Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il. residente a prov c.a.p. via n. recapito telefonico cell.

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1 Allegato 1.A DOMANDA DI ACCESSO AGLI INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE CON GRAVE DISABILITA' E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ATTIVATI DAL PIANO DI ZONA DI CORTEOLONA ai sensi della D.G.R. Lombardia n del 12 dicembre 2014 All UFFICIO DI PIANO DISTRETTO SOCIO SANITARIO DI CORTEOLONA Via Garibaldi, CORTEOLONA Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il residente a prov c.a.p. via n. Indennità di Accompagnamento SI NO; Invalidità Stato Civile Titolo di Studio Professione Situazione Pensionistica in qualità di: persona affetta da malattie del motoneurone alle quali sono stati erogati interventi rientranti tra quelli previsti dalla misura B2 ex DGR n. 740/2013 e le cui condizioni non si siano aggravate; persona con progetti in atto di vita indipendente già finanziati con la Misura B2 ex DGR 740/2013, cui dare continuità; persona con grave/gravissima disabilità fisico-motoria, con capacità di autodeterminazione, in età compresa tra i 18 e i 64 anni che intendono avviare percorsi di vita indipendente; anziani, "grandi vecchi" non autosufficienti; altro

2 CHIEDE tra gli interventi che l Ambito territoriale di Corteolona, ai sensi del proprio Regolamento, ha disposto di attuare a favore delle persone con gravi disabilità e anziani non autosufficienti, tra quelli previsti alla Misura B2 di cui alla D.G.R. Lombardia n del 12 dicembre 2014, di accedere a: 1. BUONO SOCIALE MENSILE per prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare e/o prestazioni di assistente personale impiegato con regolare contratto; 2 BUONO SOCIALE PER SOSTENERE PROGETTI DI VITA INDIPENDENTE finalizzato a sostenere progetti di vita indipendente di persone con disabilità fisico-motoria grave e gravissima, con capacità di esprimere la propria volontà, di età compresa tra i 18 e i 64 anni, che intendono realizzare il proprio progetto SENZA il supporto del caregiver familiare, ma con l AUSILIO di un assistente personale, autonomamente scelto con regolare contratto; 3. CONTRIBUTO SOCIALE PER PERIODI DI SOLLIEVO, finalizzati a sostenere la famiglia per ricoveri di sollievo della persona con disabilità grave/non autosufficiente trascorsi presso unità d offerta residenziali sociosanitarie o sociali; 4. VOUCHER SOCIALI, finalizzati all acquisto presso soggetti accreditati con l Ambito di Corteolona degli interventi complementari e/o integrativi al sostegno della domiciliarità (pasti, lavanderia, stireria, trasporto) con acquisto degli interventi presso il seguente soggetto accreditato:. 5. VOUCHER SOCIALI, finalizzati a sostenere la vita di relazione di minori con disabilità attraverso appositi progetti di natura educativa/socializzante che favoriscano il loro benessere psicofisico (es. pet therapy, attività motoria, frequenza a centri estivi, etc.); 6. POTENZIAMENTO DEGLI INTERVENTI TUTELARI DOMICILIARI A PERSONA GIA IN CARICO AL SAD, previa rivalutazione della persona ed indicazioni nel Progetto Individuale degli interventi aggiuntivi con acquisto degli interventi presso il seguente soggetto accreditato:. A TAL FINE DICHIARA di essere a conoscenza che l Ambito di Corteolona ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 445/2000, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l'eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti.

3 CONSAPEVOLE CHE la presente domanda sarà tenuta in sospeso dall Ufficio di Piano sino alla presentazione di tutta la documentazione richiesta in allegato. L intervento, se spettante, sarà riconosciuto a partire dalla data di presentazione della domanda compatibilmente con le risorse ancora disponibili. Indica i dati anagrafici e i recapiti del familiare caregiver di cui ha necessità quotidiana di aiuto e supporto: Cognome e nome nato/a a il residente a prov c.a.p. via n. grado parentela convivente non convivente Indica i dati anagrafici e i recapiti dell assistente personale regolarmente assunta di cui ha necessità quotidiana di aiuto e supporto: Cognome e nome nato/a a il residente a prov c.a.p. via n. solo nel caso venga richiesto un intervento per il quale è prevista la liquidazione direttamente al richiedente/ famiglia indicare le modalità per il versamento del contributo Bonifico sul conto corrente bancario intestato al richiedente: Banca IBAN a mezzo di assegno di bonifico all'indirizzo del/della sig./sig.ra nato/a a il residente a prov via n. delegato/delegata alla riscossione del contributo.

4 Alla domanda debitamente compilata in tutte le sue parti, deve necessariamente essere allegata la seguente documentazione: Copia del documento d identità del richiedente; Attestazione ISEE rilasciata nell anno 2015; Copia del certificato di invalidità del richiedente rilasciato da autorità medica competente; Copia di riconoscimento di indennità di accompagnamento al richiedente (intervento n. 2 e n. 5); Copia di riconoscimento di indennità di frequenza al minore (intervento n. 5); Certificazione medica comprovante la diagnosi della patologia del richiedente; Copia del documento d identità del caregiver (se l intervento prevede il caregiver); Copia del contratto di regolare assunzione dell assistente personale (se l intervento prevede l assistente personale); La domanda pervenuta verrà trasmessa all Assistente Sociale incaricata del caso, che provvederà alla compilazione della scheda TRIAGE. In base alle risultanze della compilazione, potrà essere effettuata: VALUTAZIONE SOCIALE: Viene effettuata dall Assistente Sociale incaricata del caso la quale, attraverso l utilizzo di strumenti validati, rileva il grado di autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) e in quelle strumentali della vita quotidiana (IADL). VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: Viene effettuata con modalità integrata tra ASL e Ambito per assicurare una presa incarico globale della persona con problematiche socio-sanitarie sulla base di appositi protocolli operativi in cui sarà specificato l apporto professionale da parte dell ASL (medico; infermiere professionale) per la componente socio sanitaria che affiancherà quella sociale dei Comuni (Assistente Sociale dell Ambito). L equipe di operatori ASL-Ambito si recherà al domicilio del richiedente per effettuare una Valutazione Multidimensionale finalizzata a definire il livello di gravità della disabilità della persona e, conseguentemente, il percorso assistenziale più appropriato. Il Progetto Individuale di Assistenza (PAI) : nel caso di VALUTAZIONE SOCIALE viene sottoscritto, oltre che da un referente dell Ambito (Assistente Sociale), anche dalla persona/famiglia e trasmesso all ASL di competenza; nel caso di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE viene sottoscritto da un rappresentante dell Ambito, da un rappresentante dell ASL, dalla persona/famiglia e dal responsabile del caso (case manager). La presa in carico da parte dell Ambito avviene sempre sulla base di un Progetto Assistenziale Individualizzato che dovrà contenere quanto previsto all Allegato DGR 2883/ (Firma del richiedente) AVVERTENZE L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000). Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto. Note (1) L Ufficio di Piano potrà procedere alla richiesta di eventuale documentazione integrativa. (2) Allo scopo può bastare una certificazione già a disposizione, quale, ad esempio, il verbale di invalidità civile La firma in calce non deve essere autenticata Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 DATI PERSONALI E SENSIBILI resi nella documentazione per l ottenimento di benefici economici - autorizzazione al trattamento - I dati personali e sensibili raccolti nella documentazione volta a richiedere l accesso agli interventi di cui alla dgr Lombardia n. 2883/2014, tra quelli attuati dall Ambito di Corteolona, vengono trattati unicamente in base a disposizioni di legge e regolamenti comunali vigenti in materia di prestazioni sociali agevolate. Il trattamento dei dati, con particolare riguardo ai dati sensibili, è svolto nel rispetto delle disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 in relazione alle specifiche finalità perseguite nei singoli casi e nel rispetto dei principi di cui all art. 22 del predetto decreto legislativo. Il conferimento dei dati personali e sensibili richiesti nella documentazione volta ad ottenere l intervento richiesto è obbligatorio: il loro mancato conferimento e la mancata autorizzazione al loro trattamento non consentirà di prendere in esame la domanda. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati sensibili resi nella documentazione per l ottenimento dell intervento richiesto siano trattati dall Ufficio di Piano dell Ambito di Corteolona(Ente Gestore Unione di Comuni Lombarda Terre Viscontee Basso Pavese) nel rispetto delle disposizioni e secondo le modalità di legge attualmente vigenti, come previsto dal D.lgs. 196/2003 Luogo e data, FIRMA LEGGIBILE La firma in calce non deve essere autenticata Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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