni medi) CUP + Sportello unico + Assistenza primaria Punto prelievi/screening colon poliambulatorio ADI Vaccinazioni Eventuali servizi di diagnostica, consultorio, CSM, Neuropsiciharita, UVM, RSA, Centro Diurno, Screening PICCOLA m² (piccoli comuni o quartieri) CUP + Assistenza primaria (Medicina di Gruppo e Amb. pediatrico eventuale) Eventuale punto prelievi/screening colon
47 INDICAZIONI PROGETTUALI REGIONALI AREA PUBBLICA MODELLO COMUNE AREA CLINICA AREA DI STAFF LINEE DI GUIDA PER GARANTIRE: OMOGENEITA del modello sul territorio regionale - organizzazione degli spazi - tipologia di servizi - segnaletica RICONOSCIBILITA (logo, gamme cromatiche per i diversi spazi)
48 Servizi amministrativi Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa PICCOLA MEDIA GRANDE CUP Sala Riunioni Sportello Unico Sala Polivalente CUP Sportello Unico Uffici Distribuzione Ausili Protesici Sala Polivalente Distribuzione Ausili Protesici CUP Sportello Unico Sala Riunioni Sala Polivalente
49 Dimensione piccola Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Prevenzione Servizi Sociali AMBULATORI Infermieristico Continuità Assistenziale H12 Osservazione-Terapie Ostetrico Specialistico Coordinamento ADI Punto Prelievi Ass.te Sociale
50 Dimensione media Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Prevenzione Servizi Sociali AMBULATORI Infermieristico Continuità Assistenziale H12 Osservazione-Terapie Poliambul. Coordin. Ass.za Domiciliare Vaccinazioni Ambulatori Igiene Pubblica Ostetrico Specialistico Coord ADI Medicina di gruppo Ambulatorio PLS Guardia Medica Palestra polivalente Consultorio familiare Pediatria di Comunità UVM anziani e disabili Screening Ass.te Sociale
51 Dimensione grande Punto di Accoglienza Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Attivazione facoltativa Prevenzione Servizi Sociali Emergenze Punto prelievi AMBULATORI Emergenze Infermieristico Cont. Assistenziale H12 Osservazione Terapie Poliambulatorio Diagnostica immagini Riabilitazione Palestra Pol.nte CSM UVM anziani e disabili Vaccinazioni Ambulatori Igiene Pubblica Screening Ass.te Sociale Ostetrico NPI Coord ADI Ser.t Specialistico Cons. Familiare Med.Gruppo Pediatria di Comunità Amb Pediatrico PLS Guardia Medica Centro Diurno Psichiatrico RSA Struttura protetta Medicina legale Servizio Sociale CD anziani
52 Le Case della Salute nell area metropolitana Distretto Sedi HUB Sedi Spoke Area Est Nani Bologna Beroaldo Navile Tiarini/Montebello Saragozza Pianura Est Budrio Molinella San Pietro in Casale Pieve di Cento Pianura Ovest San Giovanni Crevalcore Casalecchio Casalecchio Sasso Marconi Bazzano Zola Predosa Porretta Porretta Castiglione Vergato Vado/Monzuno San Lazzaro San Lazzaro Loiano Pianoro
53 L importanza del Percorso formativo In ognuna delle Case della Salute opererà un team multiprofessionale e multidisciplinare in grado di operare secondo questi principi e modalità. Il Percorso formativo avviato autunno 2012 ha lo scopo di consolidare conoscenza, relazione, fiducia e competenze negli operatori dei team di ciascuna Casa della Salute attiva. Infatti operare nella Casa della Salute richiede una reale disponibilità al lavoro integrato e interprofessionale per assicurare la presa in carico del cittadino con bisogni complessi pertanto richiede un cambiamento culturale che concretizzi il diverso approccio al cittadino da realizzare 53 anche al di fuori delle stesse Case.
54 Progetto di formazione per le case della Salute COSTRUIAMO UNA CASA PER L ACCESSIBILITÀ, LA CONTINUITÀ E QUALITÀ DELLE CURE La formazione di alcuni professionisti facilitatori della comunicazione e dell integrazione professionale è lo strumento con cui si può accompagnare il cambiamento. Con la finalità di sviluppare la: Capacità di analisi del contesto e dei bisogni Capacità di definire soluzioni organizzative Capacità di gestire processi organizzativi Capacità relazionali Sono formati circa 120 facilitatori per 9 Case della Salute Chersich, Nani, San Lazzaro, Crevalcore, Sede San Pietro in Casale, Budrio, Porretta, Vergato, Sasso Marconi 54
55 Case della Salute Funzionanti Ausl Bologna Distretto Nome Casa della Comune sede Tipologia dgr Note salute Bologna Chersich Bologna M In fase di ridefinizione i percorsi interni Nani Bologna M In fase di ridefinizione i percorsi interni Porretta Porretta Porretta M In fase di ridefinizione i percorsi interni Casalecchio Sasso Marconi Sasso Marconi P Funzionante Pianura ovest Crevalcore Crevalcore P Funzionante dopo il sisma in prefabbricati Pianura est S. Pietro in Casale Reno Galliera S. Pietro in Casale Reno Galliera M In fase di ridefinizione i percorsi interni S.Lazzaro P Funzionante
56 Schema 1. Case della Salute programmate az Bologna Distretto Nome casa della salute Tipologia dgr Avvio Note Navile G In fase di progettazione S.Isaia M 2014/15 In fase di progettazione Bologna Area est G Si è costituito gruppo di lavoro In fase di progettazione S. Lazzaro Loiano M 2013 giugno Si è costituito gruppo di lavoro In fase di realizzazione Porretta Casalecchio Pianura ovest Pianura est Vergato M 2013 Si è costituito gruppo di lavoro In fase di realizzazione Vado/Monzuno P Vincolata da fattori Casa della salute satellite esterni Castiglione dei Pepoli M Casa della salute satellite Casalecchio di Reno G 2014/15 In fase di progettazione Bazzano M 2013/14 Si è costituito gruppo di lavoro In fase di realizzazione Zola Pedrosa P 2014 Casa della salute satellite San Giovanni in Persiceto M 2013/14 Si è costituito gruppo di lavoro In fase di realizzazione Budrio M 2013 Si è costituito gruppo di lavoro In fase di realizzazione Molinella M 2014 Casa della salute satellite
57 Elementi importanti strategici non si potranno creare differenze o privilegi per i pazienti di quei medici che hanno sede nella CdS. Il rapporto fiduciario Medico-Paziente e la fidelizzazione al proprio Medico/Pediatra di famiglia andrà sempre privilegiata resta la possibilità, per ciascun cittadino, di rivolgersi per un problema di salute per cui trova difficoltà ad orientarsi di rivolgersi presso la CdS di riferimento rispetto alla propria residenza. In tale sede attraverso la presenza un Punto di Accoglienza (amministrativo-sanitario) riceverà le informazioni e l assistenza utili per essere collocato nel setting assistenziale più appropriato. In altre situazioni la CDS potrà essere il centro dove si monitora la patologia cronica o si avrà il completamento diagnostico ( eco generalista, rx per le piccole urgenze ) accesso programmato ad una medicazione o ciclo di terapia, prevenzione primaria (es.vaccinazioni, ) o secondaria (es.screening, somministrazione della carta del rischio cardiovascolare ecc.) sarà lo stesso MMG/PLS che invierà il proprio assistito nella CdS. 57
58 La pianificazione della Casa della Salute nella regione Emilia- Romagna Allo stato attuale risultano pianificati nelle Aziende USL di tutta la Regione 111 progetti di Case della Salute, di cui 49 dichiarate funzionanti e 62 programmate.
59 La pianificazione della Casa della Salute nella regione Emilia-Romagna Case della Salute pianificate in Emilia-Romagna
60 La pianificazione della Casa della Salute nella regione Emilia-Romagna Percentuale Casa della Salute piccola, media, grande, programmate per Area Vasta
61 Il confronto con i protagonisti del cambiamento nelle Case della Salute funzionanti Caratteri distintivi Casa della Salute della COSTA: MEDIA Casa della Salute BARBERINI: MEDIA Casa della Salute FABBRICO: PICCOLA Casa della Salute MODIGLIANA : GRANDE Casa della Salute SAN SECONDO PARMENSE: GRANDE
62 Saluti CASA DELLA SALUTE BARBERINI AUSL Bologna
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65 IL PROFILO DEI NUCLEI
66 IL METODO Progetto: Regione Emilia Romagna e T. Jefferson University Philadelphia Fonti: banche dati demografiche e sanitarie della Regione Popolazione osservata: MMG attivi, pazienti in carico allo stesso medico per tutto l anno, non deceduti, dati standardizzati per età e sesso Obiettivo: sollecitare la discussione tra MMG per migliorare la qualità delle cure mantenendo la sostenibilità del sistema
67 Argomenti Utilizzo dei servizi sanitari, Ospedali, PS, specialisti, farmaci Qualità delle cure per Post IMA, scompenso cardiaco, Diabete Appropriatezza della terapia nell anziano Aderenza alla terapia farmacologica per Post IMA, scompenso cardiaco, dislipidemie, diabete
68 INDICATORI DI TRATTAMENTO Prevalenza patologie in base ai consumi farmaceutici
69 UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI ASSISTENZA OSPEDALIERA Tasso di ospedalizzazione std condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale
70 UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI ASSISTENZA FARMACEUTICA CONSUMI FARMACEUTICI PER CATEGORIE SELEZIONATE DI FARMACI (TAB. 6)
71 Visite specialistiche consumo std x 1000 assistiti UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI ASSISTENZA SPECIALISTICA
72 UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI PRONTO SOCCORSO Accessi al PS non seguiti da ricovero
73 % pz trattati propriamente post IMA INDICATORI DI QUALITA
74 INDICATORI DI QUALITA % pz con scompenso trattati propriamente
75 % pz con diabete trattati propriamente INDICATORI DI QUALITA
76 ADERENZA ALLA TERAPIA Aderenza beta bloccanti, % std dei pz nei 4 trimestri post IMA
77 Aderenza statine, % std dei pz nei 4 trimestri post IMA ADERENZA ALLA TERAPIA
78 Aderenza ACE Sartani, % std dei pz nei 4 trimestri post IMA ADERENZA ALLA TERAPIA
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