DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI E DISABILI GRAVI

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1 CAT. VII/12/26 UFFICIO DI PIANO AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 7 Ente Capofila: Comune di Rozzano Al Comune di ROZZANO Servizi Sociali DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI E DISABILI GRAVI RICHIEDENTE (BENEFICIARIO O PARENTE) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) Nato/a Prov.di..il... Residente in (Comune) via...n... Telefono. Codice fiscale.. in nome proprio per conto del beneficiario sotto riportato CHIEDE (barrare la voce che interessa) BENEFICIARIO (compilare solo se si tratta di una persona diversa dal richiedente) Cognome.....Nome... Nato/a..Prov. di..il... Residente in (Comune) via n... Telefono.. Codice fiscale Relazione di parentela con il Richiedente. Di essere inserito nella graduatoria per l assegnazione di buono sociale. 1

2 A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200. n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA che né il beneficiario (ovvero richiedente, se coincidente con beneficiario) né alcuno dei componenti il nucleo familiare del beneficiario (ovvero richiedente, se coincidente con beneficiario) è titolare ovvero possiede almeno uno dei seguenti beni o servizi: AUTOVETTURE A BENZINA O GAS SUPERIORE A 1600 C.C. O DIESEL SUPERIORE A 1999 C.C. CON MENO DI TRE ANNI DALLA PRIMA IMMATRICOLAZIONE; NATANTI O AEROMOBILI REGISTRATI; IMMOBILI (OLTRE LA PRIMA CASA); IMMOBILI NON ESENTI DALL' I.C.I. AI SENSI DELA LEGISLAZIONE VIGENTE; UTENZE ELETTRICHE DOMESTICHE SUPERIORI AI 3KW; che il nucleo familiare di convivenza del beneficiario (ovvero richiedente, se coincidente con beneficiario) è così composto: Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Grado di parentela invalidità che il beneficiario (ovvero richiedente, se coincidente con beneficiario) risulta: TITOLARE INVALIDITA CIVILE CON LA SEGUENTE % PERCETTORE DI INDENNITA DI ACCOMPAGNAMENTO PERCETTORE DI PENSIONE DI REVERSIBILITA RENDITE DI POLIZZA ASSICURATIVA 2

3 GIA BENEFICIARIO DEI SEGUENTI INTERVENTI ECONOMICI E/O DI SOSTEGNO DOMICILIARE: Tipologia servizio Mese/anno Mese anno/richiesta di essere in possesso di certificazione isee valida sino al (relativa al nucleo familare del beneficiario, ovvero richiedente se coincidente con il beneficiarlo) che il familiare/parente del beneficiario, disponibile all assistenza è il/la Sig./Sig.ra: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Indirizzo che l assistente familiare che si prende cura del beneficiario è il/la Sig./Sig.ra: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Indirizzo assunto in data... per Numero di ore settimanali 3

4 IL RICHIEDENTE DICHIARA INOLTRE 1. di autorizzare visite domiciliari di operatori sociali del Comune ai fini della valutazione della domanda e dei controlli sull assistenza prestata; 2. di impegnarsi a comunicare entro 48 ore al Comune di residenza eventuali ricoveri in ospedale o altra struttura residenziale; 3. di comunicare tempestivamente altri eventuali motivi che facciano venir meno la necessità delle prestazioni richieste; 4. di indicare ai fini dell accreditamento dei benefici economici le seguenti coordinate bancarie di conto corrente intestato o co-intestato al beneficiario codice IBAN. Banca / Ufficio Postale Agenzia. Comune 5. di dare il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità specificamente indicate nell'informativa di cui all' art. 13 del d. Lgs n. 196/2003 "codice in materia di protezione dei dati personali"; 6. di essere consapevole della possibilità di esecuzione di controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi della l. 109/98 e 130/00 con invio di documentazione agli uffici della guardia di finanza; 7. di autorizzare preventivamente ad eseguire detti controlli di veridicità; 8. di essere consapevole in caso di dichiarazioni mendaci del decadimento dei benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali previsti dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. del 28 dicembre 2000 n. 445, oltre ad un addebito pari alle integrazioni/agevolazioni economici eventualmente ricevuti con applicazione di interessi legali e risarcimento danni materiali e morali causati all'ente. Allega alla domanda: fotocopia del documento di identità del sottoscrittore fotocopia del verbale di invalidità civile dell ASL territoriale eventuali certificazioni mediche copia contratto di lavoro in atto dell Assistente Familiare Rozzano, li In fede Il richiedente 4

5 RISERVATO ALL UFFICIO Valore Isee Parametro familiare (valore scala equivalente) PUNTEGGIO ASSEGNATO da valutazione dell Assistente Sociale IMPORTO MASSIMO TITOLI SOCIALI BUONI SOCIALI DGR 740/2013 FASCE VALORE ISEE VALORE BUONO SOCIALE FAMIGLIE CON ASSISTENTE FAMILIARE REGOLARE VALORE BUONO SOCIALE FAMIGLIE CON CARE GIVER NON PROFESSIONALE 1 sotto mensili 232,00 mensili 2 da a 16, mensili 185,00 mensili 3 da a mensili 139,00 mensili 4 da a ,00 mensili 116,00 mensili 5 da a oltre Importo del Buono Sociale mensile Il Responsabile dell Istruttoria 5

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